劉 帥 李志鵬

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）

指導(dǎo)：郭宏敏

老年失眠癥中醫(yī)證治淺探

劉 帥 李志鵬

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）

指導(dǎo)：郭宏敏

從營衛(wèi)失和論治老年失眠癥應(yīng)注意調(diào)和營衛(wèi)，祛除導(dǎo)致營衛(wèi)失和的誘因；從氣虛血瘀論治老年失眠癥治法應(yīng)為益氣活血，養(yǎng)心安神；從陰虛火旺論治老年失眠癥應(yīng)以養(yǎng)陰清熱，調(diào)和陰陽為治療大法；從臟腑虛實論治老年失眠癥應(yīng)標(biāo)本兼顧，調(diào)理臟腑虛實。附驗案4則以說明。

失眠癥 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法 老年人

老年失眠癥是發(fā)生于老年人群中，以入睡困難或維持睡眠障礙（易醒、早醒和再入睡困難）為特征，導(dǎo)致睡眠時間減少或質(zhì)量下降不能滿足個體生理需要，明顯影響日間社會活動或生活質(zhì)量[1]。中國睡眠研究會公布的一項最新調(diào)查結(jié)果顯示，中國老年人失眠的發(fā)生率為38.2%，并且發(fā)生率隨年齡的增大而增高。老年人失眠不僅影響老年人平時的生活質(zhì)量，長期失眠還可誘發(fā)或加重自身心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)疾病發(fā)生率。中醫(yī)藥治療有其特色內(nèi)涵，茲就老年失眠癥相關(guān)病因病機(jī)及治則治法探討如下，以期為中醫(yī)治療這一疾病提供參考。

1 老年失眠癥病因病機(jī)

老年失眠癥在中醫(yī)古籍中無相對應(yīng)病名，但從其臨床癥狀判斷應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué) “不寐”、“目不瞑”、“不得臥”、“無眠”等范疇。其常見病因病機(jī)可分別從營衛(wèi)失和、氣虛血瘀、陰虛火旺、臟腑虛實四個方面闡述。

1.1 營衛(wèi)失和致失眠 營氣，是與血共行于脈中之氣。衛(wèi)氣，是運(yùn)行于脈外之氣。營衛(wèi)合和，才能維持正常的腠理開合、正常的體溫、晝精而夜寐；反之，若營衛(wèi)不和，可出現(xiàn)無汗或汗多、惡寒發(fā)熱、晝不精而夜不寐。正如在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載:“老者……其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不暝?！崩夏耆瞬粌H營衛(wèi)俱衰，衛(wèi)氣內(nèi)伐，導(dǎo)致營衛(wèi)失和引起失眠，而且邪氣內(nèi)擾，影響衛(wèi)氣不能入陰也可導(dǎo)致失眠。如《靈樞·邪客》中曰:“（衛(wèi)氣）晝?nèi)招杏陉枺剐杏陉?，常從足少陰之分，間行于五臟六腑，今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽陷，不得入于陰，陰虛故目不暝?！?/p>

1.2 氣虛血瘀致失眠 氣、血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)。氣為血之帥，血為氣之母，氣能行血、血能載氣。氣血調(diào)和，能維持人體晝精夜寐的生理功能，反之會出現(xiàn)夜不能寐的病理狀態(tài)。老年人年高氣血漸虧，氣虛推動無力，瘀血內(nèi)生，或血虛陰凝成瘀，心脈瘀阻，心神失養(yǎng)，引發(fā)不寐。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載:“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏……故晝不精，夜不暝?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》中曰:“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，此血府血瘀?！?/p>

1.3 陰虛火旺致失眠 陰陽是中醫(yī)學(xué)八綱辨證的總綱，正常情況下，陰陽處在消長平衡的狀態(tài)，若出現(xiàn)陰陽的偏勝或偏衰，便會出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化。失眠癥病機(jī)從陰陽關(guān)系講如《素問·逆調(diào)論》曰:“陰陽逆不得從其道，故不得臥也。”陰陽交濟(jì)，水火協(xié)和，陽和于陰則為寐，陽出于陰則為寤也。人至老年，肝腎之陰漸虧，如《素問·上古天真論》云:“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”；“丈夫……七八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八，則齒發(fā)去”。老年人多陰虛陽亢，相火妄動，上擾心神而失眠。正如清代馮兆張在 《馮氏錦囊》中提出“壯年人腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”。

1.4 臟腑虛實致失眠 《素問·逆調(diào)論》云:“胃不和則臥不安?！苯鹪斓は凇栋Y因脈治》中著重指出:“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣。”清末丁甘仁從臟腑角度闡述失眠的病因病機(jī)，認(rèn)為失眠大要不外乎心腎，涉及肝、脾胃。腎主水，心主火，若心腎相交，水火既濟(jì)則能入寐，若腎陰不足，水不濟(jì)火，心火獨亢于上，腎水獨寒于下，心腎不交，則為不寐，此不寐之本也。在此基礎(chǔ)上，或伴情志不暢，氣滯血瘀，肝陽上擾；或損傷脾胃，胃失和降，脾失健運(yùn)，痰濕中阻，擾及神明。

2 老年失眠癥之論治

2.1 從營衛(wèi)失和論治 老年人多營衛(wèi)衰少或營衛(wèi)之道澀，引起營衛(wèi)失和導(dǎo)致失眠。周慎總結(jié)從營衛(wèi)失和角度治療老年失眠癥診療思路如下:①痰熱阻隔，衛(wèi)氣不能入營陰，治宜化痰通陽，調(diào)和營衛(wèi)，方選半百鎮(zhèn)魂湯加減:法半夏10g，川百合30g，廣陳皮10g，云茯苓10g，石菖蒲10g，廣郁金10g，生地黃15g，炒酸棗仁30g。夜交藤30g，靈磁石（先煎）30g，生龍齒（先煎）30g。方中法半夏、陳皮、茯苓、石菖蒲、郁金合用化痰通陽，百合、生地黃、酸棗仁、夜交藤養(yǎng)陰斂陽安神，龍齒、磁石合用鎮(zhèn)靜安神，諸藥共用化痰清熱通陽，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和而入寐。②陰血虧虛不能配陽，衛(wèi)氣不能入營陰，治當(dāng)育陰抑陽，調(diào)和營衛(wèi)，方選酸棗鎮(zhèn)魂湯加減:炒酸棗仁45g，炒白芍15g，知母10g，炒當(dāng)歸10g，獲神10g，川芎6g，川黃連5g，夜交藤30g，生龍齒（先煎）30g，靈磁石（先煎）30g，炙甘草6g。方中酸棗仁、當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血育陰，知母、黃連、龍齒、磁石抑陽安神，夜交藤、茯神同為調(diào)營安神之品，各藥共奏補(bǔ)陰斂陽之效，使衛(wèi)氣入營陰而入寐。[2]江蘇省中醫(yī)院老年科郭宏敏主任醫(yī)師認(rèn)為從營衛(wèi)失和角度治療老年失眠癥應(yīng)注意調(diào)和營衛(wèi)，而祛除導(dǎo)致營衛(wèi)失和的誘因是治療的關(guān)鍵。筆者隨郭師臨證，見其從營衛(wèi)失和角度治療老年失眠癥，臨床上取得了良好的治療效果。

案1.劉某某，男，65歲，農(nóng)民。2013年11月20日初診。

患者自訴失眠多夢半年余，常徹夜心煩失眠，似睡非睡，多夢易醒，汗出惡風(fēng)，白天神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，曾行頭顱MRI無明顯異常，口干、口苦，納差腹脹，大便干，小便正常。觀其形體肥胖，情緒煩躁，舌質(zhì)紅、苔白膩，脈浮緩。四診合參，辨證屬營衛(wèi)不和，痰熱郁阻。治以化痰通陽，調(diào)和營衛(wèi)之法。方選半百鎮(zhèn)魂湯合桂枝湯加減。處方:

法半夏10g，川百合30g，廣陳皮10g，云茯苓10g，生地黃 15g，石菖蒲10g，廣郁金 10g，酸棗仁30g，夜交藤15g，生龍齒（先煎）30g，靈磁石（先煎）30g，桂枝6g，炒白芍10g，瓜蔞仁15g，川黃連6g，石斛15g，竹茹12g，厚樸10g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

2013年11月27日二診:患者自訴汗出、口干、口苦、腹脹、便干均較前好轉(zhuǎn)，夜間能睡眠3~4h，但仍納差，原方加炒谷芽15g、炒麥芽15g，繼進(jìn)7劑。

2013年12月3日三診:患者納食轉(zhuǎn)佳，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，能安然入睡5~6h，上方繼服14劑鞏固療效。后隨訪半年病情平穩(wěn)。

2.2 從氣虛血瘀論治 譚同來等[3]從氣虛血瘀論治老年失眠癥，選用“益氣活血安神湯”治療?；痉浇M成如下:炙黃芪15g，潞黨參10g，三七粉（沖服）6g，紫丹參20g，酸棗仁15g，炒當(dāng)歸15g，炙五味子6g，夜交藤15g，合歡皮15g。夾痰者加云茯苓10g、炒白芥子6g；兼熱證者加蓮子心10g、知母12g。結(jié)果證實益氣活血安神湯對老年失眠癥有較好療效。以方測證，通過分析益氣活血安神湯藥物功效:方中黃芪、黨參益氣，三七、丹參活血，酸棗仁、當(dāng)歸、五味子、夜交藤、合歡花養(yǎng)血安神。從中可知老年失眠癥多以氣血虧虛為主，內(nèi)生以血瘀為主的病理產(chǎn)物。正如張景岳云:“無邪而不寐者，必營氣之不足也。營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍，宜以養(yǎng)營、養(yǎng)氣為主治，即有微痰微火，皆不必顧，只宜培養(yǎng)氣血，血氣復(fù)則諸癥自退。”江蘇省中醫(yī)院老年科胡鐵城主任醫(yī)師從氣虛血瘀角度治療老年失眠癥取得了良好療效，其認(rèn)為治療本病應(yīng)標(biāo)本兼顧，補(bǔ)其不足，瀉其有余，治則為益氣活血、養(yǎng)心安神。

案2.吳某某，女，78歲，退休工人。2012年6月10日初診。

患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)夜寐欠安，入睡困難，甚則徹夜難眠，虛煩不安，常伴手足麻木，頭刺痛，眩暈，神疲乏力，倦怠懶言，納食欠佳，大便干結(jié)不易解，小便正常，舌黯淡、苔薄，脈弦細(xì)。四診合參，辨證為氣虛血瘀證。治法為益氣活血，養(yǎng)血安神。方選益氣活血安神湯加減。處方:

潞黨參10g，炙黃芪 15g，紫丹參 20g，三七粉（沖服）6g，炒當(dāng)歸15g，酸棗仁15g，夜交藤15g，合歡皮15g，炙五味子6g，焦山楂15g，焦神曲15g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

2012年6月17日二診:患者睡眠較前改善，大便易解，能睡3~4h，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，但手足麻木仍作，前方加醋香附15g、宣木瓜15g、川芎12g，繼服7劑。

2012年6月24日三診:自訴諸證較前減輕，效不更方，繼服14劑鞏固療效。后隨訪兩年病情平穩(wěn)。

2.3 從陰虛火旺論治 人體睡眠的功能活動與陰陽的出入潛伏相關(guān)，晝主陽，夜主陰，晝則陽出于陰，夜則陽入于陰，從而維持睡眠的晝醒夜寐，正如《靈樞·寒熱病》云:“陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！蹦I為陰陽之本，大多數(shù)年輕人睡眠一般入睡快，睡的沉，夜間不易醒，早上起床較晚，而老年人恰恰相反，這是由年輕人與老年人各自的生理特點決定的。心主神志，老年失眠癥離不開心的功能活動，因心臟本身的病變，或者它臟影響心臟的生理變化，都可導(dǎo)致失眠的發(fā)生。心腎二臟密不可分，心腎相通，而失眠的發(fā)生往往是二者相互影響的結(jié)果，腎主水，心主火，如《古今醫(yī)統(tǒng)》謂:“有因腎水不足，真陰不升，而心火獨亢，不得寐者。”劉海燕[4]根據(jù)臨床經(jīng)驗得出老年失眠癥從陰虛火旺論治，其臨床應(yīng)用養(yǎng)陰清熱、調(diào)和陰陽的治療大法，以朱砂安神丸合酸棗仁湯加減取得了較好的臨床療效。

劉海燕等[5]觀察養(yǎng)陰清熱法治療老年人失眠的臨床療效:采用隨機(jī)平行對照試驗方法，將50例老年失眠患者分為養(yǎng)陰清熱劑組25例、對照組25例，治療4周。采用中醫(yī)癥狀積分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、臨床療效評定療效。結(jié)果:養(yǎng)陰清熱劑組的總有效率96%，顯效率84%，對照組分別為24%及0。兩組比較有非常顯著性差異（P<0.01）。說明養(yǎng)陰清熱法治療老年人失眠療效確切。

案3.陳某某，女，82歲，退休干部。2013年4月9日初診。

患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)睡眠欠佳，夜間睡眠一般從24時至次日4時，醒后不能入寐，五心煩熱、盜汗，自訴次日精神欠佳，疲勞乏力，腰酸背痛，血壓欠穩(wěn)，當(dāng)時測血壓示:150/95mmHg，平素情志不暢，思慮較多，納谷不香，既往有“心臟支架植入術(shù)”病史3年，高血壓病史20余年，舌質(zhì)紅少苔有裂紋，脈弦細(xì)。四診合參，辨證為陰虛火旺證。治法為養(yǎng)陰清熱、鎮(zhèn)靜安神。方選朱砂安神丸合酸棗仁湯加減。處方:

生地黃15g，天冬10g，當(dāng)歸10g，黃連6g，肉桂（后下）2g，炙遠(yuǎn)志10g，煅龍齒（先煎）20g，酸棗仁30g，柏子仁30g，茯神15g，太子參15g，紫丹參30g，炙五味子6g，焦山楂10g，焦神曲10g，炙甘草5g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

2013年4月16日二診:患者訴夜寐較前改善不明顯，但煩熱、盜汗較前好轉(zhuǎn)，舌脈如前，前方酸棗仁加量為40g，柏子仁加量為40g，繼服7劑。

2013年4月23日三診:患者自訴能睡5h左右，但胃納乏味，口干，舌脈如前，前方去焦楂曲，加山藥12g、蘆根15g，繼服7劑。

2013年4月30日四診:患者自訴睡眠明顯改善，能睡5~6h，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，血壓控制良好，繼服14劑鞏固療效，隨訪半年病情平穩(wěn)。

2.4 從臟腑虛實論治 羅文軒等[6]認(rèn)為老年失眠癥病因雖多，但總與肝腎、心、脾胃等臟腑虛實有關(guān)，其中以心腎不足為主，又可夾雜氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物。其通過使用中藥湯劑“補(bǔ)腎安神湯”治療老年失眠癥142例進(jìn)行臨床療效觀察。“補(bǔ)腎安神湯”藥物組成如下:熟地黃15g，山茱萸15g，懷山藥20g，炙五味子10g，炒當(dāng)歸15g，酸棗仁12g，茯神10g，夜交藤10g，川芎10g，紫丹參12g，川百合10g，懷牛膝12g?；梅?汗出多者，加浮小麥20g、煅牡蠣20g；情志不舒者，加郁金12g、醋柴胡10g；頭暈頭痛者，加白芷10g、明天麻10g；腰背酸痛者，加宣木瓜15g、桑寄生15g。方中地黃、山萸肉、五味子、牛膝、山藥補(bǔ)益肝脾腎，酸棗仁、茯神、夜交藤、百合養(yǎng)心安神，當(dāng)歸、川芎、丹參活血理氣通絡(luò)。臨床觀察結(jié)果證實補(bǔ)腎安神湯治療老年性失眠療效確切。

袁拯忠等[7]亦認(rèn)為老年失眠癥從腎論治可獲得較好療效。其臨床運(yùn)用六味地黃湯、百合地黃湯等經(jīng)典補(bǔ)腎方化裁，以補(bǔ)腎寧神為根本大法，通過調(diào)理臟腑虛實治療老年失眠癥取得了良好療效。靳榮華等[8]也認(rèn)為老年失眠癥以腎精虧虛為本，以痰、火、瘀為標(biāo)，治法多以補(bǔ)腎填精為主，佐以清熱、化痰、祛瘀，兼以寧心養(yǎng)神、重鎮(zhèn)安神對癥治療。江蘇省中醫(yī)院老年科張彪主任醫(yī)師認(rèn)為老年失眠癥的病理屬性多屬本虛標(biāo)實之證，以心、腎、肝、脾胃等臟腑虧虛為本，主要責(zé)之心、腎，以氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物為標(biāo)，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，調(diào)理臟腑虛實。

案4.李某某，男，66歲，農(nóng)民。2013年12月1日初診。

患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)失眠健忘，入睡困難，早醒，每日最多睡眠4~5h，次日?；杌栌?，平素形體消瘦，腰酸背痛，疼痛部位固定，為針刺樣疼痛，盜汗，有右股骨頸跌仆骨折病史3年，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為骨質(zhì)疏松癥，納食一般，五更瀉，夜尿3~4次，舌淡黯、苔薄，脈沉細(xì)。四診合參，辨證為腎精虧虛兼雜血瘀證，治法當(dāng)補(bǔ)腎填精安神，兼以活血通絡(luò)。方用六味地黃丸合百合地黃湯加減。處方:

熟地黃15g，百合15g，山茱萸15g，山藥15g，炒白術(shù)15g，五味子10g，當(dāng)歸15g，川芎12g，丹參20g，川牛膝15g，酸棗仁30g，茯神10g，夜交藤15g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。

2013年12月8日二診:患者訴能入睡5h左右，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，但五更瀉、夜尿次數(shù)、腰酸背痛改善不明顯，前方加入補(bǔ)骨脂10g、仙靈脾20g、烏藥15g、紅花10g、地龍10g，繼服7劑。

2013年12月15日三診:患者自訴諸癥皆減，繼服14劑鞏固療效。隨訪半年病情平穩(wěn)。

3 結(jié)語

以上分別從營衛(wèi)失和、氣虛血瘀、陰虛火旺、臟腑虛實四個方面闡述老年失眠癥，只要以辨證施治為前提，均可獲得較好的臨床效果。隨著人口老齡化的提前到來，老年失眠癥已經(jīng)成為常見的老年性疾病，需要我們醫(yī)務(wù)工作者引起足夠重視。我們應(yīng)努力發(fā)掘、總結(jié)中醫(yī)學(xué)關(guān)于老年失眠癥的病因病機(jī)及其治則治法，以求指導(dǎo)臨床實踐，取得更好的療效。

[1] 李七一.中醫(yī)老年病學(xué).北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：186

[2] 彭玉娟.周慎從《內(nèi)經(jīng)》衛(wèi)氣運(yùn)行理論治療失眠癥經(jīng)驗.湖南中醫(yī)雜志，2013，29（11）：21

[3] 譚同來，眭湘宜.益氣活血安神湯治療老年人失眠46例總結(jié).湖南中醫(yī)雜志，2006，22（5）：12

[4] 劉海燕.老年人失眠診治心得.四川中醫(yī)，2013，31（2）：48

[5] 劉海燕，王晗，張彪，等.養(yǎng)陰清熱法治療老年人失眠療效評價.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26（1）：85

[6] 羅文軒，齊亮，陳平國，等.“補(bǔ)腎安神湯”治療老年性失眠75例臨床觀察.江蘇中醫(yī)藥，2014，46（2）：47

[7] 袁拯忠，葉人，何金彩.老年人失眠從腎論治.上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（17）：31

[8] 靳榮華，朱穎文.老年性失眠的中醫(yī)藥治療方法與思路.光明中醫(yī)，2005，20（2）：46

編輯：傅如海

R256.23

A

1672-397X（2015）02-0010-04

劉帥（1986-），男，碩士研究生，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科老年病學(xué)。liu2007shuai@163.com

2014-07-12