代朋乙，常祺

可吸收縫線錨釘內(nèi)固定治療跟骨骨骺炎的臨床效果觀察

代朋乙，常祺

目的觀察可吸收縫線錨釘內(nèi)固定治療跟骨骨骺炎的臨床效果。方法回顧性分析2010年1月－2012年8月采用可吸收縫線錨釘內(nèi)固定治療的34例跟骨骨骺炎患者的臨床資料。其中男28例，女6例，年齡11～30歲，平均19歲；單足20例，雙足14例；炎癥水腫型32例，骨骺撕脫型2例。根據(jù)X線片結(jié)合臨床癥狀，均診斷為跟骨骨骺炎。術(shù)中均鑿除硬化骨，以錨釘附線編織跟腱附麗部并將其固定于骨面；對患者術(shù)后不同時期進(jìn)行不同內(nèi)容的康復(fù)訓(xùn)練。對手術(shù)時間、錨釘置入位置和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行分析，采用Arner-Lindholm標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估。結(jié)果34例患者全部獲得隨訪，隨訪時間2～24個月，平均9個月。單側(cè)平均手術(shù)時間為40.5min，術(shù)中均無醫(yī)源性神經(jīng)、血管、肌腱等損傷。術(shù)后均無切口感染及異物反應(yīng)。術(shù)后療效評價優(yōu)29例，良4例，差1例，優(yōu)良率97.1%。結(jié)論采用可吸收縫線錨釘治療跟骨骨骺炎是一種合理有效的方法，有利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，術(shù)后功能恢復(fù)良好。

跟骨；骨骺炎；可吸收縫線錨釘

跟骨骨骺炎又稱跟骨結(jié)節(jié)骨骺軟骨病、跟骨骨突炎、跟骨結(jié)節(jié)骨骺缺血壞死[1]，其病理機制是長期大運動量使骨骺周圍軟組織發(fā)硬發(fā)僵，導(dǎo)致骨骺缺乏血供，再加上骨骺長期處于積累性刺激下，其結(jié)構(gòu)受到破壞，產(chǎn)生炎性滲出物，進(jìn)一步影響骨骺血供，使之缺血缺氧，最終出現(xiàn)骨壞死[2]。跟骨骨骺炎多發(fā)于4～14歲男性，臨床表現(xiàn)為足跟部疼痛、腫脹，局限性壓痛點，不敢著地，功能受限，跛行，行走困難，嚴(yán)重影響患者的日常活動[3]。傳統(tǒng)上采用活血化瘀、小針刀松解、理療等治療本病，有一定療效。2010年1月－2012年8月采用可吸收縫線錨釘內(nèi)固定治療34例經(jīng)保守治療無效或效果不理想的跟骨骨骺炎患者，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 34例跟骨骨骺炎患者，男28例，女6例，年齡11～30歲，平均19歲；病程3個月～9年，平均3年；單足20例，雙足14例。X線片表現(xiàn)：按損傷嚴(yán)重程度分為炎癥水腫型32例(X線片示跟骨結(jié)節(jié)骨骺硬化、碎裂，局部軟組織腫脹增厚)，骨骺撕脫型2例(X線片示跟骨結(jié)節(jié)處骨化中心翻轉(zhuǎn)向上移位，局部軟組織腫脹明顯)。34例患者均經(jīng)保守治療無效或效果不理想。排除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病所致的足跟痛。

1.2 治療方法 患者取俯臥位，麻醉生效后，常規(guī)消毒、鋪巾，在壓力止血帶控制下操作。取跟腱下端后內(nèi)側(cè)縱行切口，長約6cm，銳性切開至跟腱外膜，顯露跟腱及其止點，用拉鉤牽開，見跟腱止點部大部分炎性變，與腱下滑囊粘連明顯，僅遠(yuǎn)端小部分附著于跟骨結(jié)節(jié)，腱下滑囊壁增厚、炎性變，跟骨結(jié)節(jié)上部骨質(zhì)增生硬化，呈蟲噬狀，與跟腱分離，界限清晰。徹底切除跟腱炎性變的組織及滑囊，以骨鑿徹底鑿除硬化骨，直至骨面均勻滲血，修整并用球形磨鉆打磨出粗糙面以保持跟腱與骨面有類似生理狀態(tài)下的接觸面。用電鉆分別于骨創(chuàng)面近端內(nèi)外側(cè)垂直鉆孔，垂直骨面各釘入一枚可吸收縫線錨釘，均置入皮質(zhì)骨面下2～3mm，用力牽拉錨釘附線，確保錨釘固定于骨內(nèi)穩(wěn)固后，保持跟腱適度緊張度、錨釘附線與骨面成45°角，以錨釘附線編織跟腱附麗部并固定其于骨面。另用2-0可吸收縫線縫合跟腱附麗部邊緣至骨創(chuàng)面周圍軟組織加以固定。穩(wěn)固后檢查器械無誤后松止血帶，徹底止血，沖洗，逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋，繃帶固定，支具外固定，使足部成10°～15°跖屈位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～4d，不同時期對患者進(jìn)行不同內(nèi)容的康復(fù)訓(xùn)練。足跖屈10°～15°支具外固定3～4周。術(shù)后第2天即開始指導(dǎo)患者在支具保護(hù)下行被動康復(fù)鍛煉。術(shù)后3～6d足跟部疼痛、局限性壓痛等癥狀消失。2周后，每天去除支具2次，每次30min，由專業(yè)康復(fù)師進(jìn)行關(guān)節(jié)安全范圍內(nèi)的被動康復(fù)鍛煉。3～4周去除支具后讓患者進(jìn)行主動鍛煉，同時扶拐下床逐漸由不負(fù)重到負(fù)重行走，6周完全負(fù)重。術(shù)后2個月內(nèi)每周隨訪1次，加強康復(fù)指導(dǎo)，以后每個月隨訪1次，直至完全康復(fù)。

1.4 療效判定 采用Arner-Lindholm標(biāo)準(zhǔn)[4]，在隨訪終末對每例患者跟腱功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估。優(yōu)：患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿周徑減小≤1cm，背伸和跖屈角度減小≤5°；良：有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無力，肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減小在1～3cm之間，背伸角度和跖屈角度均減小在5°～10°之間；差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿周徑減?。?cm，背伸角度和跖屈角度減小均>10°。

2 結(jié) 果

34例患者均獲門診隨訪，隨訪時間2～24個月，平均9個月。按照Arner-Lindholm標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)29例，良4例，差1例，優(yōu)良率97.1%。34例患者單側(cè)平均手術(shù)時間40.5min，術(shù)中均無醫(yī)源性神經(jīng)、血管、肌腱等損傷。術(shù)后無切口感染及異物反應(yīng)，術(shù)后12個月隨訪時除1例患者不能較長時間負(fù)重外，其余均恢復(fù)正常行走并逐步開始恢復(fù)體育鍛煉。

3 討 論

跟骨骨骺炎屬中醫(yī)痹癥范疇，因局部創(chuàng)傷，氣血瘀滯，痹阻筋絡(luò)，局部失養(yǎng)，外受風(fēng)熱濕邪侵襲而致，若年久失治，可因跟骨骨骺生長發(fā)育異常，足跟部形成硬塊，逐漸增大，致踝關(guān)節(jié)僵直，跖屈背屈受限，活動困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。臨床主要表現(xiàn)為足跟后部疼痛、腫脹和壓痛，X線片可見跟骨的骨骺有硬化和碎裂現(xiàn)象，多見于4～14歲男孩，患兒多喜歡運動。以休息及減少勞損等保守治療為主，一般不需手術(shù)治療[5]，當(dāng)保守治療無效時可采取手術(shù)治療。本組采用可吸收縫線錨釘內(nèi)固定治療34例跟骨骨骺炎患者(保守治療無效或效果不理想)，術(shù)后疼痛消失，無壓痛，在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，切口愈合后拆線出院，術(shù)后隨訪2～24個月，29例疼痛消失，無不適，能參加各項活動，4例疼痛基本消失，過勞有輕度不適，但不影響活動，1例疼痛減輕，可進(jìn)行日?；顒樱荒茌^長時間負(fù)重，總體優(yōu)良率為97.1%，效果滿意。縫線錨釘是將錨釘固定于骨質(zhì)后，用其附線將肌腱等軟組織和骨重新連接而起到固定作用。其前提是錨釘能夠牢固地固定于骨質(zhì)，當(dāng)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重時錨釘容易松動、脫出[6]。因肌腱及韌帶等腱性組織與骨面的固定是面與面固定，若腱性組織脫離骨面，修復(fù)時應(yīng)保持其與骨面有類似生理狀態(tài)下的接觸面，故應(yīng)用錨釘固定前應(yīng)仔細(xì)處理止點部位的骨面，將其用球形磨鉆打磨出粗糙面，形成輕微滲血骨床，改善腱-骨界面，以利于腱性組織最終牢固愈合于骨面[7]。但用球形磨鉆打薄骨面會造成皮質(zhì)減少，錨釘固定強度降低，故要注意不可去除過多皮質(zhì)骨，否則將導(dǎo)致固定不牢甚至失敗。錨釘固定后，腱性組織與骨面只是類似于“點”的接觸，而不是正常的斷面與骨面的完全接觸，此時可用縫線對腱性組織的邊緣與骨面周邊的軟組織進(jìn)行加固縫合，以利于腱性組織與骨面的最終愈合。且腱性組織的主干完全固定后，周邊組織縫合時的張力較小，比較容易縫合。如果腱性組織和骨面只是少量接觸，可出現(xiàn)延遲愈合或愈合障礙，進(jìn)而使錨釘裝置的負(fù)荷增大，最終導(dǎo)致錨釘失效。對于腱性組織較粗大者(如髕韌帶、跟腱等)，推薦應(yīng)用2枚錨釘固定[8]，這樣不僅可以增加腱-骨接觸面積，而且使固定更加牢固，更有利于愈合。

錨釘置入的標(biāo)準(zhǔn)位置應(yīng)是垂直于骨面，一定要避免與腱性組織牽拉方向一致，否則將使錨釘處于高拉力狀態(tài)[9]，易引發(fā)失效。術(shù)中可根據(jù)具體情況調(diào)整錨釘置入角度、改變錨釘受力方向，以增加其抗拔出力量。根據(jù)美國南德克薩斯州農(nóng)場的地下“沉墜物”支持籬樁的原理，有學(xué)者認(rèn)為置入錨釘時，縫線和骨面的成角應(yīng)為45°或者<45°，這樣可使錨釘裝置處于穩(wěn)定狀態(tài)，既能起到有效的固定作用，又可以減小縫線張力[10]。臨床上在多數(shù)情況下能夠注意到避免沿腱性組織牽拉方向置入錨釘，但往往忽視了縫線和骨面之間的角度。由于X線檢查無法顯示，故本組無法判定此類錨釘失效的病例，但在臨床上應(yīng)考慮此因素造成的錨釘失效，以減少錨釘應(yīng)用的并發(fā)癥。

錨釘縫線斷裂和錨釘毀損也是導(dǎo)致錨釘失效的原因，但本組未見此類病例?？p線斷裂由于難以觀察和診斷，故本組存在漏診的可能性?？p線在錨釘線孔處的斷裂、錨釘線孔的毀損是公認(rèn)的錨釘失效的原因[11]。因此對于力量較強的肌腱或韌帶，如股四頭肌腱、髕韌帶、跟腱、肩袖等，建議應(yīng)用雙股縫線的錨釘，這樣相對更安全些。Barber等[12]研究證實目前大部分商業(yè)錨釘最大強度負(fù)荷(139.0～616.0N)均大于其縫線的最大負(fù)荷(81.6～482.7N)，故錨釘毀損相對于縫線斷裂更少見。由于本組手術(shù)例數(shù)有限及隨訪時間較短，為發(fā)現(xiàn)錨釘后期并發(fā)癥如排斥反應(yīng)、錨釘周圍骨溶解、錨釘外露等[13]，有待于進(jìn)一步隨訪研究。

綜上所述，可吸收縫線錨釘內(nèi)固定治療恢復(fù)了跟骨原有的解剖關(guān)系，具有操作簡單、療效滿意、并發(fā)癥少、功能鍛煉及恢復(fù)時間短等優(yōu)點，是一種治療跟骨骨骺炎合理有效的方法。但由于本組病例數(shù)較少，缺少臨床隨機對照，隨訪時間不長，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步長期隨訪研究。

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Clinical efficacy of internal fixation with absorbable suture anchors for Sever's disease

DAI Peng-yi1, CHANG Qi2*1First Department of Osteoarthropathy, Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital, Henan Orthopaedic Hospital, Luoyang, Henan 471002, China
2Department of Orthopedics, 150 Hospital of PLA, Luoyang, Henan 471031, China

ObjectiveTo observe the treatment effect of internal fixation with absorbable suture anchors for calcaneal apophysitis (Sever's disease).MethodsThe clinical data of 34 Sever's disease patients having

internal fixation with absorbable suture anchors from January 2010 to August 2012 were analyzed retrospectively. Of the 34 patients, 28 were male and 6 were female, aged from 11 to 30 years old (mean 19 years old); 20 with unilateral lesions, 14 with bilateral lesions; 32 suffered inflammatory edema, and 2 with epiphyseal avulsion. All of the patients were diagnosed as suffering from Sever's disease by X-ray combined with clinical symptoms. The sclerotic bone was chiseled off, the attachment site of Achilles tendon was fixed with auxiliary sutures of anchors and then fixed to the bone surface. Different rehabilitation programs were adapted in different periods after operation. The operation time, the site of anchorage and perioperative complications were analyzed, and the therapeutic effects were evaluated by Arner-Lindholm standard.ResultsAll patients were followed up for 2-24 months (mean 9 months). The average operation time for one side was 40.5 minutes. No iatrogenic injury to nerve, vascular or tendon occurred during surgical procedure. No wound infection or foreign-body reaction was found after operation. The therapeutic effects evaluated by Arner-Lindholm standard were excellent in 29 cases, good in 4 and bad in 1 case. Conclusion Absorbable suture anchoring fixation is a reasonable and effective method for the treatment of Sever's disease, and it allows early exercise training for recovery of ankle function. The postoperative functional recovery is found to be satisfactory.

calcaneus; epiphysitis; absorbable suture anchors

R681.240.5

A

0577-7402(2015)01-0060-03

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.01.13

2014-06-20；

2014-12-09)

(責(zé)任編輯：胡全兵)

代朋乙，醫(yī)學(xué)碩士。主要從事骨關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)與臨床研究

471002 河南洛陽 河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病一科(代朋乙)；471031 河南洛陽 解放軍150中心醫(yī)院骨科(常祺)

]常祺，E-mail：changqi1127@yahoo.com.cn

*Corresponding author, E-mail: changqi1127@yahoo.com.cn