★ 過穎穎

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科 天津 300193)

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淺論結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移MDT理念與中西醫(yī)結(jié)合的匯通

★ 過穎穎1

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科 天津 300193)

目前結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移更是造成結(jié)直腸癌患者死亡的首要原因。根治性手術(shù)是迄今為止對(duì)結(jié)直腸癌及其預(yù)防轉(zhuǎn)移的最有效方法，“多學(xué)科協(xié)作”(MDT)診療模式已經(jīng)在世界范圍內(nèi)成為結(jié)直腸癌診療體系的重要組成部分，現(xiàn)今治療理念的轉(zhuǎn)變?yōu)橹形麽t(yī)結(jié)合治療結(jié)直腸癌規(guī)劃了全新的路徑。應(yīng)該說多學(xué)科協(xié)作(MDT)與中西醫(yī)結(jié)合治療的模式與實(shí)踐存在緊密的共通，中西醫(yī)結(jié)合治療亦是“多學(xué)科協(xié)作”(MDT)的深刻體現(xiàn)和進(jìn)一步延伸。就現(xiàn)階段中國(guó)式個(gè)體化綜合治療的現(xiàn)狀，多學(xué)科間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)和匯通將是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的全新診療方向，中醫(yī)學(xué)是多學(xué)科協(xié)作治療中不可或缺的重要組成部分，并將在針對(duì)惡性腫瘤治療的新領(lǐng)域占據(jù)一席之地。

多學(xué)科協(xié)作；結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移；中西結(jié)合

結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，而肝臟又是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官。據(jù)統(tǒng)計(jì)15%～25%的結(jié)直腸癌病人在確診時(shí)即合并肝轉(zhuǎn)移，而另有15%～25%的病人將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)(80%～90%)的肝轉(zhuǎn)移灶無法獲得根治性切除[1]。不論轉(zhuǎn)移發(fā)生是同時(shí)性還是異時(shí)性，肝轉(zhuǎn)移已經(jīng)成為結(jié)直腸癌病人死亡的主要原因。根治性手術(shù)是迄今為止對(duì)于結(jié)直腸癌最有效的治療方法，也是預(yù)防肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。我國(guó)衛(wèi)生部于2013年公布的新修訂《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》多次提及“多學(xué)科協(xié)作”(multidisciplinary team，MDT)?？梢?，MDT診療模式已經(jīng)在世界范圍內(nèi)成為結(jié)直腸癌診療體系的重要組成部分?；趯?duì)MDT理念的認(rèn)識(shí)，筆者僅以中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移為切入點(diǎn)提出幾點(diǎn)思考。

1 中西醫(yī)結(jié)合治療與“多學(xué)科協(xié)作”(MDT)理念共通

《指南》中提出多學(xué)科協(xié)作(MDT)，就結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移MDT而言，其核心成員至少應(yīng)包括影像科、結(jié)直腸外科、肝內(nèi)外科、腫瘤內(nèi)科、化療科、放療科和病理科醫(yī)師，同時(shí)根據(jù)病人病情不同適當(dāng)添加胸外科、介入科、護(hù)理部等其他擴(kuò)展成員[1-2]。其中，中醫(yī)治療尤其是在腫瘤內(nèi)科中逐漸成為不可或缺的重要組成部分。MDT通過對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人進(jìn)行全面評(píng)估，針對(duì)不同的治療目標(biāo)，給予病人最合理的檢查和最恰當(dāng)?shù)木C合治療方案，其核心理念即針對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病情的不同階段，患者個(gè)體的不同需求，在不同專業(yè)學(xué)科的配合下予以最佳治療。就目前而言，西醫(yī)針對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方式大致有：手術(shù)治療、新輔助及輔助治療、綜合治療包括介入化療、分子靶向治療以及針對(duì)肝臟病灶的局部治療如射頻消融、無水酒精注射、放射治療等。但西醫(yī)治療對(duì)放、化療帶來的毒副作用尚缺乏最佳的對(duì)癥治療；西醫(yī)治療方式尚不能覆蓋不符合手術(shù)或放化療指征的患者；針對(duì)晚期患者出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療效果欠佳。聯(lián)合正確的中醫(yī)治療能在一定程度上彌補(bǔ)西醫(yī)治療的短板，提升綜合治療效果，特別是在減輕結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者放化療的毒副作用，延長(zhǎng)術(shù)后遠(yuǎn)期生存期，改善晚期患者癥狀等有顯著療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念日趨人文化、客觀化、科學(xué)化，突破傳統(tǒng)西醫(yī)治療瓶頸在于以人為本，以療效為重，落實(shí)綜合治療與治法兼容，這種醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換恰恰是中醫(yī)學(xué)審因論治追求的境界，是中西醫(yī)結(jié)合治療共通的橋梁。

2 中西醫(yī)結(jié)合是“多學(xué)科協(xié)作”(MDT)在臨床實(shí)踐中的真實(shí)體現(xiàn)

目前腫瘤研究面臨的三大困境分別是藥物耐受、腫瘤轉(zhuǎn)移和非腫瘤組織的作用[3]。雖然關(guān)于腫瘤生物學(xué)的信息仍不夠精確全面，但新技術(shù)的涌現(xiàn)為獲得這些信息提供了可能。針對(duì)藥物耐受，快速基因組序列分析和生物信息學(xué)技術(shù)能幫助預(yù)測(cè)具有藥物耐受的腫瘤細(xì)胞類型，協(xié)助制定聯(lián)合治療方案。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是多步驟生物過程的最后階段，起始于一系列腸上皮細(xì)胞突變，隨著其與大腸分離并隨血液、淋巴循環(huán)粘附于肝血竇，與肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、枯否細(xì)胞、星狀細(xì)胞、隱窩細(xì)胞等交互作用的結(jié)果。這一轉(zhuǎn)移鏈?zhǔn)前硕鄠€(gè)分子通路的綜合結(jié)果，如細(xì)胞間相互作用，大量趨化因子和生長(zhǎng)因子的表達(dá)，以及粘附分子包括選擇素、整合素與黏鈣素、酶類例如基質(zhì)金屬蛋白酶的作用[4]。建立結(jié)直腸癌細(xì)胞和正常肝組織之間相互作用的新模型，對(duì)在轉(zhuǎn)移前識(shí)別轉(zhuǎn)移細(xì)胞，防治結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移大有裨益。從發(fā)病機(jī)制而言，西醫(yī)的研究是從宏觀把握到微觀深入的一種進(jìn)步。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生發(fā)展與形成非一朝一夕，而是多因素綜合積累，人體內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境交互作用的結(jié)果，決定著其治療存在著階段化與長(zhǎng)期性的特點(diǎn)。中醫(yī)治療可以基于對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者不同階段的證候特點(diǎn)進(jìn)行辨病辨證，結(jié)合患者TMN分期，年齡，機(jī)體狀況，心肺功能，肝臟儲(chǔ)備等，兼顧同時(shí)性、異時(shí)性轉(zhuǎn)移分別予以不同的中醫(yī)藥治療。

針對(duì)同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，偏重于優(yōu)勢(shì)病種的篩選，結(jié)合放化療等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的干預(yù)，在西醫(yī)治療的空窗期予以最佳的切入與銜接，減少治療過度和延誤。發(fā)揮中醫(yī)藥解毒增效、緩解副反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，輔助完成放化療。已有諸多病例研究[5]證實(shí)中藥與化療藥合用對(duì)防止化療引起的肝損傷有作用，且其主要體現(xiàn)在降低血清ALT、AST水平。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明[6]臨床驗(yàn)方藤龍補(bǔ)中湯，組成為藤梨根30g，龍葵15g，蛇莓15g，白術(shù)9g，茯苓15g，薏苡仁30g，槲寄生15g，半枝蓮30g，有顯著抗癌效果，并增強(qiáng)5-氟尿嘧啶對(duì)CT26結(jié)腸癌小鼠的抑瘤作用，其作用機(jī)制與誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和細(xì)胞衰老，和抑制新生血管生成有關(guān)。針對(duì)不宜手術(shù)放化療的晚期患者，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥的姑息治療優(yōu)勢(shì)，精確的辨病辨證，標(biāo)本結(jié)合，最大程度延長(zhǎng)患者生存期，維持患者的生活質(zhì)量。

針對(duì)異時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，有賴于循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)以做到“早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療”。現(xiàn)代分子生物學(xué)在基因水平上通過對(duì)DNA結(jié)構(gòu)中核苷酸位點(diǎn)進(jìn)行基因定位檢驗(yàn)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常的表達(dá)產(chǎn)物或異?；?，從而為惡性腫瘤的預(yù)防與檢測(cè)提供了新的可能。有研究發(fā)現(xiàn)[7]成熟的小分子核糖核酸(microRNAs)在許多細(xì)胞過程中控制著基因的表達(dá)，這些分子通常能減弱mRNA的轉(zhuǎn)錄及穩(wěn)定性，影響到腫瘤發(fā)生過程中的調(diào)解基因，如炎癥、細(xì)胞周期調(diào)控、應(yīng)激反應(yīng)、分化、凋亡和入侵。鑒于成熟的小分子核糖核酸(microRNAs)在腫瘤發(fā)生過程及疾病中特殊表達(dá)的作用，其在成為新的治療靶向和生物學(xué)標(biāo)志方面極具潛力。已有學(xué)者嘗試將中醫(yī)分型辨證與西醫(yī)基因組學(xué)、蛋白質(zhì)學(xué)、代謝組學(xué)相聯(lián)系，組學(xué)方法能協(xié)助探索中藥復(fù)雜成分的治療機(jī)制，并篩選出具有特定指示意義的生物學(xué)標(biāo)志。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證[8]中藥對(duì)腫瘤微環(huán)境存在影響，腫瘤相關(guān)性成纖維細(xì)胞(CAF)和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAM)均發(fā)生了顯著改變，進(jìn)一步導(dǎo)致了CAF，TAM分泌的相關(guān)細(xì)胞因子的改變，顯著影響了腫瘤的生長(zhǎng)。借助這一廣泛的技術(shù)平臺(tái)更科學(xué)高效得分析證型與疾病的內(nèi)在聯(lián)系，揭示中藥在改善腫瘤微環(huán)境的作用機(jī)理，及早做到對(duì)結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的防治，這貼近現(xiàn)階段中國(guó)式個(gè)體化綜合治療的現(xiàn)實(shí)狀況。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療是“多學(xué)科協(xié)作”(MDT)理念的延伸

“多學(xué)科協(xié)作”(MDT)理念，狹義上講是學(xué)科間的協(xié)作在不同治療時(shí)機(jī)選擇最佳治療手段，既著眼于系統(tǒng)化治療，又不忽視個(gè)體治療，從而最大限度的使病人獲益。如果將其治療目標(biāo)從廣義上延伸，“多學(xué)科協(xié)作”(MDT)理念則是各種治療手段的綜合和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。隨著人們對(duì)生命質(zhì)量的日益關(guān)注，醫(yī)學(xué)不僅停留于軀體，而是追求一種心理、社會(huì)各方面的和諧狀態(tài)。惡性腫瘤的治療目標(biāo)是控制腫瘤，延長(zhǎng)生命和維持患者良好的生活狀態(tài)，評(píng)估治療效果的主要參考是患者能否從抗癌治療中獲益。中醫(yī)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中晚期的特殊優(yōu)勢(shì)不在于直接抑制腫瘤生長(zhǎng)，而是對(duì)機(jī)體免疫、血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)發(fā)揮整體綜合調(diào)節(jié)作用，中醫(yī)特色的“情志調(diào)節(jié)”理念滲透了對(duì)患者的人文關(guān)懷，從單純的疾病診療擴(kuò)大到對(duì)病人生理、心理、社會(huì)關(guān)系的全方位關(guān)懷，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展要求相一致，發(fā)揮原本中醫(yī)“情志調(diào)節(jié)”的優(yōu)勢(shì)，無疑是對(duì)“多學(xué)科協(xié)作”(MDT)理念的進(jìn)一步升華和延伸。

總之，目前手術(shù)、放療、化療、生物治療為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)惡性腫瘤綜合治療的四大模式。單針對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，為契合患者個(gè)體情況，現(xiàn)代腫瘤外科手術(shù)方式日趨多元化，有原發(fā)灶根治術(shù)，結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶一期同步切除、二期分階段切除等。放化療方案也趨于個(gè)體化，多樣化。近年來惡性腫瘤治療更是進(jìn)入了生物治療，特別是分子靶向治療的時(shí)代，偏重選擇合適的腫瘤類型、時(shí)機(jī)和合理的方法，治療方案也朝著更為理性，縝密，針對(duì)性更強(qiáng)的方向發(fā)展。針對(duì)惡性腫瘤的研究方向是從整體到個(gè)體化的一種過渡，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“整體觀”“天人合一”“辨證施治”的整體思維，“同病異治”“異病同治”的動(dòng)態(tài)個(gè)體觀與之相契合。循證醫(yī)學(xué)在中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移有著舉足輕重的意義，其精髓體現(xiàn)在基于中醫(yī)診療特色和方法，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科技手段，掌握真實(shí)客觀的病患及家屬意愿，以發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)預(yù)防或治療的交叉點(diǎn)，構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合的橋梁提供科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)支持，最終使人群從中受益。傳統(tǒng)中醫(yī)模式對(duì)現(xiàn)代治療既存在理論上的啟迪和指引，又補(bǔ)充了現(xiàn)階段的治療盲區(qū)，現(xiàn)代多元化治療手段則在實(shí)踐上延伸了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的治療深度和廣度，兩者相輔相成，相得益彰，這是“多學(xué)科協(xié)作”(MDT)理念與中西醫(yī)結(jié)合治療匯通的核心所在?？梢灶A(yù)見包含中醫(yī)學(xué)的多學(xué)科治療將會(huì)為惡性腫瘤患者帶來福音。

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天津市自然科學(xué)基金項(xiàng)目(11JCZDJC19900)。

趙遠(yuǎn)紅，女，碩士生導(dǎo)師。研究方向：腫瘤相關(guān)情緒障礙及防治放化療毒副反應(yīng)。

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2015-03-16)編輯：李叢