池征林浩東 侯春林 宋達(dá)疆

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以橈側(cè)副動(dòng)脈后支為蒂的嵌合骨皮瓣游離移植修復(fù)手指復(fù)雜缺損

【摘要】目的 介紹以橈側(cè)副動(dòng)脈后支為蒂的嵌合骨皮瓣游離移植修復(fù)手指復(fù)雜缺損的臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)方法。方法 采用以橈側(cè)副動(dòng)脈后支為蒂的游離嵌合骨皮瓣修復(fù) 8 例合并指骨缺損的手指復(fù)雜缺損；手術(shù)中以相對(duì)獨(dú)立的穿支為蒂切取皮瓣和骨瓣；皮瓣面積 5.0 cm×2.0 cm～7.5 cm×4.0 cm，骨瓣大小 1.5 cm× 0.5 cm～2.5 cm×1.0 cm。結(jié)果 8 例嵌合骨皮瓣均成活良好；骨瓣平均愈合時(shí)間 5.4(3～6)個(gè)月；供區(qū)直接閉合，僅遺留線性瘢痕；隨訪 12～18 個(gè)月，患者滿意度高。結(jié)論 以橈側(cè)副動(dòng)脈后支為蒂的嵌合骨皮瓣游離移植是修復(fù)復(fù)雜手部缺損的較好方法。

【關(guān)鍵詞】指損傷；外科皮瓣；顯微外科手術(shù)；軟組織損傷；創(chuàng)傷和損傷；手

手指嚴(yán)重的損傷常常導(dǎo)致皮膚軟組織與指骨復(fù)合缺損，應(yīng)用傳統(tǒng)方法常需要經(jīng)過多次手術(shù)才能達(dá)到立體修復(fù)，病程延長(zhǎng)，患者痛苦大，手功能恢復(fù)還不盡人意[1]。足趾游離移植雖然可以一期修復(fù)手指復(fù)雜缺損并獲得最佳效果，但很多患者拒絕犧牲足趾[2-3]。2012 年 1 月至 2013 年 6 月，筆者采用以橈側(cè)副動(dòng)脈后支為蒂的嵌合骨皮瓣游離移植的方法一期修復(fù)手部軟組織合并指骨缺損，獲得比較滿意的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

本組 8 例，其中女 2 例，男 6 例；年齡 16～54 歲，平均 24.5 歲；右手 6 例，左手 2 例。致傷原因：沖壓傷 4 例，絞壓傷 4 例。損傷情況：手指背側(cè)、掌側(cè)軟組織缺損合并指骨缺損。移植皮瓣的面積 5.0 cm×2.0 cm～7.5 cm×4.0 cm，骨瓣大小1.5cm×0.5 cm～2.5 cm×1.0 cm。

二、手術(shù)方法

嵌合瓣的切?。哼x用同側(cè)的上臂為供區(qū)。以三角肌止點(diǎn)及肱骨外上髁連線為軸心線，在上臂下段設(shè)計(jì)面積較手部創(chuàng)面長(zhǎng)寬各放大約 0.5 cm 的皮瓣。先作皮瓣背側(cè)外緣切口，切開深筋膜，從外至內(nèi)掀起皮膚顯露進(jìn)入皮瓣的穿支，向近端延長(zhǎng)蒂部切口，逆行分離穿支至其發(fā)出平面，顯露橈側(cè)副動(dòng)脈后支，保護(hù)其向肱骨遠(yuǎn)段外側(cè)發(fā)出的骨膜支。轉(zhuǎn)而切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，將肱橈肌向前牽開，將肱三頭肌向后牽開，進(jìn)一步全段顯露橈側(cè)副動(dòng)脈后支及骨膜支。在肱骨遠(yuǎn)段外側(cè)根據(jù)指骨缺損用微型擺鋸切取骨瓣，轉(zhuǎn)而向近端逆行游離橈側(cè)副動(dòng)脈后支至足夠長(zhǎng)度(圖1a)。如受區(qū)血管為橈動(dòng)脈淺支及頭靜脈屬支，則需要進(jìn)一步分離血管蒂至橈側(cè)副動(dòng)脈前支以近平面(圖1b)。沿途小心分離并牽開保護(hù)前臂后側(cè)皮神經(jīng)和臂后側(cè)皮神經(jīng)，視受區(qū)修復(fù)需要切取臂后側(cè)皮神經(jīng)攜帶于皮瓣內(nèi)。

受區(qū)處理：常規(guī)手部徹底清創(chuàng)，修整骨缺損斷端，顯露指固有動(dòng)脈及指背靜脈備用。將嵌合骨皮瓣轉(zhuǎn)移至手指，先用克氏針將骨瓣固定重建指骨的連續(xù)性，再將皮瓣與創(chuàng)面縫合，將指固有動(dòng)脈與橈側(cè)副動(dòng)脈后支吻合，指背靜脈與橈側(cè)副動(dòng)脈后支伴行靜脈吻合，指固有神經(jīng)與上臂后側(cè)皮神經(jīng)縫合(圖1c)。供區(qū)創(chuàng)面直接閉合。

結(jié) 果

本組 8 例游離移植嵌合骨皮瓣術(shù)后血運(yùn)良好，全部存活，供區(qū)創(chuàng)面均一期愈合。術(shù)后 4 周去除內(nèi)固定，隨訪 12～18 個(gè)月，皮瓣外形良好；X 線片顯示移植骨瓣與宿主指骨之間的骨折線模糊或消失，愈合良好；手指感覺恢復(fù)至 S2～S3；供區(qū)感覺功能無(wú)明顯影響。

典型病例：患者，男，26 歲，左手壓砸傷致示指中節(jié)開放性骨折，急診行清創(chuàng)縫合、指骨骨折內(nèi)固定術(shù)；術(shù)后示指背皮膚軟組織壞死，清創(chuàng)后在手指背側(cè)遺留皮膚缺損(圖2a)合并中節(jié)指骨缺損(圖2b)。于同側(cè)上臂設(shè)計(jì)以橈側(cè)副動(dòng)脈后支為蒂的嵌合骨皮瓣(圖2c)，完全游離后移至示指受區(qū)(圖2d)，用皮瓣修復(fù)示指指背創(chuàng)面(圖2e)，用嵌合骨皮瓣中的肱骨瓣修復(fù)示指中節(jié)指骨缺損，以克氏針固定(圖2f)。血運(yùn)重建方式為：橈側(cè)副動(dòng)脈后支與示指橈側(cè)指固有動(dòng)脈端端吻合，橈側(cè)副動(dòng)脈后支伴行靜脈與示指指背皮下靜脈端端吻合。同時(shí)重建傷指的感覺功能：將左示指橈側(cè)指固有神經(jīng)與皮瓣內(nèi)的上臂后側(cè)皮神經(jīng)縫合。上臂供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，創(chuàng)面愈合順利(圖2g)。術(shù)后4 個(gè)月復(fù)查，皮瓣外形滿意，示指中節(jié)指骨與骨瓣骨性愈合，供區(qū)僅遺留線性瘢痕(圖2h)。

討 論

一、上臂外側(cè)骨皮瓣的適應(yīng)證

嚴(yán)重的手部皮膚軟組織缺損往往合并肌腱、骨骼、關(guān)節(jié)或血管神經(jīng)的缺損，修復(fù)困難。傳統(tǒng)方法通常先作皮瓣覆蓋創(chuàng)面，待皮瓣愈合穩(wěn)定后再行髂骨塊移植，由于髂骨塊無(wú)血供，骨端愈合能力不佳，骨不連、骨吸收時(shí)有發(fā)生[1]。足趾游離移植可以一期立體修復(fù)手指復(fù)雜缺損并獲得最佳效果，但以犧牲足趾為代價(jià)，隨著生活水平的提高和審美觀念的改變，越來越難以為患者所接受[2-3]。

嵌合皮瓣這一概念是由 Hallock 最先提出的[4]，是指在同一個(gè)血管體區(qū)(供區(qū))內(nèi)切取的包含有兩個(gè)或兩個(gè)以上不同種類的獨(dú)立組織瓣(如肌肉、皮膚、骨骼等)，這些獨(dú)立組織瓣中至少含有一個(gè)穿支皮瓣，且供血?jiǎng)用}起源于同一級(jí)源動(dòng)脈，吻合一組血管蒂(即母體血管)即可同時(shí)重建多個(gè)獨(dú)立組織瓣的血液循環(huán)。適用于修復(fù)合并骨骼或肌肉等深部組織缺損(深部死腔)的創(chuàng)面，骨瓣或肌瓣填塞深部死腔，穿支皮瓣覆蓋表淺創(chuàng)面[5-8]。

圖1　以橈側(cè)副動(dòng)脈后支為蒂的游離嵌合骨皮瓣切取移植示意圖 a：術(shù)中照片顯示嵌合骨皮瓣完成游離；b：必要時(shí)延長(zhǎng)血管蒂至橈側(cè)副動(dòng)脈前支以近平面；c：血管神經(jīng)縫合模式圖Fig.1 Schematic drawing of harvesting the chimeric radial collateralartery perforator flap a: Intra-operative picture showed the flap was completely elevated; b: When necessary the vascular pedicle can be dissected proximally to the origin of the anterior branch to gain additional pedicle length; c: Schematic of vascular anastomoses and nerve repair

以橈側(cè)副動(dòng)脈的解剖為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)以橈側(cè)副動(dòng)脈后支為蒂的嵌合骨皮瓣，用于游離移植，一期修復(fù)手部軟組織及指骨缺損[9]。筆者認(rèn)為，對(duì)于手部軟組織缺損合并有指骨缺損的患者，如果不愿意犧牲足趾，可首選此方法進(jìn)行一期修復(fù)。

二、本皮瓣優(yōu)點(diǎn)

1.橈側(cè)副動(dòng)脈后支及其伴行靜脈管徑與手指血管較匹配，血管解剖位置恒定，位置較表淺，解剖游離方便，血管蒂可切取長(zhǎng)度比較長(zhǎng)。

2.該皮瓣與手背皮膚相近，且可攜帶神經(jīng)以恢復(fù)感覺，修復(fù)后外形與功能均較滿意。

3.肱骨瓣血運(yùn)豐富，愈合快，術(shù)后可早期功能鍛煉，有利于手功能的恢復(fù)。

4.橈側(cè)副動(dòng)脈為上肢非主干血管，切取后對(duì)上肢無(wú)明顯影響。由于該血管的皮支較多，可同時(shí)設(shè)計(jì)一蒂供應(yīng)相對(duì)獨(dú)立的皮瓣及骨瓣的嵌合組織瓣，用于修復(fù)合并骨缺損的手部皮膚缺損。本組病例效果滿意皆源于此。

5.為最大限度減小受區(qū)損傷，可以在分離血管蒂時(shí)一并切取橈側(cè)副動(dòng)脈前支，用于制備“flowthrough”嵌合瓣，重建受區(qū)血管的連續(xù)性。

6.供區(qū)可以選擇同側(cè)肢體，也可以選擇對(duì)側(cè)肢體，體位方便，可以采用臂叢麻醉完成手術(shù)。

三、注意事項(xiàng)

推薦術(shù)前常規(guī)行多普勒超聲血流儀檢查，明確橈側(cè)副動(dòng)脈走行及其穿支位置，以 1～2 支穿支為中心預(yù)設(shè)計(jì)皮瓣，切開皮瓣一側(cè)明確穿支具體位置和粗細(xì)后選取其中 1～2 支較粗的穿支為中心調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)的。橈側(cè)副動(dòng)脈及其背側(cè)支沿途有不少分支進(jìn)入肱三頭肌(腱)、肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌和肱骨外髁骨膜，根據(jù)創(chuàng)面組織缺損情況可以同時(shí)設(shè)計(jì)切取嵌合帶血運(yùn)的肱骨骨(膜)瓣和肌(腱)瓣以修復(fù)復(fù)雜組織缺損。橈神經(jīng)及其深、淺支與血管蒂伴行關(guān)系密切，切取皮瓣、骨(膜)瓣時(shí)均應(yīng)悉心保護(hù)，防止橈神經(jīng)損傷。

供區(qū)切取時(shí)應(yīng)保護(hù)好骨膜支，橈側(cè)副動(dòng)脈背側(cè)支向前、后分布的骨膜支有的先穿行于肌肉達(dá)骨膜，有部分骨膜支穿越骨膜表層肌肉，鑿取骨膜時(shí)應(yīng)保留其表面一層薄肌袖，有利于保護(hù)骨膜支血管。切取骨瓣大小一般不超過 6 cm×1 cm，因?yàn)闃飩?cè)副動(dòng)脈后支在肱骨上骨膜主要集中于肱骨下段 6 cm 范圍內(nèi)。若切取過多會(huì)造成肱骨生物力學(xué)的變化[10]。

本組 8 例均采用徹底清創(chuàng)后一期行以橈側(cè)副動(dòng)脈后支為蒂的嵌合骨皮瓣游離移植修復(fù)手指缺損，縮短了治療時(shí)間，有利于手功能恢復(fù)。在提高嵌合骨皮瓣移植成功率的同時(shí)，術(shù)后須及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，以最大程度恢復(fù)手部功能。

圖2　以橈側(cè)副動(dòng)脈后支為蒂的嵌合骨皮瓣游離移植修復(fù)手指中節(jié)皮膚與指骨復(fù)合缺損 a：術(shù)中照片顯示示指背側(cè)皮膚缺損；b：術(shù)中透視顯示中節(jié)指骨缺損；c：皮瓣設(shè)計(jì)的標(biāo)線；d：嵌合骨皮瓣移至受區(qū)；e：術(shù)后照片顯示移植的嵌合瓣血運(yùn)良好；f：術(shù)后 X 線片顯示骨瓣固定情況；g：術(shù)后 2 周移植的嵌合瓣愈合良好；h：術(shù)后 2 周供區(qū)直接縫合后愈合Fig.2 Repair of the composite skin and phalanx defects of the index finger by transplantation of the chimeric radial collateral artery perforator flap a: Intra-operative photo showing dosal skin defect of the left index finger; b: Intra-operative fluoroscopy showing bone defect of the middle phalax of the index finger; c: A chimeric flap was designed on the lateral side of the left arm; d: The flap was transferred to the recipient index finger after harvested; e: Immediate postoperative view of the finger showing good perfusion of the transplant; f: The postoperative radiograph of the index finger demonstrating the fixation of the bony frame; g: The configuration of the index 2 weeks after the reconstruction; h: Linea scar on the donor site 2 weeks postoperatively

參考文獻(xiàn)

[1]Taylor GI.The current status of free vascularized bone grafts.Clin Plast Surg, 1983, 10(1):185-209.

[2]Buncke HJ, Buncke CM, Schulz WP, et al.Immediate nicoladoni procedure in the rhesus monkey, or hallux-to-hand transplantation, utilising microminiature vascular anastomoses.Br J Plast Surg, 1966, 19(4):332-337.

[3]Cobbett JR.Free digital transfer.Report of a case of transfer of a great toe to replace an amputated thumb.J Bone Joint Surg(Br), 1969, 51(4):677-679.

[4]Hallock GG.Simultaneous transposition of anterior thigh muscle and fascia flaps: an introduction to the chimera flap principle.Ann Plast Surg, 1991, 27(2):126-131.

[5]Hallock GG.Chimeric gastrocnemius muscle and sural artery perforator local flap.Ann Plast Surg, 2008, 61(3):306-309.

[6]Huang WC, Chen HC, Jain V, et al.Reconstruction of throughand-through cheek defects involving the oral commissure, using chimeric flaps from the thigh lateral femoral circumflex system.Plast Reconstr Surg, 2002, 109(2):433-441.

[7]Sano K, Hallock GG, Hamazaki M, et al.The perforator-based conjoint(chimeric)medial sural medial gastrocnemius free flap.Ann Plast Surg, 2004, 53(6):588-592.

[8]Lee HB, Tark KC, Kang SY, et al.Reconstruction of composite metacarpal defects using a fibula Free flap.Plast Reconstr Surg, 2000, 105(4):1448-1454.

[9]Yousif NJ, John N, Warren R, et al.The lateral arm fascial free flap: Its anatomy and use in reconstruction.Plast Reconstr Surg, 1990, 86(6):1138-1145.

[10]Hennerbichler A, Etzer C, Gruber S, et al.Lateral arm flap: analysis of its anatomy and modification using a vascularized fragment of the distal humerus.Clin Anat, 2003, 16(3): 204-214.

(本文編輯：王永剛)

Repair of composite digital defects by free chimeric radial collateral artery perforator flaps

CHI Zheng-lin, LIN Hao-dong, HOU Chun-lin, SONG Da-jiang.
Division of Plastic and Hand Surgery, the second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou, Zhejiang, 325027, PRC Corresponding author: SONG Da-jiang, Email: sdj41@163.com

【Abstract】Objective To introduce the clinical experience and surgical methods of transplanting free chimeric radial collateral artery perforator flaps to repair complex bone and soft-tissue defects in the hands.Methods Eight cases of digital skin defects complicated with phalanx defects were repaired by free chimeric radial collateral artery perforator flaps.Flaps 5.0 cm×2.0 cm to 7.5 cm×4.0 cm in area and humeral bone segments 1.5 cm×0.5 cm to 2.5 cm×1.0 cm in size were pedicled on independent perforators.Results All the 8 flaps survived well and the transplanted bone fragments united to the host phalanx 3 to 6(averaged 5.4 months)months after the operation.All the donor wounds were closed with direct suture with only linear scar.A 12 to 18 months’ follow-up revealed a high satisfactory rate from the patients.Conclusions The transplantation of free chimeric radial collateral artery perforator flap is a good option to repair complex bone and soft-tissue defects in hands.

【Key words】Finger injuries; Surgical flaps; Microsurgery; Soft tissue injuries; Wounds and injuries; Hand

(收稿日期：2015-03-25)

通信作者：宋達(dá)疆，Email: sdj41@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.06.005
作者單位：325027 浙江，溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科醫(yī)院手外科(池征)；200001 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(林浩東、侯春林、宋達(dá)疆)

中圖分類號(hào)：R685.4, R687