中醫(yī)各家診治多囊卵巢綜合征的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)

★ 吉楠 指導(dǎo):劉艷巧 （西安交通大學(xué)第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 西安710004）

中醫(yī)各家診治多囊卵巢綜合征的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)

★ 吉楠 指導(dǎo):劉艷巧 （西安交通大學(xué)第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科 西安710004）

囊卵巢綜合征（PCOS）是一種以雄激素過(guò)多和持續(xù)性不排卵、肥胖、胰島素抵抗、卵巢多囊性變?yōu)橹饕R床特征的內(nèi)分泌綜合征。本病屬于中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”、“經(jīng)量過(guò)少”、“癥瘕”、“不孕”等范疇，為臨床疑難病癥，中醫(yī)各家在長(zhǎng)期的臨床診療工作中對(duì)其病因、病機(jī)有著各自獨(dú)到的見(jiàn)解，對(duì)其辯證治療有著各自經(jīng)驗(yàn)、對(duì)本病的預(yù)防也有著不同的認(rèn)識(shí)。對(duì)全國(guó)多位本專業(yè)中醫(yī)醫(yī)家診治PCOS的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行概括綜述，以期為臨床診治PCOS提供有效的思路與方法。

多囊卵巢綜合征；學(xué)術(shù)思想；診療經(jīng)驗(yàn)；文獻(xiàn)綜述

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征，以雄激素過(guò)多和持續(xù)無(wú)排卵（排卵障礙）為臨床主要特征，是導(dǎo)致生育期婦女月經(jīng)紊亂、不孕的最常見(jiàn)原因之一，并常伴有隨年齡增長(zhǎng)而日益明顯的胰島素抵抗或高胰島素血癥和高脂血癥。由于該病病因不明，病理機(jī)制復(fù)雜，治療效果不顯著，日趨成為現(xiàn)代婦科疾病研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。本病屬于中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“經(jīng)量過(guò)少”“癥瘕”“不孕”等范疇，為臨床疑難病癥，全國(guó)多位名老中醫(yī)對(duì)其病因病機(jī)、治療、預(yù)防都有著各自獨(dú)到的見(jiàn)解，本文對(duì)全國(guó)多位名老中醫(yī)診治PCOS的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜述，以期為臨床診治PCOS提供有效的思路與方法。

1 病因病機(jī)

1.1 病因 名老中醫(yī)對(duì)多囊卵巢綜合征病因的認(rèn)識(shí)分為先天稟賦不足或異常，后天失養(yǎng)。吳效科[1]認(rèn)為PCOS發(fā)病由于先天稟賦不足，腎精虧少腎氣不足，而致天癸遲至，卵巢發(fā)育不成熟，稟賦異常分為時(shí)限異常（天癸“早至”或“遲衰”）狀態(tài)異常（天癸過(guò)亢）節(jié)律異常（天癸月節(jié)律延長(zhǎng)或消失）。后天失養(yǎng)包括內(nèi)傷七情，飲食失宜，勞逸失度，劉潤(rùn)俠[2]主張情志不遂是發(fā)病的重要因素，李祥云[3]認(rèn)為飲食失宜是重要病因，部分患者偏食肥甘厚味，飲食不節(jié)易過(guò)飽，日久而聚生痰濕，郁久化熱，而致臟腑功能失常，氣血失和，沖任受損，胞脈不暢，血海蓄溢失常。肖承悰[4]重視勞逸失度，現(xiàn)代人尤其是以腦力勞動(dòng)者多缺乏運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致氣機(jī)不暢影響到血液津液的代謝，熬夜勞神過(guò)度，而致心神失養(yǎng)，脾失健運(yùn)聚生痰濕。房勞過(guò)度，手淫惡習(xí)，婦女早孕多育人流次數(shù)多，而導(dǎo)致腎精腎氣虧虛而致病。

1.2 病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.2.1 腎虛為主兼有其他 PCOS病機(jī)的認(rèn)識(shí)，當(dāng)代醫(yī)家公認(rèn)腎虛是其最基本病機(jī)，腎陽(yáng)虛，命門火衰，沖任失于溫煦，不能攝精成孕；腎陰虛，精血不足，沖任失于滋養(yǎng)，則不能滋養(yǎng)胞胎；腎氣虛，則不能調(diào)節(jié)腎一天癸一沖任一胞宮軸的功能，從而出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、不孕等臨床癥狀。在此基礎(chǔ)上還兼有血瘀、痰濕、痰瘀互結(jié)等，蔡小蓀[5]、衛(wèi)愛(ài)武[6]、俞瑾[7]認(rèn)為腎陰是卵子生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽(yáng)是卵子生成的動(dòng)力，腎精充實(shí)是卵子發(fā)育成熟的前提，腎陰、腎陽(yáng)、腎精虧虛則卵子發(fā)育不佳，血行不暢，熱灼精血而致血滯不行而成瘀，濕熱互結(jié)痰瘀互結(jié)阻滯胞絡(luò)而導(dǎo)致卵子無(wú)法正常排出從成病。病位從腎、脾、肝三臟入手，柴松巖[8]、褚玉霞[9]、何嘉琳[10]認(rèn)為本病以脾腎陽(yáng)虛為本，氣滯濕阻、痰瘀互結(jié)為標(biāo)。陸啟濱[11]、沈紹功[12]、張玉芬[13]提出腎虛肝郁,痰凝血瘀為PCOS的根本病機(jī)。吳克明[14]主張肝血虧損，肝氣郁結(jié)，而至卵泡發(fā)育、排卵障礙，脾失健運(yùn)致痰濕阻滯無(wú)排卵或不能攝精成孕。鐘一棠[15]、談?dòng)耓16]、連方[17]認(rèn)為先天腎虧，命門火衰，肝血虧虛，肝郁氣滯，沖任不能相資，肝郁克脾，脾傷不能通任脈而達(dá)帶脈，任帶失調(diào)，無(wú)法受孕。

1.1.2 心、肺病機(jī) 亦有部分醫(yī)家從心、肺論述PCOS病機(jī)。夏桂成[18]創(chuàng)立了心-腎-子宮軸學(xué)說(shuō)，認(rèn)為腎水之通暢，必賴心氣以降泄，本病病因在于腎陰虛、天癸乏，陰虛損陽(yáng)，陽(yáng)虛則致痰濕壅阻，陰虛又致心肝氣郁，又易化火。肺主宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)水液代謝，肺失宣肅而至水液代謝失常聚而生痰濕。趙蘭青[19]主張PCOS有屬腎虛夾風(fēng)寒濕阻，肺氣失宣，血脈閉阻而至閉經(jīng)。綜上所述，各醫(yī)家雖對(duì)于病機(jī)有各自不同的看法，但總體認(rèn)識(shí)是一致的。認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)證，以腎虛、肝郁、脾虛為本其中腎虛是其最基本的病機(jī)、痰濕、氣滯、瘀血為標(biāo)又以痰瘀互結(jié)最為多見(jiàn)。

2 預(yù)防

PCOS的發(fā)病率逐年增高，且發(fā)病的年齡逐漸趨于年輕化，故及早進(jìn)行預(yù)防顯得為尤重要。湯昆華[20]提出現(xiàn)代女性過(guò)度追求苗條，少食或飲食不均衡而致氣血虧少，肝腎不足沖任失養(yǎng)，或過(guò)食肥甘而痰濁內(nèi)蘊(yùn)，過(guò)多的食品添加劑，激素，影響人體自身內(nèi)分泌環(huán)境，導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生，故應(yīng)當(dāng)注意減少肉類的攝入，豐富飲食種類，平衡營(yíng)養(yǎng)。羅志娟[21]強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)和心理調(diào)節(jié)在本病預(yù)防中的作用，現(xiàn)代人由于工作的需要存在久坐，熬夜，缺乏運(yùn)動(dòng)的問(wèn)題，故當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，合理安排工作休息的時(shí)間，現(xiàn)代社會(huì)壓力大，大部分人長(zhǎng)期處于精神緊張狀態(tài)，負(fù)面的情緒得不到及時(shí)的疏解，長(zhǎng)期累積逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樾睦砑膊?，故保持心情舒暢，及時(shí)疏解不良情緒也是預(yù)防PCOS的重要方面。

3 辨證論治方法及特色

3.1 辯證方法 王綿之[22]主張分辨臟腑，重視足三陰經(jīng)并治，肝、脾、腎三臟同調(diào)。鐘一棠重視虛實(shí)辨證，主辨虛證，認(rèn)為本病以腎虛為根本，腎虛又有腎氣腎陰腎陽(yáng)虧虛的不同。陳瑩[23]主張從整體觀念出發(fā)，辨病辨證結(jié)合論治。李祥云重視辨病與辨體相結(jié)合，PCOS的患者大部分體質(zhì)可分為痰濕壅盛型、肝火旺盛型、脾腎陽(yáng)虛型、氣滯血瘀型，故在臨床辨證時(shí)應(yīng)充分考慮病人本身的體質(zhì)特點(diǎn)來(lái)遣方用藥。

3.2 治療方法 各位醫(yī)家根據(jù)其對(duì)病因病機(jī)的不同見(jiàn)解，故有其相對(duì)應(yīng)獨(dú)到的治療方法，腎虛是公認(rèn)最基本的病機(jī)，故補(bǔ)腎成為眾醫(yī)家治療最主要的思路和方法，蔡小蓀、衛(wèi)愛(ài)武主張一補(bǔ)腎養(yǎng)血助發(fā)育，二化痰通絡(luò)促排卵。章勤[24]主張種子必先調(diào)月經(jīng)，調(diào)暢經(jīng)水，補(bǔ)腎促孕。韓冰主張以奇經(jīng)八脈作為切入點(diǎn)，秉承奇經(jīng)八脈-沖任學(xué)說(shuō)-婦科理論為思路治療，吳效科主張補(bǔ)腎健脾、化痰祛瘀利濕，肖承悰主張以補(bǔ)腎養(yǎng)血、健脾利濕、祛痰軟堅(jiān)。談?dòng)?、褚玉霞?qiáng)調(diào)應(yīng)以補(bǔ)腎健脾治其本，化痰祛瘀利濕治其標(biāo)，劉潤(rùn)俠以溫潤(rùn)補(bǔ)精法，注重“調(diào)肝”及重視調(diào)理脾胃。王希浩[25]、鐘一棠主張肝腎同補(bǔ)，溫涼共用，活血化瘀，補(bǔ)中有行。柴松巖自創(chuàng)“婦科三論”靈活應(yīng)用疏肝藥、益腎藥、活血藥加減論治。

3.2.1 分型論治 各醫(yī)家根據(jù)傳統(tǒng)的中醫(yī)理論，結(jié)合個(gè)人對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)以及臨床經(jīng)驗(yàn)，分型尚不統(tǒng)一。吳效科臨床辯證主要分為脾腎陽(yáng)虛挾痰和肝腎陰虛兼郁兩型為主[26]。徐京曉[27]分為腎虛肝旺、陰虛火旺、肝郁脾虛3型。葉一萍[28]將本病分為肝腎陰虛火型、腎陰虛型、腎虛痰濕型。高雅[29]按中醫(yī)辯證方法分為前痰濕型、腎虛夾瘀型、肝經(jīng)郁熱型。李祥云根據(jù)中醫(yī)理論審證求因，分為腎虛、痰濕阻滯、氣滯血瘀、肝經(jīng)濕熱等證型。楊秉秀[30]根據(jù)臨床實(shí)踐分為腎虛肝郁、脾虛痰濕、氣滯血瘀、肝經(jīng)濕熱等證型。

3.2.2 調(diào)周治療 調(diào)周治療是按照月經(jīng)周期的不同時(shí)間女性身體氣血變化的特點(diǎn)，給予不同的中藥配伍進(jìn)行周期治療。臨床治療上分周期治療各醫(yī)家又各有不同。

呂紹光[31]分兩期治療，從卵泡期至排卵期，養(yǎng)血益氣，理氣治血，方用促卵湯；排卵后直至月經(jīng)期，滋補(bǔ)腎肝，固益沖任，用黃體湯。劉潤(rùn)俠創(chuàng)調(diào)經(jīng)助孕方，自月經(jīng)來(lái)潮第5天起，前10天滋陰養(yǎng)血輔以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)。后10天理氣活血輔以補(bǔ)氣，促進(jìn)排卵及后期月經(jīng)來(lái)潮。

衛(wèi)愛(ài)武分三期，行經(jīng)期重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，治以活血化瘀促進(jìn)經(jīng)血排出。經(jīng)后期陰長(zhǎng)陽(yáng)消，新血漸生，治當(dāng)氣血雙補(bǔ)、滋陰養(yǎng)血，經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，卵子排出，故當(dāng)加入助陽(yáng)之品鼓舞卵泡的發(fā)育，理氣活血以利于卵子的排出。

褚玉霞分四周期，行經(jīng)期理氣調(diào)經(jīng)，經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血加補(bǔ)腎陽(yáng)藥以陰中求陽(yáng)，排卵期重補(bǔ)陰同時(shí)活血祛瘀，經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)陰消組方陰陽(yáng)并補(bǔ)、水火并調(diào)。章勤主張經(jīng)后期補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫補(bǔ)填精；經(jīng)間期注重疏肝理氣活血，佐以調(diào)心；經(jīng)前期宜溫陽(yáng)攝精，章勤、談?dòng)?、連方、陸啟濱治療PCOS不孕癥亦多采用四期補(bǔ)腎調(diào)周法。

夏桂成分別從四期、五期、七期的角度來(lái)論述月經(jīng)周期節(jié)律的調(diào)節(jié)方法，其中，四期理論主張行經(jīng)期理氣活血調(diào)經(jīng)，經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血培精，經(jīng)間期益腎活血促排，經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽(yáng)理氣。五期論治是將經(jīng)前期分為經(jīng)前前半期和經(jīng)前后半期兩起，經(jīng)前前半期以助陽(yáng)為主，經(jīng)前后半期助陽(yáng)與理氣并重。七期論治注重經(jīng)后期延長(zhǎng)，將經(jīng)后期分為三個(gè)時(shí)期，經(jīng)后初期以滋養(yǎng)陰血為主，經(jīng)后中期以滋陰養(yǎng)血，佐以助陽(yáng)。經(jīng)后中末期以滋陰助陽(yáng)，陰陽(yáng)平調(diào)為主。

3.3 單方驗(yàn)方常用藥 劉潤(rùn)俠創(chuàng)立了治療PCOS的調(diào)經(jīng)助孕方，以紫河車、鹿角膠、女貞子、旱蓮草、半夏、膽南星、香附等。用藥上，大劑量石斛以滋腎陰、黃芪補(bǔ)氣生血、補(bǔ)氣行血。吳效科化痰與補(bǔ)腎并用，常用藥有蒼術(shù)、白芥子、竹茹。褚玉霞以紫河車、紫石英、為君藥配合淫羊藿、熟地、菟絲子、白術(shù)、茯苓、牛膝組成基本方。王希浩以大蒼附導(dǎo)痰方為主。章勤將補(bǔ)腎壯陽(yáng)藥與滋腎育陰藥同用，吳克明使用加減蓯蓉菟絲子丸（《卓雨農(nóng)中醫(yī)婦科治療秘訣》）化裁治療，重用山藥與香附。蔡小蓀[32]自擬補(bǔ)腎養(yǎng)血、化痰通絡(luò)之多囊方。

3.4 針灸療法 臨床上一些醫(yī)家有選用針灸、埋線等中醫(yī)方法作為本病的輔助治療，也收到良好效果。吳效科采用腹六針（關(guān)元、中極、子宮、大赫）、三陰交為主，脾氣虛者配脾俞用補(bǔ)法加灸加電針，肝郁氣滯用肝俞、用平補(bǔ)平瀉法加電針、每日一次。張麗梅采取在排卵期黃體期輔以電針治療（選用疏波、中等強(qiáng)度、針刺雙側(cè)子宮穴、中極穴）。

3.5 情志調(diào)養(yǎng)及生活方式改變 PCOS的患者多因生育問(wèn)題，對(duì)自己的病情過(guò)分擔(dān)憂，對(duì)醫(yī)護(hù)人員缺乏信任，故心理治療亦非常重要?；颊卟糠执嬖诜逝帧⑹?，故飲食與生活方式的調(diào)節(jié)也十分必要。沈紹功主張疏導(dǎo)與宣教治療，飲食上忌過(guò)食甜食，防止甘味入脾，忌食冷飲加重痰瘀互結(jié)。梁學(xué)林[33]強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)合理飲食和運(yùn)動(dòng)，起居規(guī)律，控制體重，許麗綿[34]認(rèn)為心理、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等療法綜合調(diào)動(dòng)人體的自然防御能力。

4 討論及展望

綜上所述，名老中醫(yī)對(duì)PCOS病因病機(jī)、辯證治療進(jìn)行了深入的研究,提出了自己獨(dú)到的見(jiàn)解，運(yùn)用了特色的診療方法，經(jīng)驗(yàn)方、中藥人工周期，治療取得了很好的臨床效果。對(duì)PCOS不孕癥的治療，中醫(yī)藥治療尤彰顯出優(yōu)勢(shì)。但仍存在不少問(wèn)題:其一，名老中醫(yī)對(duì)PCOS學(xué)術(shù)思想各執(zhí)己見(jiàn)，缺乏共識(shí)。其二，治療方法多樣，有藥物內(nèi)服、外用，針灸等；藥物種類繁多，缺乏規(guī)范化治療。這些問(wèn)題的存在，大大限制了中醫(yī)藥在PCOS的研究進(jìn)展,因此，進(jìn)一步繼承和發(fā)揚(yáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，取百家之長(zhǎng)來(lái)研究多囊卵巢綜合征病因病機(jī)，探索周期更短、更安全、更有效的規(guī)范化治療方法，是我們需要努力的方向。

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Reviews of TCM Doctor's Academ ic Thought and Clinical Experience in PCOS

JINan M entor:LIU Yan-qiao
The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004,China.

PCOS is a kind of endocrine syndrome which characterizes androgen excess，chronic anovulatory,obesity，insulin resistance and polycystic ovary.In tranditional chinese medicine PCOS belongs to Amenorrhoea，Delayed menstrual cycle,Hypomenorrhea,Abdominalmass,Inferility and other disease category.Through long-term clinical diagnosis and treatment work，TCM doctors have obtained rich clinical experience of PCOS.They have original view of the etiology and pathogenesis.Their dialectical treamentmethods have its ownmerits.This article summarized the academic thoughts and clinical experience ofmany TCM doctors in PCOS therapeutic area and looked forward to provide ideas and methods in the future of theray.

PCOS；Academic thoughts；Clinical experience；Reviews

R271.1

A

2014-06-29）編輯：薛鐵瑛