★ 何易章勤（.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州30053；.杭州市中醫(yī)院 杭州30007）

章勤對(duì)體外受精-胚胎移植術(shù)前調(diào)理的思路*

★ 何易1章勤2（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州310053；2.杭州市中醫(yī)院 杭州310007）

中醫(yī)藥在體外受精-胚胎移植中應(yīng)用范圍廣闊，章勤教授在圍IVF-ET術(shù)期調(diào)理方面有其獨(dú)到的見解，取得了較好的療效，現(xiàn)就其在術(shù)前調(diào)理方面的思路作一介紹。

體外受精-胚胎移植；術(shù)前調(diào)理

近年來不孕癥的發(fā)病率日趨增高，自1978年首例試管嬰兒成功以來，體外受精-胚胎移植技術(shù)（In vitro fertilization-Embryo transfer，IVF-ET）為眾多不孕患者提供了治療的新途徑，并成為治療女性不孕癥的重要方法之一。據(jù)報(bào)道，盡管目前IVF-ET中取卵率及胚胎移植率可達(dá)80%～90%，但其臨床妊娠率卻僅徘徊于30%～50%之間。中醫(yī)藥在治療不孕不育方面有著悠久的歷史，近年來結(jié)合現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)，在調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平，提高卵泡質(zhì)量，改善子宮內(nèi)膜容受性及盆腔內(nèi)環(huán)境，提高妊娠率，促進(jìn)胚胎著床，防止卵巢過度刺激綜合征等并發(fā)癥方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

章勤教授是全國第二批名老中醫(yī)何少山主任醫(yī)師的學(xué)術(shù)繼承人、浙江省名中醫(yī)、浙江何氏婦科主要傳承人，從醫(yī)近三十載，對(duì)婦科疑難病證的診治有獨(dú)到見解，療效顯著。章教授認(rèn)為，對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行IVF-ET的患者，在改善子宮內(nèi)膜容受性的同時(shí)，關(guān)注其基礎(chǔ)疾病尤為重要。

1 多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征（PCOS）是以稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群。此類患者多表現(xiàn)為稀發(fā)排卵或長期無排卵，經(jīng)過多種促排卵方案仍未自然受孕或人工受精失敗。PCOS患者IVF-ET治療中卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率較高，其機(jī)制可能與PCOS患者雄激素底物水平升高和芳香酶活力增加，胰島素和胰島素樣生長因子-1增進(jìn)了顆粒細(xì)胞對(duì)rFSH的反應(yīng)，致使雌激素產(chǎn)物增加有關(guān)[1]。而許多文獻(xiàn)表明年輕、體瘦患者更易發(fā)生OHSS。

章教授認(rèn)為，對(duì)于PCOS患者，IVF-ET術(shù)前的體質(zhì)調(diào)理尤為關(guān)鍵，正如《醫(yī)門棒喝》云“治病之要，首當(dāng)察人體質(zhì)之陰陽強(qiáng)弱，而后方能調(diào)之使安”。體型偏瘦患者多屬氣郁質(zhì)或陰虛質(zhì)。氣郁質(zhì)患者常兼見心煩易怒或精神抑郁、經(jīng)前乳脹等癥，治療應(yīng)疏肝解郁，多以開郁種玉湯化裁，常用藥物：當(dāng)歸、炒白芍、香附、炒白術(shù)、丹皮、茯苓、綠梅花、青皮、王不留行子、橘核。陰虛質(zhì)患者常兼見腰酸少寐，口干煩熱舌紅等癥，治療宜滋養(yǎng)肝腎，多以養(yǎng)精種玉湯化裁，常用藥物：熟地、當(dāng)歸、炒白芍、山茱萸、菟絲子、桑寄生、柏子仁、枸杞子。體型偏胖患者多屬痰濕質(zhì)，常兼見喉中有痰、體重倦怠等癥，治療應(yīng)溫腎化痰，多以蒼附導(dǎo)痰丸化裁，常用藥物：蒼術(shù)、香附、紫石英、石菖蒲、制半夏、膽南星、陳皮、焦山楂、虎杖、卷柏。經(jīng)臨床觀察，通過術(shù)前調(diào)理讓PCOS患者明顯減少了OHSS的發(fā)生。

2 子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位。內(nèi)異癥導(dǎo)致不孕的原因主要有：盆腔正常解剖位置的改變和輸卵管功能異常，免疫功能異常和自身免疫反應(yīng)，內(nèi)分泌異常，對(duì)子宮內(nèi)膜及胚胎著床的影響[2]。

章教授認(rèn)為，內(nèi)異癥反復(fù)發(fā)作而需行IVF-ET者，其病機(jī)多為腎虛夾瘀。由于異位內(nèi)膜仍受卵巢激素的影響，可出現(xiàn)周期性變化，故治療宜按照月經(jīng)周期變化溫通消補(bǔ)，使沖任氣血調(diào)暢，改善內(nèi)膜異位病灶周圍的血液循環(huán)，抑制內(nèi)膜異常增生、分泌。平時(shí)以補(bǔ)腎活血，化瘀消癥為主，常用藥物：黃芪、當(dāng)歸、丹參、丹皮、制大黃、菟絲子、仙靈脾、川芎、貓爪草、貓人參、半枝蓮、紅藤、馬齒莧、茯苓、薏米仁;經(jīng)前期以補(bǔ)腎溫通為主，常用藥物：鹿角片、巴戟天、黃芪、三棱、莪術(shù)、葫蘆巴、小茴香;行經(jīng)期以活血化瘀止痛為主，常用藥物：生蒲黃、五靈脂、當(dāng)歸、川芎、白芍、元胡、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、烏藥。

3 盆腔炎

盆腔炎指女性內(nèi)生殖器官及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥。臨床上常見的為急慢性輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎等。由于輸卵管炎、輸卵管積水對(duì)胚胎的毒性作用和對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響，從而降低了IVF-ET的胚胎種植率和臨床妊娠率，并增加早期妊娠丟失率。

由于本病遷延日久，正氣漸衰，邪熱余毒殘留，與沖任之氣血相搏結(jié)，日久難愈，耗傷氣血而致。治宜驅(qū)邪與扶正并用，多以黃芪建中湯合血竭化癥湯化裁，常用藥物：炙黃芪、桂枝、當(dāng)歸、炒白芍、血竭、乳香、沒藥、五靈脂、桃仁、制大黃、皂角刺、路路通、鹿角片。黃芪建中湯溫中補(bǔ)虛，和里緩急，何氏血竭化癥湯活血化瘀，通絡(luò)止痛。對(duì)于即將進(jìn)周患者，則宜加強(qiáng)補(bǔ)腎藥物的運(yùn)用。

此外，在輸卵管炎性不孕癥IVF術(shù)前調(diào)理時(shí)，吾師尚配合中藥保留灌腸中藥保留灌腸采用院內(nèi)制劑婦外Ⅳ號(hào)灌腸劑（由紅藤、敗醬草、蛇舌草、當(dāng)歸、赤芍、乳香、川楝子等組成）。中藥直接用于盆腔，可改善盆腔的血液循環(huán)，減少盆腔炎性積水對(duì)取卵的影響，有效控制輸卵管積水，也有利于提高胚胎移植的存活率，提高臨床療效。

4 卵巢儲(chǔ)備功能下降

卵巢儲(chǔ)備功能下降是指卵巢中的存留卵子量降到閾值或卵子質(zhì)量下降以致影響了生育潛能，導(dǎo)致生育力下降。臨床實(shí)踐中，有些患者雖能獲得較多卵細(xì)胞，但優(yōu)質(zhì)卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎率不高，從而降低了臨床授精率及妊娠率。章教授認(rèn)為本病主要責(zé)之于“天癸早枯”[3]。腎虛精血不足，沖任失養(yǎng)，導(dǎo)致沖任血?？仗?，天癸乏源而致閉經(jīng)、不孕等。

臨床上章教授以養(yǎng)血填精為大法，滋養(yǎng)衰竭的天癸，通過調(diào)整氣血陰陽，逐漸使天癸恢復(fù)，并逐步使卵泡發(fā)育成熟達(dá)到排卵的效果。多以河車大造丸合四物湯化裁，常用藥物：紫河車、當(dāng)歸、熟地各、炒白芍、川芎、仙靈脾、牛膝、天冬、麥冬、龜板、制玉竹、葛根。用血肉有情之品紫河車養(yǎng)血填精，滋養(yǎng)天癸；四物湯補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；龜板、葛根、天冬、制玉竹等滋陰清熱之品滋腎填精，養(yǎng)陰生津。

除此之外，章教授認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能下降還與情志因素有很大關(guān)系。現(xiàn)代女性生活及工作壓力與日俱增，常導(dǎo)致精神緊張及焦慮等，若育齡期即出現(xiàn)閉經(jīng)、潮熱、盜汗、陰道干澀等更年期癥狀，更易導(dǎo)致情志焦慮、抑郁等精神問題，這些情志因素又可干擾“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的功能。因此在臨床診療過程中，十分重視情志的調(diào)節(jié)與心理的疏導(dǎo)，對(duì)患者耐心傾聽，細(xì)心溝通，詳細(xì)解答?；颊咝臍馄胶?，加上藥物作用，有利于改善卵巢功能，提高獲卵率。

5 IVF-ET反復(fù)失敗

臨床上尚有許多體外受精-胚胎移植反復(fù)失敗的患者，IVF受精失敗的常見原因有：卵母細(xì)胞不成熟、精卵結(jié)合障礙、卵子精子發(fā)育不同步等，而移植的成敗與否，則與胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜接受性、移植技術(shù)等有關(guān)[4]。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“女子以肝為先天”；劉河間云“天癸未行之前，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之?！贝祟惢颊卟辉心晗抟话爿^長，承受各方面的心理壓力日久，有些甚至視IVF-ET為唯一可能獲孕的方式，此法失敗后，精神及經(jīng)濟(jì)均不堪重負(fù)，致使情緒低落，郁郁寡歡，肝氣不舒。肝腎同源，肝藏血，腎藏精，IVF-ET術(shù)后腎精更虧，水不涵木，肝失所養(yǎng)，加重肝郁。吾師認(rèn)為，此類患者以肝虛為主，而非肝氣橫逆，故治療以“滋肝、柔肝”為主，而非“疏肝、泄肝”。臨床常用溫養(yǎng)肝腎之藥，酌加輕靈之品以順肝木曲直之性，從而春生陽回，雨露自滋，經(jīng)水漸復(fù)。常用藥物：鹿角霜、石決明、龜板、綠梅花、玫瑰花、炒白芍、王不留行子、棗仁。

6 病案舉隅

張某，女，31歲，未避孕未孕6年于2014年4月16日初診?；颊?008年人流術(shù)后一直未再孕，于2013年行腹腔鏡下盆腔內(nèi)異灶電凝術(shù)、包塊剔除術(shù)及盆腔粘連分解術(shù)，術(shù)后診斷盆腔內(nèi)異Ⅳ期。2014年3月行IVF一次，未受精。擬3月后再行IVF。4月9日B超示左卵巢表面囊性塊1.6cm×1.5cm。訴小腹偶有隱痛，觀其舌黯、苔薄白，脈細(xì)澀。末次月經(jīng)4月5日。西醫(yī)診斷：繼發(fā)不孕（子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后）；中醫(yī)診斷：不孕（氣虛血瘀證）。處方：黃芪15g，當(dāng)歸15g，制大黃9g，丹皮9g，丹參15g，炒白芍15g，紅藤30g，馬齒莧15g，炙甘草5g，忍冬藤15g，蒲公英20g，綠梅花6g，皂角刺15g，路路通10g，青皮5g，薏米仁30g，貓爪草15g，葛根30g。5月5日復(fù)診：末次月經(jīng)5月3日，既往經(jīng)期延長。處方：當(dāng)歸15g、制大黃9g、丹皮9g、丹參15g、炒白芍15g、紅藤30g、馬齒莧15g、炙甘草5g、蒲公英20g、皂角刺15g、薏米仁30g、貓爪草15g、生蒲黃10g、五靈脂6g、川斷10g、杜仲12g。此后隨證加減調(diào)理3月余，7月行IVF取卵10枚，配成8枚，月底鮮胚移植成功。

［1］張寧.中藥干預(yù)在多囊卵巢綜合征患者體外受精-胚胎移植治療中療效評(píng)價(jià)[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13（7）:56-58.

［2］曹云霞，邢瓊.子宮內(nèi)膜異位癥致不孕的原因及處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（9）：652-654.

［3］章勤.卵巢早衰證治體會(huì)[J].浙江中醫(yī)雜志，2007,42（12）：694-695.

［4］金保方，楊曉玉.中醫(yī)治療多次不明原因IVF失敗者致孕及對(duì)妊娠結(jié)局影響的初步分析[A].首屆全國生殖醫(yī)學(xué)論壇暨生殖相關(guān)疾病診療技術(shù)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集，2007.

ZHANG Qin’s Thought of Preoperative Conditioning in Vitro Fertilization Transplantation

HE Yi1,ZHANG Qin2
1.Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,China;
2.Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou 310007,China.

Traditional Chinese Medicine has been widely applied in invitro fertilization transplantation（IVF-ET）.Professor ZHANG Qin has unique understanding of IVF-ET perioperative conditioning and has achieved good curative effect.This paper introduces her ideas in IVF-ET preoperative conditioning.

IVF-ET;Preoperative Conditioning

R271.4

A

2014-08-27）編輯：王河寶