張青松　霍彥平　李茹捧

摘要 目的：探討新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)治療老年局部晚期乳腺癌的臨床價(jià)值。方法：82例老年局部晚期乳腺癌患者給予TC化療方案2～4周期，符合保乳條件的進(jìn)行保乳手術(shù)。評(píng)價(jià)保乳手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率以及術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率等。結(jié)果：新輔助化療的有效率81%，進(jìn)行保乳手術(shù)的比例85.4%（70/82），總并發(fā)癥的發(fā)生率20%，局部復(fù)發(fā)率5.7%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率8.6%。結(jié)論：采用新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)治療老年局部晚期乳腺癌患者，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣。

關(guān)鍵詞 乳腺癌；老年人；保乳手術(shù)；新輔助化療

乳腺癌是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率隨年齡的增加不斷升高。全球約1/3的乳腺癌患者>65歲，發(fā)達(dá)國(guó)家則占50%左右。如何提高老年局部晚期乳腺癌患者的長(zhǎng)期生存率并盡可能的兼顧生活質(zhì)量就成為我們的關(guān)注重點(diǎn)。通過(guò)對(duì)我院近年來(lái)收治的82例老年局部晚期乳腺癌患者進(jìn)行新輔助化療，對(duì)其中符合條件的70例進(jìn)行保乳手術(shù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2009年1月-2011年12月收治老年女性期乳腺癌患者82例，年齡65～75歲，中位年齡68歲。所有患者經(jīng)麥默通空心針穿刺活檢確診為乳腺癌，并進(jìn)行IHC及FISH檢測(cè)，取得雌孕激素受體情況及Her-2基因表達(dá)情況；化療前臨床分期為Ⅱb期（T3N0）42例，Ⅲa期29例，Ⅲb期11例；確定無(wú)放化療和手術(shù)禁忌證，Karnofsky評(píng)分≥70分；化療前經(jīng)高分辨率彩超及乳腺鉬靶片證實(shí)為單發(fā)病灶，瘤體大小5～7cm，平均5.7cm；排除炎性乳癌患者。

治療方法：①新輔助化療：考慮到表柔比星的心臟毒性以及老年患者多合并高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病的情況，選擇TC方案：多西他賽75mg/m²，環(huán)磷酰胺500mg/m²，21天1個(gè)周期，進(jìn)行2～4周期。每2周期評(píng)價(jià)瘤體大小變化。②保乳手術(shù)：對(duì)于經(jīng)過(guò)新輔助化療后，符合保乳條件的患者，征得患者知情同意后進(jìn)行保乳手術(shù)，即實(shí)施患側(cè)乳房廣泛切除術(shù)或象限切除術(shù)，范圍包括距瘤體至少1cm的正常乳腺組織，經(jīng)快速冰凍病理證實(shí)切緣陰性者保乳手術(shù)成功，而切緣陽(yáng)性者可繼續(xù)擴(kuò)大切除再次送檢，兩次病理證實(shí)切緣陽(yáng)性者改行改良根治術(shù)。腋窩另取口行淋巴結(jié)清掃術(shù)。③術(shù)后綜合治療：術(shù)前未滿足4周期化療的術(shù)后繼續(xù)完成4周期化療，而后序貫放療，雌激素受體陽(yáng)性者給予芳香化酶抑制劑內(nèi)分泌治療。

觀察指標(biāo)：所有患者定期隨訪，記錄保乳手術(shù)后皮瓣壞死率、皮下積液及患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率；記錄患者的局部復(fù)發(fā)情況和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，之后每6個(gè)月1次。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：按照UICC實(shí)體瘤客觀評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①完全緩解（CR）：可測(cè)病灶完全消失；②部分緩解（PR）：各病灶最大兩垂直徑乘積總和減少>50%；③穩(wěn)定（SD）：乘積總和增大<25%，或減少<50%；④進(jìn)展（PD）：乘積總和增大>25%或出現(xiàn)新的病灶。

結(jié)果

所有患者均順利完成至少2個(gè)周期TC方案化療，未出現(xiàn)因重度化療不良反應(yīng)終止化療的情況。其中2周期化療后出現(xiàn)PD2例，改行改良根治術(shù)。經(jīng)過(guò)2～4周期新輔助化療后，CR18%（15/82），PR63%（52/82），SD16%（13/82），新輔助化療有效率81%。經(jīng)影像學(xué)評(píng)估72例患者具備保乳條件，成功實(shí)施保乳手術(shù)70例，2例患者因2次切緣陽(yáng)性放棄保乳。

保乳手術(shù)后皮瓣壞死率1.4%（1/70）、皮下積液率4.3%（3/70）、患側(cè)上肢水腫率11.4%（10/70），總并發(fā)癥發(fā)生率20%。

所有患者隨訪26～42個(gè)月，中位隨訪32.2個(gè)月，無(wú)失訪情況。保乳患者同側(cè)乳房復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率5.7%（4/70）；同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例（2.9%）；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率8.6%（6/70），其中肝轉(zhuǎn)移2例，肺轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移3例。

討論

許多研究顯示，老年乳腺癌患者腫瘤分化好，病理類型主要為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（74.3%），ER、PR陽(yáng)性率高，Her-2表達(dá)率低，Ki-67比例低，細(xì)胞增值率低。但是老年患者死亡率仍然比較高，可能與就診晚和診斷后治療不足有關(guān)。所以一方面需要大力普及乳腺癌知識(shí)，另一方面要努力提高因就診晚導(dǎo)致的局部晚期患者的治療效果。

老年乳腺癌患者生物學(xué)特點(diǎn)和預(yù)后較好，但常合并多種慢性疾病，因此保乳手術(shù)是一項(xiàng)合適的選擇。歐洲癌癥治療與研究組織（EORTC）10850試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)改良根治和腫瘤區(qū)段切除聯(lián)合內(nèi)分泌治療在無(wú)進(jìn)展生存和總生存上無(wú)明顯差異。這項(xiàng)研究支持對(duì)老年婦女惡性腫瘤局部廣泛切除術(shù)聯(lián)合他莫昔芬的治療方案。但在老年局部晚期乳腺癌患者的治療上尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前也無(wú)公認(rèn)的臨床診治規(guī)范。而我們對(duì)于老年局部晚期乳腺癌患者通過(guò)TC方案新輔助化療，擇期后再行保乳手術(shù)等綜合治療，患者耐受好，局部復(fù)發(fā)率5.7%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率8.6%，相仿于國(guó)內(nèi)類似研究中行改良根治術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)，但并發(fā)癥發(fā)生率低于改良根治術(shù)。因此新輔助化療聯(lián)合保乳手術(shù)在此類患者的臨床應(yīng)用價(jià)值在一定程度上是值得肯定和推廣的。

在今后的研究中仍有兩方面的問(wèn)題亟待解決，一是老年患者多合并多種慢性病，一般情況較差，如何選擇有效且不良反應(yīng)較輕的化療方案或者新輔助內(nèi)分泌治療需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持；另一個(gè)是繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，在無(wú)進(jìn)展生存和總生存率上進(jìn)一步肯定本研究中兼顧療效和生活質(zhì)量的治療方式，希望我國(guó)老年乳腺癌患者的治療水平得到更大的提高。