括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療肛瘺的臨床現(xiàn)狀

2015-04-15 19:13:06王可為王業(yè)皇

結(jié)直腸肛門外科 2015年1期

王可為王業(yè)皇

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院江蘇南京 210009；2南京市中醫(yī)院全國中醫(yī)肛腸醫(yī)療中心江蘇南京 210001）

肛瘺是肛腸科常見的疾病之一，其主要病因是細菌感染，細菌侵犯肛隱窩及肛門腺體，導(dǎo)致腺體感染化膿，后自行潰破或經(jīng)膿腫切開引流術(shù)后形成感染性瘺管，這種感染性瘺管因感染源的持續(xù)存在一般很難自行愈合［1］，局部腫痛流膿反復(fù)發(fā)作嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。目前在國內(nèi)外，手術(shù)仍為治愈肛瘺的最有效的方法［2］。從傳統(tǒng)的肛瘺切開切除術(shù)，到近年來的括約肌保留術(shù)式，現(xiàn)代治療肛瘺的理念已不僅單單注重治療效果，更強調(diào)肛門括約肌功能的保護。最佳的肛瘺手術(shù)，要求治愈肛瘺，盡量減少術(shù)后肛門控便功能障礙和肛門畸形，盡量減小創(chuàng)面，加快恢復(fù)時間［3］。當(dāng)前外科領(lǐng)域的一個顯著趨勢是微創(chuàng)化，括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT術(shù)）由于完整保留肛門括約肌的特點，符合微創(chuàng)的理念。

LIFT術(shù)是一種保留肛門括約肌的新術(shù)式。從括約肌間溝入手治療肛瘺，最早見于1933年，由英國圣馬克醫(yī)院 Matos［4］設(shè)計，共觀察13例患者，平均隨訪時間為22個月，治愈率為53.8%［5］。Matos的方法是切除括約肌間的瘺管，再縫合肛門內(nèi)括約肌開口，切除瘺道并修補，Matos法在切除瘺道時易損傷肛門外括約肌。2007年由泰國醫(yī)生Arun Rojanasakul［6］正式開展括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)，與Matos等描述的方法有所不同，LIFT術(shù)主要在括約肌間結(jié)扎并切斷瘺管，刮除瘺道壁感染壞死組織，這樣就很好的保護了肛門括約肌。

1 LIFT術(shù)的理論依據(jù)

肛腺感染學(xué)說［7］是LIFT術(shù)的理論依據(jù)，肛腺感染是肛瘺發(fā)生的始動因素，將括約肌間瘺管結(jié)扎后切斷了肛瘺感染和復(fù)發(fā)的源頭。Arun Rojanasakul［6］認為肛瘺不能自愈的原因有兩方面：①糞便殘渣可由內(nèi)口進入造成瘺管感染；②括約肌間溝處的瘺管由于受內(nèi)外括約肌的擠壓，易使壞死組織聚集，引流不暢，造成反復(fù)的感染。LIFT術(shù)的設(shè)計思路是將括約肌間處的瘺管結(jié)扎切除，這樣不僅關(guān)閉了糞便殘渣進入肛瘺的通道，而且也消除了括約肌間的感染源。從括約肌間溝入手進行操作，對肛門內(nèi)外括約肌都沒有損失，從而保護肛門功能。該術(shù)式經(jīng)括約肌間溝封閉內(nèi)口并移除感染的瘺道組織，基本手術(shù)步驟主要包括：選擇括約肌間溝切口、確認括約肌間溝處瘺管、結(jié)扎瘺管近內(nèi)口端、切除括約肌間溝瘺管組織、刮除瘺管內(nèi)壞死組織，縫合外括約肌的缺損，從而切斷肛腺感染源頭，清除壞死組織以達到治療肛瘺的效果［6］。

2 適應(yīng)證及禁忌證

2.1 適應(yīng)證適應(yīng)癥目前尚有爭議，臨床報道使用較多者為經(jīng)括約肌肛瘺和括約肌上肛瘺［8］。排除禁忌癥后，幾乎可推廣到所有肛瘺。

2.2 禁忌證急性膿腫、炎癥期、早期尚未完全形成瘺管者；肛瘺合并結(jié)直腸癌、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎等肛腸疾病者；妊娠期、哺乳期婦女；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病以及精神病者；合并糖尿病、免疫抑制和免疫缺陷者［9］。

3 手術(shù)操作方法［8］

3.1 術(shù)前準備 ①具體詢問病史、查體、完善血尿糞三大常規(guī)、凝血機制、胸片、心電圖、生化全套、傳染病四項等檢查。②行肛門指診、探針、肛周超聲、核磁共振檢查等，大體了解內(nèi)口的位置、肛瘺內(nèi)外口的數(shù)目、瘺道走向、與括約肌的關(guān)系、括約肌功能等。③術(shù)前備皮、肛腸科常規(guī)腸道準備，術(shù)前晚及術(shù)晨行清潔灌腸，患者排空大便。④麻醉滿意后，患者取俯臥折刀位或側(cè)臥位或截石位，寬橡皮膠布或半環(huán)形肛門鏡充分暴露肛門部，術(shù)中再次確定有無膿腫或者膿腔。

3.2 手術(shù)步驟 ①確認內(nèi)口：一個較為簡單的方法是經(jīng)外口向瘺管內(nèi)注射水或亞甲藍液或雙氧水以顯示內(nèi)口。如果注水不暢或無水流出，可選擇金屬探棒輕輕探索瘺管走向。有些患者探棒近內(nèi)口處不能輕松穿出，此時不可暴力捅出以免造成假內(nèi)口，觸摸探針接近直腸黏膜即可，因為接近肛管內(nèi)口對手術(shù)切除來說已經(jīng)足夠。②用探針從外口探入，從內(nèi)口穿出。③在瘺管上方沿括約肌間溝位置行1.5～2.0cm作弧形切口。④分離皮下組織，進人括約肌間溝，拉鉤牽開兩側(cè)肌肉，在探針的引導(dǎo)下分離括約肌間的瘺管。⑤分離完畢后，用彎直角鉗鉤起瘺管，分別用血管鉗鉗夾肌間瘺管的內(nèi)口側(cè)及外口側(cè)，盡量靠近內(nèi)口側(cè)切斷肌間瘺管，予3-0可吸收線薇喬線縫扎瘺管內(nèi)口側(cè)。⑥從外口側(cè)注人亞甲藍或雙氧水證實肌間瘺管被鉗夾切斷。⑦外口部分作隧道式挖除或擴大搔刮，剔除肌間瘺管外口側(cè)部分，盡量不要殘留，搔刮遠端瘺管內(nèi)壞死組織，修剪外口處肉芽組織。⑧予3-0可吸收薇喬線閉合括約肌間外口側(cè)肌肉缺損，查無明顯出血，間斷縫合括約肌間切口，外口開放引流，術(shù)畢。

3.3 術(shù)后處理術(shù)后囑患者半流質(zhì)飲食，控制排便3～5d，予環(huán)丙沙星、甲硝唑等抗生素抗炎治療5～7d，常規(guī)口服大便軟化劑1周，患者每天便后需及時清洗創(chuàng)面、肛門傷口換藥，保持傷口處清潔干燥。術(shù)后隨訪3～14個月，主要就復(fù)發(fā)情況、控便功能等進行評估，其他觀察指標包括術(shù)后疼痛、愈合時間等。

4 臨床應(yīng)用

2007年 Arun Rojanasakul［6］最初使用LIFT術(shù)，主要針對經(jīng)括約肌肛瘺，17例患者，平均愈合時間為4周，治愈率為94.4%，無肛門失禁者；2010年Bleier J［10］采用LIFT術(shù)治療39例肛瘺（括約肌間瘺1例，經(jīng)括約肌瘺28例，馬蹄形瘺7例，括約肌上瘺1例和陰道直腸瘺2例），中位隨訪20（0～58）周，治愈率為57%，無肛門失禁者；Shanwani［11］對45例復(fù)雜性肛瘺患者（低位經(jīng)括約肌瘺33例，高位經(jīng)括約肌瘺3例，多外口瘺4例，多發(fā)瘺5例）進行研究，隨訪時間9（2～16）月，治愈率為82.20%，術(shù)后3～8個月復(fù)發(fā)率為17.7%，無肛門失禁者；2011年Aboulian等［12］用LIFT術(shù)治療25例肛瘺的研究中，隨訪24（8～52）周，治愈率為68%；Sileri P等［13］采用LIFT術(shù)治療18例復(fù)雜性肛瘺患者，術(shù)后至少隨訪4個月，3例患者需先進行掛線后采用LIFT治療，最后治愈率為83%，3例患者需進一步治療，無重大并發(fā)癥的發(fā)生；Tan等［14］采用LIFT術(shù)治療93例肛瘺，中位隨訪時間23（1～85）周，7例失敗，6例復(fù)發(fā)，術(shù)后治愈時間平均為4周（1～12）；杜培欣［15］用改良LIFT術(shù)治療30例肛瘺，治愈率為100%，隨訪時間3個月，無肛門失禁者；2012年陳敏［17］治療50例患者（馬蹄形瘺8例，多外口復(fù)雜性肛瘺23例，單一外口瘺13例，Y型瘺管6例），治愈率為94%，隨訪時間3～6個月，無肛門失禁者；王占軍［18］治療33例患者（全部為經(jīng)括約肌瘺）研究中，治愈率為81.8%，隨訪時間2～16個月；侯孝濤［19］治療27例患者（全部為高位經(jīng)括約肌肛瘺），治愈率為66.7%，隨訪時間16.9個月，無肛門失禁者；薄彪［20］治療39例患者（全部為經(jīng)括約肌瘺、括約肌上肛瘺），治愈率為94.9%，隨訪時間9個月。Ooi K等［21］觀察LIFT治療復(fù)雜性肛瘺的臨床療效，有25例患者納入研究，平均手術(shù)時間為39 min，中位隨訪22（3～43）周，治愈率為68%，7例患者在術(shù)后第7～20周復(fù)發(fā)，無肛門失禁發(fā)生；Abcarian等［22］采用LIFT術(shù)治療40例患者共41個括約肌間肛瘺，中位隨訪18周，痊愈率為74%；Van Onkelen等［23］用LIFT術(shù)治療22例低位經(jīng)括約肌瘺患者，中位隨訪19.5個月，治愈率為82%，其中4例沒有愈合的患者轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)括約肌肛瘺，后期采用肛瘺切開術(shù)，治愈率為100%，無肛門失禁發(fā)生；Wallin等［24］觀察LIFT術(shù)治療肛瘺的成功率，中位隨訪19個月，結(jié)果顯示第一次采用LIFT術(shù)后的成功率為40%，二次采用LIFT術(shù)的成功率為47%，LIFT與瘺管切開術(shù)相結(jié)合的成功率為57%。Tan KK等［25］比較直腸黏膜皮瓣推移術(shù)和LIFT治療肛瘺療效分析，納入病例均為經(jīng)掛線治療后的高位肛瘺，其中31例采用直腸黏膜皮瓣推移，24例采用LIFT術(shù)，皮瓣推移組掛線和皮瓣推移中間間隔13周，術(shù)后隨訪6個月，93.5%的患者痊愈，LIFT組掛線和LIFT術(shù)中間間隔14周，術(shù)后隨訪13個月，62.5%的患者痊愈，可見高位肛瘺掛線術(shù)后采用皮瓣推移法可提高手術(shù)成功率。

5 討論

LIFT術(shù)符合肛門解剖學(xué)特點，從括約肌間溝入手，關(guān)閉了在內(nèi)括約肌側(cè)的瘺道，這樣形成了一個原發(fā)內(nèi)口到內(nèi)括約肌的盲道，有分泌物可從內(nèi)口排出，從而恢復(fù)了肛腺的生理功能［26］。LIFT術(shù)與其他肛瘺手術(shù)方法相比有明顯優(yōu)勢：減少組織損傷、保護了肛門括約肌、縮短治愈時間、操作簡單、費用低等，且若手術(shù)失敗后對于后續(xù)手術(shù)治療無任何障礙［27］。LIFT術(shù)作為全括約肌保留術(shù)式，是目前為止對肛門損傷最小的手術(shù)方法之一［26］，其治療肛瘺獲得較好的臨床療效，獲得了廣泛的關(guān)注與研究。2007～2013年國內(nèi)外用LIFT術(shù)治療各種類型肛瘺研究調(diào)查表明：治愈率最高為100%，最低為40%，其中治療低位經(jīng)括約肌瘺治愈率最高，達90%左右。但目前報道的多為單個中心的小量病例報道，具體的適應(yīng)證仍有待明確，手術(shù)療效的差異及手術(shù)失敗的原因也有待探討，且缺乏大規(guī)模的隨機對照試驗。臨床還需要多中心的隨機對照、大樣本及遠期的臨床觀察。術(shù)前嚴格選擇病例、注意腸道準備及手術(shù)操作細節(jié)是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前總結(jié)的病例中雖近期療效良好、并發(fā)癥少，但長遠期療效還需進一步觀察［17］。

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