劉鋮 李鼎鋒 郭鈞 崔秋

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表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓的盆腔腫瘤四例報告

劉鋮 李鼎鋒 郭鈞 崔秋

作者單位：100071 北京，解放軍 307 醫(yī)院

【關(guān)鍵詞】盆腔腫瘤；靜脈血栓形成；神經(jīng)纖維瘤；腫瘤，鱗狀細(xì)胞；脂肪肉瘤，黏液樣；肉瘤，滑膜；誤診

合并深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的盆腔腫瘤比較罕見，由于臨床表現(xiàn)不典型，有時臨床醫(yī)生誤診和誤治為 DVT，而延誤了盆腔腫瘤的診治。2006 年3 月至 2011 年 12 月，我科收治了 4 例盆腔腫瘤并誤診DVT 的患者，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

例 1，男，57 歲，患者因發(fā)現(xiàn)左腹壁下部腫物于1996 年在外院行腫物切除術(shù)，病理報告為左盆腔神經(jīng)纖維瘤，術(shù)后給予放射治療。于 2007 年春季因左下肢反復(fù)腫脹 1 年合并左下肢疼痛 2 個月，行下肢血管超聲示：(1)左側(cè)股淺靜脈血栓形成；(2)左側(cè)動脈硬化。行低分子肝素、華法林抗凝、溶栓、擴容等治療 20 天。因癥狀無明顯緩解，遂來我院進一步診治，行盆腔 CT 示：髂窩左側(cè)壁見大小約 8 cm×6.5 cm×5 cm 腫塊影，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，髂部血管受壓向內(nèi)側(cè)推移，膀胱受壓向右前方推移。查體：于左下腹壁可見一縱行手術(shù)瘢痕長約8 cm，皮下深層可觸及大小約 9 cm×5 cm×5 cm 腫物，腫物質(zhì)韌，有深壓痛，左髖關(guān)節(jié)屈曲受限，左下肢均勻腫脹，皮溫略低(圖1)。

例 2，女，38 歲，2006 年 3 月無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹，于 2007 年 1 月在外院行彩超檢查示左下肢 DVT，給予低分子肝素抗凝、溶栓治療后 2 周左下肢腫脹減輕，2 周后繼續(xù)給予口服華法林治療，但患者出現(xiàn)疼痛癥狀進行性加重，夜間痛較明顯，自服止痛藥效果不佳。2007 年3 月初入我院，查體示：跛行，行走時左手扶左臀部，左側(cè)髂窩深部可觸及一大小約 9 cm×6 cm×5 cm 腫物，腫物質(zhì)中，壓痛明顯，左臀部沿坐骨神經(jīng)走行區(qū)壓痛明顯，左下肢外側(cè)及左足背感覺減退，左髖部屈曲、外展受限明顯，左大腿膝上 10 cm 處周徑較右側(cè)粗 5 cm。B 超提示：左髂血管下段至腹股溝上方，向后至盆腔深方見一巨大低回聲實性占位，大小 8.6 cm×5.6 cm×5.7 cm，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲欠均。CDV 示：豐富的血流信號，左側(cè)腎盂、輸尿管擴張，左側(cè)輸尿管下段與腫物關(guān)系密切，界不清，子宮及附件、膀胱受擠壓右移位。CT 提示：腫物中有不明顯強化區(qū)，腫物包繞左側(cè)髂外動、靜脈(圖2)。

例 3，女，52 歲，2007 年初因右大腿上段疼痛腫脹3 個月余就醫(yī)，外院行 B 超提示右下肢 DVT，給予低分子肝素抗凝、溶栓治療等，效果不明顯。2 個月后來我院就診，查體：右側(cè)髂窩、右大腿上段可觸及一腫物，大小約20 cm×12 cm×12 cm，活動度差，邊界不清，皮溫增高，皮膚發(fā)紅，壓痛(+)，雙側(cè)股骨粗隆下 5 cm 右大腿周徑較左側(cè)長 20 cm。血管 B 超：下肢靜脈血栓，髂窩內(nèi)腫物，與血管關(guān)系密切(圖3)。

例 4，男，42 歲，2011 年 9 月始無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹疼痛，因疼痛進行性加重于 2011 年 11 月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血管超聲示左股靜脈血栓形成，同樣給予抗凝、溶栓等對癥治療，當(dāng)時癥狀略緩解。此后 2 周因再次反復(fù)并加重來我院就診，查體：做側(cè)髂窩近腹股溝處可觸及一大小約5 cm×6 cm 腫物，腫物質(zhì)中，活動度差，邊界不清，深壓痛(+)，雙側(cè)股骨粗隆下 5 cm 左大腿周徑較右側(cè)粗 7 cm。行骨盆 CT 示于左側(cè)盆腔近腹股溝區(qū)可見一大小約 7 cm× 6 cm×5.5 cm 軟組織腫物，腫物與髂血管比鄰(圖4)。

診斷與治療：例 1 在全麻下行左髂窩腫瘤切除術(shù)，病理報告為神經(jīng)纖維瘤。另外 3 例根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)分析，考慮惡性病變的可能性大，均給予 B 超引導(dǎo)下穿刺活檢明確病變性質(zhì)。病理診斷如下：例 2 為中分化鱗狀細(xì)胞癌，例 3 為黏液性脂肪肉瘤，例 4 為滑膜肉瘤，以上惡性盆腔腫物均先行股動脈至髂總動脈插管化療泵埋置術(shù)，術(shù)前介入化療 3 次?；熕幬餅椋罕戆⒚顾?0 mg/m2、順鉑 120 mg/m2，經(jīng)化療泵維持 3 天，同時全身給予保肝、支持及水化治療，此為 1 個周期。間隔 2～3 周重復(fù)下 1 個周期化療。每次化療前通過影像進行評估，術(shù)后繼續(xù)給予順鉑、阿霉素為主的動脈介入化療[1]。患者化療后均表現(xiàn)疼痛減輕、腫瘤體積減小、與周圍組織邊界相對清晰(圖1～2)。因腫物縮小，對局部血管壓迫減輕，血栓導(dǎo)致的肢體腫脹化療后有所減輕，化療后將腫物肉眼下完全切除，術(shù)后繼續(xù)化療防止復(fù)發(fā)，逐漸延長化療間隔時間至術(shù)后 2 年。隨訪至今，所有患者均無局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

討 論

盆腔部疾病種類繁多，但基本上可歸為兩類：炎癥性疾病和腫瘤性疾病。而腫瘤性疾病特別是惡性腫瘤易合并DVT。文獻(xiàn)報道在惡性腫瘤的患者中，同時罹患 DVT 的病例，其發(fā)生率根據(jù)不同腫瘤類型、部位、診斷時間及個體差異而不同，最高可超過 10%，DVT 也是惡性腫瘤的主要并發(fā)癥和主要致死原因之一[2]。DVT 的存在不僅使惡性腫瘤患者的治療復(fù)雜化，降低了患者的生活質(zhì)量，且預(yù)示預(yù)后不良[3]。

圖1　例 1，盆腔內(nèi)神經(jīng)纖維瘤，明確診斷后手術(shù)切除圖2 例 2，中分化鱗狀細(xì)胞癌，3 次化療后腫瘤明顯縮小a：化療前影像；b：化療后影像Fig.1 Case 1, surgical resection was decided after the diagnosis of neurofibroma in the pelvic cavity Fig.2 Case 2, moderately differentiated squamous-cell carcinoma was significantly shrinked after 3 cycles of chemotherapy a: An image beforechemotherapy; b: An image after chemotherapy

圖3　例 3，盆腔內(nèi)巨大黏液樣脂肪肉瘤，3 次化療后腫瘤明顯縮小，與周圍組織邊界清晰 a：化療前影像；b：化療后影像；c：化療前病理；d：化療后影像圖4 例 4，盆腔內(nèi)巨大滑膜肉瘤，經(jīng) 3 次介入化療后腫物明顯縮小 a：化療前影像；b：化療后影像Fig.3 Case 3, massive myxoid liposarcoma in the pelvic cavitywas significantly shrinked after 3 cycles of chemotherapy with aclear boundary a: An image before chemotherapy; b: An image afterchemotherapy; c: Pathology before chemotherapy; d: An image after chemotherapy Fig.4 Case 4, massive synovial sarcoma in the pelvic cavity was significantly shrinked after 3 cycles of interventional chemotherapy a: An imagebefore chemotherapy; b: An image after chemotherapy

1.盆腔腫瘤的診斷：盆腔空間較大，特別是軟組織惡性腫瘤易發(fā)的髂窩部位，該處的腫瘤早期無明顯癥狀，長大后擠壓周圍組織產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)。既往研究表明：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成 DVT 形成的三大因素。盆腔靜脈也較身體其它部位的靜脈壁薄，缺乏由筋膜組成的外鞘，沒有瓣膜，缺乏彈性，穿行于盆腔疏松的結(jié)締組織之中，因此容易擴張和形成眾多彎曲的靜脈叢，這些特點容易造成靜脈血流淤滯。實體性腫瘤對盆腔靜脈的壓迫進一步影響下肢靜脈的回流。外源性壓迫機制引起 DVT 的其它盆腔問題還包括子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、懷孕及擴張性膀胱等[4]。

盆腔惡性腫瘤除有壓迫髂靜脈因素外，惡性腫瘤存在一些自身因素。研究表明，惡性腫瘤患者易伴發(fā) DVT 的原因主要有兩個方面：(1)血液流變學(xué)的改變。絕大部分惡性腫瘤患者存在血液流變學(xué)的變化。研究表明，惡性腫瘤患者的多項相關(guān)指標(biāo)均明顯高于健康成人，包括全血黏度比、血漿黏度比、纖維蛋白原、紅細(xì)胞比容及血沉等[5]；(2)高凝狀態(tài)腫瘤可以通過多種途徑激活機體的凝血過程。一方面，腫瘤細(xì)胞可以直接分泌凝血因子，活化凝血酶原，通過級聯(lián)反應(yīng)，啟動凝血過程，而其分泌的血管生長因子又促進了這一過程；另一方面，腫瘤細(xì)胞表面可產(chǎn)生豐富的纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)蛋白和凝血酶，進而促使紅細(xì)胞及血小板的聚集。腫瘤細(xì)胞壞死崩解后，又產(chǎn)生了大量的內(nèi)源性凝血活酶，這些變化都促使了血栓的形成[6]。所以惡性腫瘤患者是 DVT 形成的危險人群。本組 3 例血栓的形成也與惡性腫瘤有關(guān)。因此，在臨床工作中對惡性腫瘤患者應(yīng)警惕其形成靜脈血栓的可能。

軟組織惡性腫瘤是一種高度惡性腫瘤疾病，具有局部增長和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特性。文獻(xiàn)報道，下肢軟組織肉瘤有時會以 DVT 形式表現(xiàn)，在疼痛性下肢腫脹，尤其是復(fù)發(fā)性或難治性 DVT 時應(yīng)考慮[7]。與其它骨科疾病一樣，骨與軟組織腫瘤易并發(fā) DVT，許多因以血栓為首發(fā)癥狀而導(dǎo)致誤診，髖部周圍的腫瘤因與髂血管解剖關(guān)系密切，尤其易發(fā)生下肢靜脈血栓[8]。

2.誤診原因及預(yù)防：下肢 DVT 形成是臨床常見病，此類患者就診后，醫(yī)生的注意力主要放在了治療上，而對其病因通常研究不夠，從而可能漏診一些重要疾患，惡性腫瘤就是其中之一。引起誤診的可能原因主要有：(1)對髂窩惡性腫瘤的認(rèn)識不足，因其發(fā)病率極低，病史詢問不細(xì)或未重視，對盆腔尤其是髂窩部惡性腫瘤的診斷與鑒別診斷認(rèn)識不足；(2)盆腔空間較大，腫瘤早期無明顯癥狀，長大后擠壓周圍組織產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)，而且臨床表現(xiàn)多無特異性，實驗室檢驗及輔助檢查大多缺乏特異性；(3)滿足于對血栓性疾病的診治，而忽略了原發(fā)病的診斷。

本組 3 例均先以下肢腫脹來就診，臨床明確診斷為下肢 DVT 形成，而進一步查出系盆腔腫瘤，提示下肢 DVT形成可能是腫瘤的首發(fā)癥狀，也就是說，DVT 形成可作為惡性腫瘤的合并癥在臨床上的首發(fā)癥狀。本組 4 例誤診DVT 者都是經(jīng)腹部和盆腔的超聲、CT 檢查發(fā)現(xiàn)盆腔髂窩部腫瘤的。認(rèn)為從自發(fā)性 DVT 患者中發(fā)現(xiàn)隱匿性腫瘤，影像學(xué)檢查是必要的，特別是那些沒有明顯促成 DVT 形成因素的中老年患者，要進行詳細(xì)的體格檢查及常規(guī)的化驗、X 線胸片檢查，再據(jù)此決定是否行進一步的 B 超、CT、MRI 等檢查 。

3.治療：由于盆腔解剖關(guān)系復(fù)雜，惡性腫瘤的完全切除并非一件易事，因此很多惡性腫瘤切除后的局部復(fù)發(fā)率較高?；谝陨显?，對于惡性腫瘤確診后，采用先化療再進行手術(shù)的治療方案，且為了使腫瘤周圍，維持較高的血藥濃度，采用皮下埋植式動脈插管給予化療藥，進行動脈介入化療，一般化療 3～4 個療程，化療后腫瘤體積縮小，邊界變清，血運減少，從而為腫瘤整塊切除奠定基礎(chǔ)[9]。術(shù)后根據(jù)腫瘤組織病理報告壞死率來判斷化療效果，并指導(dǎo)術(shù)后化療方案。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：代琴 李貴存)

Pelvic tumors misdiagnosed as lower extremity deep venous thrombosis: 4 cases report

LIU Cheng, LI Ding-feng, GUO Jun, CUI Qiu.
Department of Orthopaedics, the Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Sciences, PLA 307th Hospital, Beijing, 100071, PRC Corresponding author: LI Ding-feng, Email: 307yygk@sina.com

【Abstract】Objective To explore the reasons for the misdiagnosis of pelvic tumors as lower extremity deep venous thrombosis(DVT), as well as the diagnostic and treatment methods for pelvic tumors.Methods Four patients with pelvic tumors were misdiagnosed as lower extremity DVT.The reasons of misdiagnosis and diagnosis and treatment for pelvic tumors were analyzed based on the relevant literatures.Results There were one case of fibroneuroma, one cases of moderately differentiated squamous-cell carcinoma, one case of myxo-fluidity liposarcoma and one case of synovial sarcoma.Tumors in the patient with fibroneuroma were completely removed.Malignant tumors in the other 3 patients were resected, when the tumor size was shrinked with a clear boundary and the blood supply was decreased after 3 cycles of intra-arterial chemotherapy via an implanted pump from the femoral artery to the common iliac artery.No recurrence or metastasis was found in the follow-up.Conclusions The clinical manifestations are untypical in the patients with pelvic tumors, which are easily misdiagnosed as DVT.Therefore, great attention should be paid in the diagnosis.Resection is preferred for benign tumors, and intra-arterial intervention chemotherapy should be applied first for malignant tumors, followed by surgery.

【Key words】Pelvic neoplasms; Venous thrombosis; Neurofibroma; Neoplasms, squamous cell; Liposarcoma, myxoid; Sarcoma, synovial; Diagnostic errors

(收稿日期：2015-01-04)

通信作者：李鼎鋒，Email: 307yygk@sina.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.06.019

中圖分類號：R738.1