★ 田穎華 車(chē)樹(shù)強(qiáng)

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生 天津 300073；2.天津中研院附屬醫(yī)院 天津300120)

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車(chē)樹(shù)強(qiáng)補(bǔ)腎活血法辨治腎性血尿經(jīng)驗(yàn)

★ 田穎華1車(chē)樹(shù)強(qiáng)2

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生 天津 300073；2.天津中研院附屬醫(yī)院 天津300120)

血尿是慢性腎炎的主要癥狀之一，也是臨床治療的難點(diǎn)。目前西醫(yī)對(duì)本癥只是對(duì)癥治療，臨床效果欠佳。中醫(yī)學(xué)雖然沒(méi)有腎性血尿之病名，但對(duì)此癥認(rèn)識(shí)深刻，可歸屬其“尿血”“溺血”的范疇。補(bǔ)腎活血法是全國(guó)名老中醫(yī)張大寧教授繼承創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)理論與經(jīng)驗(yàn)的研究成果，其學(xué)術(shù)繼承人車(chē)樹(shù)強(qiáng)主任醫(yī)師認(rèn)為，腎性血尿的基本病因病機(jī)是腎虛血瘀，補(bǔ)腎活血化瘀是辨證治療本癥的根本。

腎性血尿；腎虛血瘀；補(bǔ)腎活血；止血方

腎性血尿是腎臟疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病都可能見(jiàn)到。血尿會(huì)導(dǎo)致腎臟纖維化并使腎功能進(jìn)行性減退，蛋白尿會(huì)促進(jìn)腎小球硬化和腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化[1]，對(duì)腎臟功能影響甚大。腎虛、血瘀分別是構(gòu)成導(dǎo)致慢性腎病腎小球硬化的始動(dòng)因素及病理基礎(chǔ)已被廣泛認(rèn)可，因此從腎虛血瘀論治腎性血尿有一定的臨床依據(jù)。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

車(chē)樹(shù)強(qiáng)主任醫(yī)師師從第三批全國(guó)名老中醫(yī)張大寧教授[2]，認(rèn)為血尿最主要的病因病機(jī)是腎虛血瘀——腎虛為本，血瘀為標(biāo)。病程中腎虛必兼血瘀，血瘀又必然加重腎虛。臨床上無(wú)論是脾腎虧虛，絡(luò)脈被灼，還是七情內(nèi)傷，都可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。病程日久則導(dǎo)致脾腎氣虛、陽(yáng)虛或陰虛，均可因虛致瘀而入絡(luò)夾瘀。中醫(yī)認(rèn)為，正存于內(nèi)邪不可干，邪正相交則為病。表現(xiàn)在正氣方面，指的就是脾腎的基本功能失調(diào)；表現(xiàn)在邪氣方面，即外感六淫及情志、瘀血，等等?？傊?，腎性血尿的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，以腎之虧虛為本，以血瘀為標(biāo)，本標(biāo)虛實(shí)，如此惡性循環(huán)，所以病情遷延難治。其中因虛致瘀，可分為以下幾方面。

1.1 氣虛血瘀 《醫(yī)林改錯(cuò)》指出：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”脾腎氣虛，則氣血無(wú)以化生，血虧氣少則不能推動(dòng)血行以致氣血運(yùn)行不暢，繼而澀滯瘀阻形成瘀血，阻塞脈道而見(jiàn)瘀血。

1.2 寒凝致瘀 《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通?！彼伢w脾腎陽(yáng)虛，尤其是腎臟陽(yáng)虛，則陰寒內(nèi)生，血脈凝滯，導(dǎo)致瘀血的發(fā)生。

1.3 陰虛致瘀 腎陰虛則血少，血脈不充，血液澀滯而導(dǎo)致瘀血。因瘀血是本病遷延反復(fù)的重要致病因素，亦是腎性血尿的病理產(chǎn)物，遷延難治。盡管中醫(yī)藥治療腎小球性血尿的臨床研究時(shí)間不長(zhǎng), 且血尿又是慢性腎炎治療上的一個(gè)難題，但張大寧教授的補(bǔ)腎活血法正對(duì)應(yīng)此癥，其臨床療效備受好評(píng)。

2 治法方藥

本病臨床診療時(shí)，車(chē)樹(shù)強(qiáng)主任醫(yī)師在中醫(yī)辨病辨證、西醫(yī)辨病的基礎(chǔ)上，關(guān)注臨床化驗(yàn)的動(dòng)態(tài)結(jié)果，并依此指導(dǎo)遣方用藥。如血尿初期，善用薺菜花、紫草、小薊、大薊；血尿后期，多用金櫻子、墨旱蓮；出血多，加用苧麻根、血余炭；蛋白尿，善用天麻等。

車(chē)樹(shù)強(qiáng)認(rèn)為，瘀血是腎性血尿的重要病理因素，其臨床表現(xiàn)為浮腫，血尿或潛血反復(fù)不消，氣短，納少，并有鮮明的瘀血表現(xiàn)，如腰部疼痛固定，面色晦暗，甚至肌膚甲錯(cuò)，舌紫暗有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。車(chē)樹(shù)強(qiáng)發(fā)揮其師張大寧補(bǔ)腎活血法的學(xué)術(shù)成就[3]，將補(bǔ)腎與活血有機(jī)結(jié)合起來(lái)，使正存邪祛，從根本上改善腎虛血瘀。于臨床觀其脈證，權(quán)衡主次證因，治療以補(bǔ)腎扶正、化瘀止血為主。方藥選取經(jīng)典止血基本方[4]：生黃芪90 g，白術(shù)60g，土茯苓60g，蘇梗30g，川芎30g，牛膝60g，小薊30g，白茅根30g，仙鶴草60g，女貞子60g，五味子30g，墨旱蓮30g，茜草60g，苧麻根30g，半枝蓮30g，薺菜花30g，三七30g沖服。本方中以大量生黃芪、白術(shù)、土茯苓、蘇梗補(bǔ)氣升陽(yáng)，利水消腫；川芎、三七活血止血；牛膝補(bǔ)腎活血；小薊、白茅根、仙鶴草、苧麻根、茜草涼血止血，合五味子收斂止血；半枝蓮、薺菜花清濕熱解毒降濁；女貞子、墨旱蓮滋陰補(bǔ)腎兼止血。

心火亢盛，移于小腸，結(jié)于膀胱者，實(shí)則已灼傷腎與膀胱絡(luò)脈而致尿血，臨床常見(jiàn)小便灼熱，排尿不暢，見(jiàn)肉眼尿血，如洗肉水樣，口渴發(fā)熱，心煩，舌紅苔黃，脈數(shù)。治以清心導(dǎo)赤、涼血止血。臨床常用女貞子、墨旱蓮、茜草、仙鶴草、魚(yú)腥草、連翹、蒲黃、地榆、炮姜、側(cè)柏葉、瞿麥、車(chē)前草等。

對(duì)于血尿反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的患者，車(chē)樹(shù)強(qiáng)強(qiáng)調(diào)應(yīng)考慮其疾病的特殊性，根據(jù)不同臨床證型，在補(bǔ)腎活血法的原則下，將補(bǔ)腎活血、健脾止血、清熱利濕相結(jié)合，以祛邪扶正，調(diào)恒陰陽(yáng)，使得補(bǔ)虛不留邪，祛邪不傷正。具體如：兼陰虛火旺證者，兼以滋陰降火，方用止血方合知柏地黃丸加減；兼脾腎兩虛者，兼以補(bǔ)益脾腎，方用止血方合參苓白術(shù)散加減；兼下焦?jié)駸嶙C者，兼以清熱利濕、涼血止血，方用止血方合小薊飲子加減；兼氣陰兩虛者，兼以益氣養(yǎng)陰，方用止血方合生脈散加減。

整個(gè)臨床過(guò)程中車(chē)樹(shù)強(qiáng)尤其強(qiáng)調(diào)治療時(shí)正虛主次的不同，注意分析標(biāo)本緩急，切實(shí)做到補(bǔ)虛不忘實(shí)，瀉實(shí)不忘虛。因黃芪味甘性溫，不燥不烈，可補(bǔ)肺、脾、腎三臟，即補(bǔ)先天與后天之氣。大劑量黃芪可補(bǔ)腎元，使脾氣統(tǒng)血有權(quán)，腎性血尿得除。自始至終重用黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，調(diào)氣以活血，這也是車(chē)樹(shù)強(qiáng)用藥特點(diǎn)之一[5]。

此病發(fā)展到中后期，車(chē)樹(shù)強(qiáng)重視脾胃的調(diào)理，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾腎之氣在治療腎性血尿中的重要性，且注重整體調(diào)護(hù)。首先，防止邪氣外襲誘發(fā)感冒、咽痛等外感病證，避免加重病情或使病情反復(fù)遷延，所以補(bǔ)腎之時(shí)常與健脾藥物配合，常用白術(shù)、砂仁、茯苓滋后天養(yǎng)先天，使祛邪不傷正，扶正不滯邪；又告知患者注意日常生活中的自我護(hù)理。其次，對(duì)伴有高血壓的患者可加用平肝潛陽(yáng)藥等，或囑其按時(shí)服用降壓藥物，以穩(wěn)定血壓，改善氣血運(yùn)行條件。

3 日常調(diào)護(hù)

慢性腎炎患者的康復(fù)離不開(kāi)日常調(diào)護(hù)。所以囑咐患者除了應(yīng)遵照醫(yī)囑定時(shí)定量用藥、避免使用對(duì)肝腎功能有損害的藥物之外，還要注意日常飲食，注意季節(jié)溫度的變化，適時(shí)進(jìn)行衣物的增減，避免接觸粉塵等，防止上呼吸道感染，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，從而改善患者的生活質(zhì)量。

4 病案舉例

張某，男，28歲，于2013年9月18日初診。主訴：鏡下血尿1年。現(xiàn)病史：患者1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體，尿常規(guī):BLD(+++),PRO(++)。服藥(具體藥物不詳)治療后病情好轉(zhuǎn)。后因外感病情加重?，F(xiàn)癥:腰酸,納呆,寐差,乏力，尿中有泡沫,夜尿1～2次,大便1次/d。舌暗紅苔白,脈沉澀。血壓:130/85mmHg,雙下肢浮腫(±)。查尿常規(guī):BLD(+++),PRO(++)。尿相差鏡檢:紅細(xì)胞36000個(gè)/mL，腎性紅細(xì)胞100%。西醫(yī)診斷:慢性腎炎。中醫(yī)診斷:尿血。證候診斷:脾腎兩虛，腎虛血瘀。治則:補(bǔ)腎健脾,化瘀止血。處方:生黃芪90g,白術(shù)30g, 茯苓30g,川芎30g,五味子30g,仙鶴草60g,茜草60g,女貞子30g,墨旱蓮30g,大腹皮60g,陳皮30g,補(bǔ)骨脂30g,牛膝30g。水煎服，三日1劑。水煎300mL，分早晚兩次，溫頓服。10余劑后復(fù)診,腰酸乏力減輕,納寐可,夜尿1次,大便1～2次/d。血壓:125/80 mmHg,雙下肢浮腫(-)。復(fù)查尿常規(guī):BLD(+),PRO(+)。尿相差鏡檢:紅細(xì)胞8600個(gè)/mL，腎性紅細(xì)胞100%。

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[2]張勉之,李樹(shù)茂,何璇.張大寧名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及思辨特點(diǎn)研究報(bào)告[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,13(8):662-665.

[3]張勉之,沈良偉,張宗禮,等.張大寧教授學(xué)術(shù)思想探討[J].天津中醫(yī)藥雜志,2003,20(6):6-8.

[4]郭玲.止血方治療腎小球性血尿30例[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2010,24(5):63-64.

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2015-04-03)編輯：萬(wàn)崇毅