楊瑞仙 陳 雨 李皓語

（鄭州大學(xué)信息管理學(xué)院，河南 鄭州 450001）

1 引言

我國(guó)最早出現(xiàn)有關(guān)“電子病歷”的概念是1980年，比國(guó)外晚了至少二十年，1994年，衛(wèi)生部在第六屆醫(yī)藥信息學(xué)大會(huì)上首次明確提出“電子病歷”，1999年起，電子病歷的試點(diǎn)工作開始陸續(xù)開展。2011年2月14日，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉在全國(guó)醫(yī)療管理會(huì)上強(qiáng)調(diào)：“要推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)?！敝链耍娮硬v的實(shí)施和應(yīng)用已成為我國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)的基本內(nèi)容和工作重點(diǎn)，并在全國(guó)110家醫(yī)院開展電子病歷的試點(diǎn)工作。除此之外，十二五衛(wèi)生信息化建設(shè)工程規(guī)劃將健康檔案和電子病歷兩個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫作為區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)建設(shè)的基礎(chǔ)。

2 電子病歷發(fā)展建設(shè)現(xiàn)狀

本次調(diào)查設(shè)計(jì)出的問卷于2014年9-12月分別對(duì)河南省鄭州市、新鄉(xiāng)市、濮陽市、開封市、焦作市的部分醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)站的醫(yī)護(hù)人員和信息中心主管及病患公眾進(jìn)行發(fā)放，同時(shí)在問卷網(wǎng)上進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問卷收集；設(shè)計(jì)的訪談內(nèi)容于2014年10月與河南省衛(wèi)生廳副主任進(jìn)行了關(guān)于電子病歷建設(shè)現(xiàn)狀及發(fā)展規(guī)劃的訪談。本次調(diào)查針對(duì)公眾共發(fā)放400份問卷，回收的有效問卷388份；針對(duì)醫(yī)護(hù)人員共發(fā)放50份問卷，回收有效問卷48份；針對(duì)醫(yī)院信息中心主管共發(fā)放15份問卷，回收有效問卷15份。

2.1 基于社會(huì)公眾視角下的電子病歷建設(shè)現(xiàn)狀

通過對(duì)各地公眾發(fā)放的調(diào)查問卷，我們發(fā)現(xiàn)社會(huì)公眾“對(duì)電子病歷的了解程度”中“非常了解”的僅占10.08%(如圖1)，通過這個(gè)數(shù)據(jù)比例，可以分析出目前電子病歷的普及率并不低，但公眾對(duì)其了解程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。被調(diào)查對(duì)象中城市人口所占比例達(dá)到71.43%(如圖2)，在對(duì)這部分城市人口的分析中發(fā)現(xiàn)，他們對(duì)電子病歷的了解也不夠深入。被調(diào)查對(duì)象中大專、本科、碩士及以上學(xué)歷的比例加起來達(dá)到了89.07%(圖3)。一般來說,具有較高文化程度的公眾獲取信息的能力相對(duì)較高，但這些數(shù)據(jù)卻表明即使是這個(gè)群體的公眾也對(duì)電子病歷的有關(guān)知識(shí)了解甚少。在“是否愿意用電子病歷取代紙質(zhì)病歷”中“愿意”的比率是50.42%(如圖4)，可見半數(shù)以上的公眾對(duì)電子病歷的發(fā)展前景有很大的信心，然而對(duì)電子病歷持否定態(tài)度的公眾也占了很大的比例，這也正說明因?yàn)殡娮硬v系統(tǒng)目前還存在著許多不足,不能得到患者完全信賴。也有大部分公眾對(duì)電子病歷表示無所謂，這是公眾對(duì)電子病歷的不了解的體現(xiàn)。

圖1 公眾對(duì)電子病歷了解程度

圖1 被調(diào)查公眾的分布

圖1 被調(diào)查公眾的學(xué)歷分布

圖1 公眾對(duì)電子病歷的接受程度

2.2 基于醫(yī)護(hù)人員視角下的電子病歷建設(shè)現(xiàn)狀

調(diào)查的多數(shù)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為醫(yī)院使用的電子病歷系統(tǒng)減輕了醫(yī)院工作人員的工作負(fù)擔(dān)，表示感受到了使用電子病歷帶來的便捷和高效；簡(jiǎn)潔明了、內(nèi)容全面、調(diào)閱方便和檢索快捷這些優(yōu)點(diǎn)已被廣泛認(rèn)可，提高了工作人員的工作效率；此外，電子病歷便于進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，為防止重大疾病提供數(shù)據(jù)支持。

2.3 基于醫(yī)院信息管理人員視角下的電子病歷建設(shè)現(xiàn)狀

通過對(duì)河南省八所醫(yī)院信息中心主管的調(diào)查訪問，我們了解到八所醫(yī)院電子病歷以及信息化建設(shè)起步及發(fā)展的基本情況，現(xiàn)將結(jié)果整理如表1所示。

表1 河南表省1 部河南分省醫(yī)部分院醫(yī)電院電子子病病歷歷系統(tǒng)系建設(shè)統(tǒng)現(xiàn)建狀表設(shè)現(xiàn)狀表

根據(jù)上表數(shù)據(jù)以及回收的調(diào)查問卷可知，有電子病歷的醫(yī)院均在采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，各大醫(yī)院信息化工作普遍由副院長(zhǎng)或部門領(lǐng)導(dǎo)分管，醫(yī)院2010年—2014年信息化投入的情況均顯示提高。60%的醫(yī)院信息化預(yù)算分散在總體預(yù)算中，40%的醫(yī)院有專項(xiàng)信息化預(yù)算。根據(jù)調(diào)查河南電子病歷建檔率達(dá)到85%，基本達(dá)到國(guó)家要求。早在2008年，河南省人民醫(yī)院采用預(yù)交金模式的“一卡通”的就診流程，并于2010年初，將HIS系統(tǒng)進(jìn)行更新，對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)模更新、流程再造。各地市的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)的主要軟件供應(yīng)商不盡相同。

2.4 基于政府醫(yī)療信息化主管視角下的電子病歷建設(shè)現(xiàn)狀

目前，河南省有27家三甲醫(yī)院的電子病歷庫已經(jīng)建立起來，但是醫(yī)院業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)大多還處于單體應(yīng)用階段。通過調(diào)查我們了解到國(guó)家已撥款4.22億用于河南省鄉(xiāng)村基層醫(yī)療建設(shè)，2013年河南省衛(wèi)生廳共籌措各類衛(wèi)生發(fā)展資金272.9億元，同比增長(zhǎng)24.7%。全省財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出總規(guī)模492.7億元，同比增長(zhǎng)15.7%。同時(shí)省衛(wèi)生廳大力推進(jìn)衛(wèi)生人才培養(yǎng)“五項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃”，截至目前已累計(jì)培養(yǎng)各類專業(yè)技術(shù)人才15718名。可見河南省委省政府正在不斷加大財(cái)力、人力投入，正有序地推進(jìn)深化醫(yī)改和衛(wèi)生工作。

3 電子病歷存在的瓶頸分析

由調(diào)查表統(tǒng)計(jì)分析如圖5，我們針對(duì)調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的電子病歷建設(shè)存在的問題進(jìn)行了歸納分析。

圖5 建設(shè)電子病歷存在的問題

3.1 醫(yī)護(hù)人員及公眾方面的瓶頸

圖5可以看出公眾對(duì)電子病歷認(rèn)知水平低成為最普遍的問題，高文化程度的公眾對(duì)電子病歷的有關(guān)知識(shí)也了解甚少。公眾的知識(shí)來源不足，不了解電子病歷能滿足自己怎樣的需求、帶給自己怎樣的益處。在未能得到公眾認(rèn)可的問題中我們分析原因有幾個(gè)方面：首先，醫(yī)生把更多時(shí)間花費(fèi)在與計(jì)算機(jī)的交互，而不是與病人的交流上，病人容易因?yàn)椴皇茏鹬囟a(chǎn)生排斥心理；其次，對(duì)醫(yī)護(hù)人員沒有明確的思想建設(shè)和行為監(jiān)督，由于使用電子病歷，醫(yī)護(hù)人員易忽視與病患之間的溝通，模板的出現(xiàn)極易產(chǎn)生醫(yī)生將病患對(duì)號(hào)入座的診斷方式，醫(yī)院的醫(yī)治質(zhì)量會(huì)因此受到影響，病歷雷同使得病歷信息質(zhì)量大大下降。

3.2 醫(yī)院方面的瓶頸

醫(yī)院在對(duì)患者治療過程中，病歷信息沒有得到有效利用，缺少病歷信息的統(tǒng)計(jì)分析和數(shù)據(jù)挖掘過程；而長(zhǎng)期以來我國(guó)的各大醫(yī)院之間存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，醫(yī)院與醫(yī)院之間為加強(qiáng)自身在醫(yī)療領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)力，難以建成統(tǒng)一共享的電子病歷信息平臺(tái)。

欠缺綜合管理平臺(tái)的建設(shè)，綜合管理平臺(tái)的整體架構(gòu)搭建不完善，不能嚴(yán)格記錄電子病歷每次錄入、調(diào)取的過程，無法達(dá)到醫(yī)療責(zé)任透明化的目標(biāo)，市級(jí)衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)發(fā)展的同時(shí)沒有帶動(dòng)其地區(qū)的衛(wèi)生平臺(tái)建設(shè)，導(dǎo)致各地區(qū)電子病歷發(fā)展水平不平均。

缺乏醫(yī)學(xué)信息復(fù)合型人才，多數(shù)醫(yī)院未重視自身信息化人才隊(duì)伍的建設(shè)和培養(yǎng)，對(duì)供應(yīng)商過度依賴，導(dǎo)致不能獨(dú)立維護(hù)支撐信息化建設(shè)的維護(hù)工作。

3.3 政府方面的瓶頸

政府在對(duì)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)上投入較大資金，但在建設(shè)中沒有做好完善的監(jiān)督方案，各醫(yī)療單位的執(zhí)行能力沒有調(diào)動(dòng)起來，而監(jiān)管措施不到位，在資金投入之后未有效監(jiān)管資金是否用到實(shí)處，忽視了對(duì)信息化過程監(jiān)管的作用，成為電子病歷建設(shè)緩慢的一大因素。

電子病歷的分級(jí)評(píng)估工作開展不到位，醫(yī)院自評(píng)沒有統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，致使單位的年度考核指標(biāo)設(shè)定不清晰，不利于全面推進(jìn)電子病歷建設(shè)。

3.4 技術(shù)方面的瓶頸

未建立互聯(lián)互通的電子病歷信息交互平臺(tái)。目前河南省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了電子病歷系統(tǒng)平臺(tái)，但僅僅是實(shí)現(xiàn)了"無紙化”，未能實(shí)現(xiàn)以電子病歷為中心的信息管理，臨床所得的數(shù)據(jù)零散地分布于多個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)，不同科室之間的診療報(bào)告無法整合，各部門之間的“信息孤島”現(xiàn)象明顯。

4 電子病歷的解決機(jī)制及發(fā)展對(duì)策

基于以上調(diào)查研究的結(jié)果和分析總結(jié)的問題，我們從管理和技術(shù)兩個(gè)方面提出了三種解決機(jī)制，旨在提升醫(yī)院核心能力，優(yōu)化政府決策與頂層指導(dǎo)設(shè)計(jì)，強(qiáng)化醫(yī)院信息系統(tǒng)安全、高效、穩(wěn)定運(yùn)行，從而加快電子病歷的普及。

4.1 以醫(yī)院為核心的科學(xué)管理機(jī)制

(1)加強(qiáng)電子病歷使用人員的培訓(xùn)

全面對(duì)醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，培養(yǎng)一部分優(yōu)秀的信息技術(shù)人員，對(duì)醫(yī)院的各類信息進(jìn)行整合、維護(hù)及利用，并開通遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)解答機(jī)制。信息化建設(shè)是“三分技術(shù)，七分管理”，信息化的阻力往往不只是來自技術(shù)方面，更多的是來自員工和醫(yī)院組織文化的慣性，牽涉到醫(yī)療、護(hù)理、行政等各方面。

(2)貫徹落實(shí)有效的溝通機(jī)制

在醫(yī)院與公眾之間建立有效的溝通機(jī)制：例如開展電子病歷知識(shí)講座，在推廣居民醫(yī)療健康卡時(shí)，進(jìn)行體驗(yàn)反饋或是為公眾提供一個(gè)意見箱或是評(píng)分欄，醫(yī)院應(yīng)積極收集公眾的反饋和意見等。

(3)實(shí)現(xiàn)院本部和新區(qū)的信息共享

在完成醫(yī)院新建院區(qū)的信息化建設(shè)時(shí)，探索建立雙活的數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)院本部和新區(qū)的信息共享，同時(shí)完成數(shù)字認(rèn)證工作；按照居民健康卡技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)銀醫(yī)卡建設(shè)，完善現(xiàn)有信息系統(tǒng)功能模塊建設(shè)。貫徹執(zhí)行中醫(yī)藥信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和信息系統(tǒng)等級(jí)保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，滿足新區(qū)醫(yī)療、教學(xué)、科研管理需要，節(jié)約人力、物力和管理成本。

4.2 以政府為核心的指導(dǎo)設(shè)計(jì)

(1)響應(yīng)“基礎(chǔ)醫(yī)療”的戰(zhàn)略布局

在區(qū)域醫(yī)療方面,通過區(qū)域平臺(tái)可以把大型三甲醫(yī)院的豐富經(jīng)驗(yàn)廣泛地延伸到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),將電子病歷應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)估結(jié)果納入對(duì)單位的年度考核指標(biāo)之中，“以評(píng)促建”來全面推動(dòng)各醫(yī)院各地區(qū)電子病歷的應(yīng)用，大幅提升醫(yī)院的管理能力和服務(wù)水平。

(2)推進(jìn)綜合管理平臺(tái)的建設(shè)與應(yīng)用

在完善健康信息網(wǎng)建設(shè)同時(shí)，重點(diǎn)推進(jìn)市區(qū)二級(jí)綜合管理平臺(tái)的建設(shè)和應(yīng)用。在市區(qū)二級(jí)的整體架構(gòu)下，通過整合市級(jí)健康網(wǎng)和區(qū)縣衛(wèi)生信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)，使全市逐步形成互聯(lián)互通的市區(qū)二級(jí)綜合信息管理體系。

(3)加強(qiáng)電子病歷執(zhí)行過程的監(jiān)督力度

政府應(yīng)該充分利用信息化手段，加大實(shí)時(shí)監(jiān)管力度，以避免出現(xiàn)醫(yī)院投機(jī)取巧，以保證拿到投入資金進(jìn)行安全可靠的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)。并且也應(yīng)該通過實(shí)時(shí)監(jiān)管，消除各醫(yī)院亂收費(fèi)、亂開藥的現(xiàn)象。

4.3 以技術(shù)為核心的平臺(tái)建設(shè)

(1)利用云存儲(chǔ)建立互聯(lián)互通的信息交互平臺(tái)

為了使醫(yī)院間數(shù)據(jù)達(dá)到共享，就必須要有大存儲(chǔ)空間的信息交互平臺(tái),該平臺(tái)既需要集中資源，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理，做到上下一致，又要滿足不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)性化需求，從業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)層面實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的互聯(lián)互通。

(2)設(shè)置嚴(yán)格的訪問權(quán)限保證信息安全

實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的身份認(rèn)證和信息授權(quán)訪問控制。具體包括服務(wù)器操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的登錄名、密碼，實(shí)現(xiàn)受控和分段管理，提供相應(yīng)管理軟件,使電子病歷備歷次修改痕跡保存且標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人員信息。電子病歷信息共享涉及個(gè)人隱私問題，應(yīng)經(jīng)過病患許可認(rèn)證后才可以調(diào)取使用。

(3)基于應(yīng)用調(diào)研建設(shè)信息集成平臺(tái)

醫(yī)院電子病歷應(yīng)盡快建設(shè)集成平臺(tái)，目前市面上的方案和產(chǎn)品都不夠完善和成熟，但對(duì)集成平臺(tái)的基本目標(biāo)有了較為一致的看法，即至少包括“四大集成”(系統(tǒng)集成、數(shù)據(jù)集成、設(shè)備集成、資源集成)的基本平臺(tái)。

[1]朱明明.衛(wèi)生部與河南省人民政府簽署支持中原經(jīng)濟(jì)區(qū)建設(shè)加快河南省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略合作協(xié)議[EB/OL].http://www.hnwst.gov.cn/html/1/7/2012-4-10/22627.html，2014-12-15.

[2]朱明明.河南省衛(wèi)生廳中醫(yī)管理局部署2014年全省衛(wèi)生（中醫(yī)）規(guī)劃財(cái)務(wù)工作[EB/OL].http://www.hnwst.gov.cn/html/1/7/2014-4-21/43779.html，2014-12-15.

[3]朱明明.省衛(wèi)生廳高度重視醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)工作[EB/OL].http://www. hnwst. gov. cn/html/1/7/2014-3-31/43307. html，2014-12-15.