★ 程波敏李增英李金花王媛媛劉德亮肖小惠指導(dǎo)：李惠林（.深圳市中醫(yī)院 廣東 深圳58033；.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 廣州50405）

李惠林從肝脾論治良性甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)

★ 程波敏1*李增英1李金花1王媛媛1劉德亮2肖小惠2指導(dǎo)：李惠林1（1.深圳市中醫(yī)院 廣東 深圳518033；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 廣州510405）

主要從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、五行理論及中醫(yī)肝脾的生理功能與特性出發(fā)，剖析肝、脾與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病關(guān)系，并就驗(yàn)方“加味小柴胡湯”在良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的運(yùn)用，介紹李惠林教授的臨床經(jīng)驗(yàn)。

甲狀腺結(jié)節(jié)；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；李惠林；加味小柴胡湯

李惠林，醫(yī)學(xué)博士、教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)、內(nèi)分泌科學(xué)科帶頭人、博士研究生導(dǎo)師,兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)委員、廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)副主任委員、深圳中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)等職。李教授長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌疾病的臨床與教研，學(xué)驗(yàn)俱豐，見(jiàn)解獨(dú)到，對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)善于從肝脾論治，運(yùn)用驗(yàn)方“加味小柴胡湯”加減治療，療效顯著。

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodule）作為甲狀腺的常見(jiàn)病癥,其性質(zhì)多樣。既可為甲狀腺的增生性、囊性、炎癥性改變，亦可是腺體上皮細(xì)胞的惡性病變。資料顯示：一般人群中觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為4%～5%，經(jīng)高清晰超聲檢查發(fā)現(xiàn)患有此病人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比率高達(dá)20%～70%，其中惡性率占發(fā)病率的5%左右[1]。因此，臨床上對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行有效干預(yù)，仍是廣大醫(yī)務(wù)工作者當(dāng)前所面臨的重要課題。李惠林教授基于對(duì)該病的深刻認(rèn)識(shí)并結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)指出：“甲狀腺結(jié)節(jié)的病因、病機(jī)雖相對(duì)復(fù)雜，但因情志異常導(dǎo)致肝郁脾虛、痰瘀壅結(jié)頸前而發(fā)病者，臨床尤為多見(jiàn)；故從肝脾論治甲狀腺結(jié)節(jié)頗具臨床意義?！?/p>

1 甲狀腺結(jié)節(jié)從肝脾論治的理論依據(jù)

甲狀腺結(jié)節(jié)據(jù)臨床癥候當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。如《三因極一病證方論·癭瘤證治》云：“堅(jiān)硬不可移者，名石癭；皮色不變者，名肉癭；筋脈結(jié)節(jié)者，名筋癭；赤脈交絡(luò)者，名血癭；歲憂愁消者，名氣癭?！?/p>

《讀醫(yī)隨筆》曾言：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病?！奔谞钕俳Y(jié)節(jié)與肝之密切關(guān)系，緣于機(jī)體內(nèi)氣機(jī)升降有序及氣血津液運(yùn)行、輸布正常與否，需受命于肝之疏泄功能。如《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主乎疏泄……肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁則心脈得暢?！敝嗅t(yī)學(xué)“肝主疏泄”是指肝具有調(diào)情志、暢氣機(jī)、助脾運(yùn)等生理效應(yīng)作用。若情志抑郁、暴怒傷肝、肝經(jīng)受邪等均可影響肝之疏泄功能，引起氣滯、痰阻、濕勝、氣虛、血瘀等病理變化而病為“癭病”。誠(chéng)如《外科正宗·癭瘤論》所言：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！倍短绞セ莘健酚涊d：“夫癭之初起，由人憂恚氣逆，蘊(yùn)蓄所成也?！北砻髑橹井惓Ｄ税`病的常見(jiàn)病因?！夺t(yī)宗金鑒》謂足厥陰肝經(jīng)：“上貫膈，布肋，散布于臟腑，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上額與督脈會(huì)于顛也?！眲t闡釋了肝經(jīng)循行所過(guò)之處，恰為“癭病”之病位所在。因此，從肝論治甲狀腺結(jié)節(jié)具有重要的臨床意義。

葉天士曾言：“疾病有見(jiàn)證，有變證，有轉(zhuǎn)證，必灼見(jiàn)其初終傳變，胸有成竹，而后施之以方?！北砻鳌吧瞎ぁ敝尾≈P(guān)鍵，在于防微杜漸，截?cái)嗖?shì)。甲狀腺結(jié)節(jié)雖多責(zé)之于肝，然就疾病傳變規(guī)律而言，亦可累及脾胃演化為肝郁脾虛之證。正如《脅痛篇》所言：“蓋病既久,必及陽(yáng)明胃絡(luò)，漸歸及右，肝胃同病?！眰鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)謂脾為“后天之本”，居中焦，主運(yùn)化、升清與統(tǒng)血。脾和胃同屬于土，主中州而灌溉四傍。蓋脾胃之強(qiáng)健及升降之有序還得依賴于肝之疏泄有度。若情志不舒，肝氣郁結(jié)，肝郁克脾，終必?fù)p及脾胃功能而內(nèi)生痰濕之邪。痰濕留而不化，阻礙氣機(jī)，又可反傷臟腑使其功能紊亂，逐生氣滯、瘀血之弊。痰濁、瘀血、氣滯三者壅結(jié)于頸前即為“癭病”之患。故吳謙便于《醫(yī)宗金鑒》中寫(xiě)到：“脾主肌肉，郁結(jié)傷脾，肌肉淺薄，土氣不行，逆于肉里，致生肉癭?！笨梢?jiàn)，肝脾與機(jī)體病發(fā)癭病的關(guān)系密不可分。

2 驗(yàn)方“加味小柴胡湯”治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用

李惠林教授嘗謂：“甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病關(guān)乎肝、脾、腎三臟，既可一臟受損，也可多臟受殃，但其根源在肝脾，肝郁脾虛，痰瘀壅結(jié)應(yīng)為其病機(jī)的關(guān)鍵所在?！币虼?，臨證調(diào)治癭病便推崇：“以調(diào)理肝脾為先，斡旋氣機(jī)為本，投以‘加味小柴胡湯’達(dá)治病求本之目的?！?/p>

驗(yàn)方“加味小柴胡湯”由柴胡、黃芩、半夏，夏枯草、貓爪草、蜂房、川芎、醋三棱、醋莪術(shù)、黨參、黃芪、白術(shù)、桔梗、炙甘草等藥物組成，是吾師積多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成且行之有效的經(jīng)驗(yàn)良方。是方以《傷寒論》中小柴胡湯為組方班底，其緣由在于：一者，鑒于癭瘤之病灶位于頸部皮里膜外，小柴胡湯可和解表里，直搗病所；再者，取其疏肝解郁，調(diào)和肝脾之功，肝臟疏泄有度，脾胃運(yùn)化有常，固無(wú)氣滯、痰濁、瘀血壅結(jié)之憂?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，小柴胡湯具有調(diào)節(jié)免疫，改善血流變、降脂等作用[2]。加川芎、醋三棱、醋莪術(shù)以助肝理氣活血化瘀?！吨t齋醫(yī)學(xué)講稿》言川芎：“上升巔頂，下行血海，旁達(dá)肌膚。凡風(fēng)郁氣滯而致血痹者，用之最宜。”施今墨于《施今墨對(duì)藥臨床經(jīng)驗(yàn)集》中云：“三棱入肝脾血分，為血中氣藥，長(zhǎng)于破血中之氣，以破血通經(jīng)；莪術(shù)入肝脾氣分，為氣中血藥，善破氣中之血，以破氣消積。二藥配伍，氣血雙施，活血化瘀，行氣止痛，化積消塊力彰。”動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，活血化瘀中藥可改善組織缺血狀況，增加毛細(xì)血管的開(kāi)放數(shù)目，降低毛細(xì)血管通透性，改善微循環(huán)，促進(jìn)組織缺血缺氧造成損害的修復(fù)[3]。黃芩配以夏枯草，既可清肝經(jīng)之郁火，又散頸部之壅結(jié)。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“黃芩善入肝膽清熱……兼能調(diào)氣，無(wú)論何臟腑，其氣郁而作熱者，皆能宣通之。”《景岳全書(shū)》謂夏枯草：“善解肝氣，養(yǎng)肝血，故能散結(jié)開(kāi)郁，大治瘰癘鼠瘺，乳癰癭氣，并治頭瘡目疾。”而半夏配貓爪草、蜂房旨在倍增全方化痰軟堅(jiān)、消癭散結(jié)之功。有研究證實(shí)：半夏具備抗?jié)儭⒖鼓[瘤、降脂、解毒抗炎及糖皮質(zhì)激素樣作用，而蜂房具有抗炎、擴(kuò)血管功效[4]；貓爪草可抑制結(jié)核桿菌生長(zhǎng)，提高機(jī)體免疫力，對(duì)腫瘤壞死因子有誘生作用[5-6]。黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草配伍以益氣健脾化痰，實(shí)“后天之本”并祛痰濕之患?！侗静菡x》云：“黃芪，補(bǔ)益中氣，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不足，脾過(guò)虛弱，清氣下陷者最宜。”《本草發(fā)揮》謂白術(shù)：“脾胃受熱濕，沉困無(wú)力，怠惰嗜臥，并去痰，須用白術(shù)。”慮及“癭瘤”之病位在頸前，故于方中加少量桔梗，達(dá)引藥上行、直搗病所之目的。諸藥搭配有度，切中病機(jī)，共奏“疏肝解郁，化痰逐瘀散結(jié)”之功。

臨床運(yùn)用時(shí)，可根據(jù)患者的病癥特點(diǎn)適當(dāng)予以加減。如情志抑郁，脅肋脹痛者，加郁金、香附、合歡皮、佛手；胃脘痞滿，食少納呆者，加檳榔、炒麥芽、炒谷芽；夜寐不安者，加酸棗仁、柏子仁、夜交藤、煅龍骨、煅牡蠣；腹痛便溏者，加陳皮、防風(fēng)、木香；神疲懶言者，加牛大力、千斤拔；咽如物阻，咯吐不出者，可合半夏厚樸湯。

3 病案舉隅

馬某，女，39歲，2013年9月24日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)頸前無(wú)痛性腫物2年余。曾在外院診斷為“甲狀腺囊腺瘤”，建議行手術(shù)治療?；颊弋?dāng)初拒絕手術(shù)，亦未曾口服藥物治療。近半月來(lái)，患者自覺(jué)頸部腫物較之前略有增大，并時(shí)有心情煩躁，難以入眠等癥狀，遂來(lái)請(qǐng)李教授診治。診見(jiàn)：頸部無(wú)痛性腫物，伴胸悶嘆息，煩躁易怒，難以入眠，夜寐多夢(mèng)，納差，二便尚可，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦。查體：頸前略左微隆起，周邊膚色正常，觸及約鶉蛋大小腫物1枚，質(zhì)軟，表面光滑，邊界尚清，無(wú)明顯壓痛，腫物可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。輔助檢查：甲狀腺功能三項(xiàng)示:未見(jiàn)明顯異常。行頸部彩超檢查示：甲狀腺左側(cè)葉體積稍大，內(nèi)見(jiàn)一囊實(shí)混合性包塊，范圍約26×19×16mm，邊界清；CDFI：雙側(cè)甲狀腺動(dòng)脈血流未見(jiàn)明顯異常；提示：考慮“腺瘤并囊性改變可能”。西醫(yī)診斷：頸部腫物性質(zhì)待查（甲狀腺囊腺瘤？）。中醫(yī)診斷：癭瘤（肝郁脾虛，痰瘀壅結(jié)）。治以疏肝解郁，化痰逐瘀散結(jié)，佐以健脾為法。方用“加味小柴胡湯”加減。處方：柴胡、黃芩、桂枝各10g，法半夏、郁金、醋莪術(shù)、茯苓各15g，夏枯草、貓爪草、煅龍骨、煅牡蠣，黨參各30g，熟大黃、炙甘草各5g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。并囑其注意飲食，調(diào)暢情志。

二診：患者心煩易怒，不易入眠，夜寐多夢(mèng)癥狀稍好轉(zhuǎn)。守上方減熟大黃，加酸棗仁、合歡皮各30g。繼服7劑。

三診：患者心煩易怒，不易入眠，夜寐多夢(mèng)諸癥消失。守上方減茯苓、酸棗仁、合歡皮、郁金、煅龍骨、煅牡蠣，加川芎、桔梗5g，醋三棱、蜂房、白術(shù)各15g，黃芪30g，旨在消散頸前之腫物。14劑，煎服方法同前。

四診：患者無(wú)特殊不適，復(fù)查甲狀腺功能三項(xiàng)示：未見(jiàn)明顯異常。行頸部彩超示：甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)見(jiàn)一囊實(shí)混合性包塊，范圍約18mm×12mm×9mm，邊界清；CDFI：雙側(cè)甲狀腺動(dòng)脈血流未見(jiàn)明顯異常。效不更方，繼服1月，病愈。

4 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)今社會(huì)，隨著生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增加以及各種負(fù)性社會(huì)生活事件的刺激，人類的精神心理壓力在逐漸加大，隨之而來(lái)的是各種精神心理疾病、內(nèi)分泌疾病的增加。從肝脾論治良性甲狀腺結(jié)節(jié),其要旨在于“解肝郁，健脾胃”。惟有肝之疏泄有度，脾之運(yùn)化強(qiáng)健，方無(wú)氣滯、痰濁、瘀血之弊。誠(chéng)如《外科正宗》所言：“似瘰疬、痰注、氣痞、癭瘤之屬，治法不必發(fā)表攻里，只當(dāng)養(yǎng)血?dú)?，調(diào)經(jīng)脈，健脾和中、行痰開(kāi)郁治之，法為最善”?！镀⑽刚摗芬嘣疲骸吧浦嗡辜膊。┰谡{(diào)和脾胃?！笨梢?jiàn)，從肝脾論治良性甲狀腺結(jié)節(jié)，或不失為治本之道。本文介紹導(dǎo)師李惠林教授之經(jīng)驗(yàn)，希翼為同仁臨床論治“癭病”有所借鑒。

［1］Tan GH,Gharib H.Thyroid incidentalomas:management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging [J].Ann Inter Med,1997(126):226-231.

［2］唐小云,鞠寶玲,李霞,等.小柴胡湯對(duì)BALB/c小鼠免疫調(diào)節(jié)作用研究[J].中藥藥理與臨床,2008,24（5）:12-13.

［3］廖福龍,陳可翼.活血化瘀功效的藥理學(xué)詮釋[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,26（10）:869-870.

［4］黃兆勝.中藥學(xué)[M].第一版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

［5］盧水華,顧曉洪.貓抓草膠囊治療難治性肺結(jié)核臨床觀察[J].中國(guó)防癆雜志,1999,21（增刊）:270-271.

［6］張煒,許津,周立.貓爪草有效成分誘生腫瘤壞死因子的作用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),1995,17（6）:456-460.

LIHUI-Lin's Experience of Treating the Thyroid Nodule Based on Liver and Spleen Theory Nodule

CHENG Bo-m in1，LIZeng-ying1，LI Jin-hua1，WANG Yuan-yuan1，LIU De-liang2，XIAO Xiao-hui2，LIHui-lin1

1.Shenzhen Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shenzhen 518033,China；

2.Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 510000,China.

This papermainly analyzes the relationship between liver and spleen and the incidence of thyroid nodule from the traditionalmedicine theory of zang-fu organs and meridians,the five elements theory and the physiological function of liver and spleen of TCM and the characteristic,and introduces Professor LIHui-lin's experience in the the application of“modified Xiaochaihu Prescription”to treat thyroid nodule in traditional Chinesemedicine.

Thyroid Nodule;Clinical Experience;LIHui-lin;Modified Xiaochaihu Dedoction

R851

A

2014-08-07）編輯：王河寶

*第一作者：程波敏（1986-），碩士，住院醫(yī)師。研究方向：內(nèi)分泌。Tel：15814039972，E-mail：chengbom in@126.com。