鄒燕勤治療慢性腎小球腎炎的經(jīng)驗

易 嵐

（中國中醫(yī)科學院博士后科研流動站，北京 100700；江蘇省中醫(yī)院全國中醫(yī)腎病醫(yī)療中心、鄒燕勤全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，江蘇 南京 210029）

鄒燕勤教授是首批“江蘇省名中醫(yī)”，首批中醫(yī)傳承博士后導師，全國名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承工作第二、三、四、五批指導老師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)優(yōu)秀臨床研修人才第一、二、三批帶教老師，“孟河醫(yī)派”名醫(yī)費伯雄之第四代傳人，其父鄒云翔教授師從費伯雄高足、武進名醫(yī)劉蓮蓀，是我國中醫(yī)腎病學的奠基人。鄒燕勤教授執(zhí)教從醫(yī)五十余載，其治腎學術(shù)思想與經(jīng)驗源自孟河，又秉承其父之家學，在中醫(yī)治療腎系疾病方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，形成其獨到的腎病治療特色。

慢性腎小球腎炎（Chronic glomerulonephritis），簡稱慢性腎炎（CGN），是一組原發(fā)于腎小球的疾病，其起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，病情遷延，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)腎功能減退、貧血、電解質(zhì)及礦物質(zhì)代謝紊亂等情況[1]，最終可導致慢性腎功能衰竭而危害生命。慢性腎炎的治療目前仍缺乏特殊有效的方法，且西藥存在程度不同的副作用，中西醫(yī)腎病界均致力于研究有效的治療措施以控制病情、改善腎功能。筆者有幸跟隨鄒師學習，頗有收獲，現(xiàn)將鄒師治療慢性腎炎的臨床經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 補益腎元，治病求本

腎乃五臟六腑之本，為水火之宅，內(nèi)藏元陰元陽。張景岳云：“元精元氣者，即化生精氣之元神也，生氣通天惟賴乎此?！编u師認為慢性腎炎的發(fā)病是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，內(nèi)因是發(fā)病之本，感受外邪毒物是致病條件。慢性腎炎發(fā)生的根本內(nèi)在因素是腎氣不足。腎氣是人體生命活動的本元，腎氣不足即抗御腎炎發(fā)生的免疫功能受損，是慢性腎炎發(fā)生的根本內(nèi)在因素。腎氣為腎中元氣，包含了元陰元陽。所以補益腎元、維護腎氣是治療慢性腎炎的基本原則。在辨證治療時常伍以川斷、桑寄生、杜仲、枸杞子、生地等補益腎中元氣。祛邪之時主張緩攻，而不妄投過于苦寒、辛熱、陰凝之品，以免戕傷腎中元陰元陽。扶正不用峻補，而用平補之法，選用甘平之劑，補而不滯，滋而不膩，溫而不燥。使用苦寒、辛涼之劑，劑量宜小，中病即止，并適當配伍溫藥以緩其性。若用溫燥之品，應短期使用，配伍陰藥以制其燥。鄒師在治療中處處注意補益腎元，顧護腎氣，而使腎中陰陽達到相對的平衡。

2 補益后天，以養(yǎng)先天

鄒師認為脾腎虛損是慢性腎炎發(fā)病的病理基礎(chǔ)，故補益脾腎是其治本之治。脾與腎乃先后天之本，先天之本既充，則后天之本得固，而后天之本得健，則先天之本不竭。藕塘居士云：“善補腎者，當于脾胃求之?！逼⒛藲庋?，健脾可助生化之源，健脾又可強后天而養(yǎng)先天，以達脾腎雙補之效。對于慢性腎炎的治療，鄒師提出益腎必健脾，健脾必補氣。即通過補氣健脾以達補益腎氣之目的。益腎必健脾，注意脾腎兼顧，兩者不可偏廢；補氣與健脾，二者不可分。補氣健脾益腎，這正符合鄒師以脾腎氣虛為慢性腎炎基本發(fā)病機制的認識。方取四君子湯和參苓白術(shù)散之意，常用藥：川斷15g、桑寄生15g、太子參 30g、生黃芪 30g、炒白術(shù) 10g、茯苓 30g、生薏苡仁20g等。川斷味苦辛，性微溫，桑寄生味苦甘，性平，均為平補腎氣之品，若患者腰酸較甚，加入杜仲等補腎強腰。生黃芪味甘微溫，歸脾、肺經(jīng)，具補氣健脾，利水消腫之功。太子參味甘，微苦，其性略偏寒涼，補氣健脾，兼能養(yǎng)陰生津，與黃芪相伍，可制約其甘溫益氣之溫燥之性，又可防利濕之品苦燥傷陰。白術(shù)益氣健脾、燥濕利水，薏苡仁、茯苓甘淡滲濕、健脾利水，三者既可扶正，又能祛邪。

腎氣包括了腎陰腎陽，所以補氣健脾亦可助腎陰腎陽。無論腎陰虛，還是腎陽虛，鄒師每于平補腎陰、平補腎陽之藥中參入補氣健脾的藥物，以補益腎氣，維護先天。

3 平補平瀉，和緩輕靈

孟河名醫(yī)費伯雄在《醫(yī)醇賸義》中說：“夫疾病雖多，不外內(nèi)傷、外感，不足者補之以復其正，有余者去之以歸于平，即和法也，緩治也。毒藥治病去其五，良藥治病去其七，亦即和法也，緩治也。天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇?！彼岢暮途彿槠浜髮W所推崇。鄒師也將費氏和緩法運用于慢性腎炎的治療，認為其治療目的是使陰陽氣血歸于平衡，以平為期，用藥乃四兩撥千斤，只可緩圖，不得驟取。補益多以平補為主，補氣健脾常用太子參、生黃芪、黨參、白術(shù)、淮山藥之屬，甘淡平緩而不溫燥；補益腎氣，常遣川斷、桑寄生、功勞葉、制狗脊、杜仲等平補腎氣之品；腎陽虛者，多用菟絲子、仙靈脾、仙茅等平補腎陽之品，甘溫而不過熱；腎陰虛者，多用生地黃、制首烏、枸杞子、女貞子等平補腎陰之類，甘涼而不滋膩。遵從“少火生氣，壯火食氣”，方中一般較少使用桂、附等辛溫大熱之品，亦不用人參、鹿茸等峻補之藥以圖一時之效。補虛如此，瀉實治標亦如此。除水濕，常用茯苓、苡仁、澤瀉、車前子等甘淡滲利之品，以防燥濕傷陰；祛瘀血喜用丹參、赤芍、川芎、當歸等活血和絡，活血兼以養(yǎng)血，而不破血；治濕熱，亦注意清利而不傷陰；理氣喜用合歡皮、綠萼梅、香櫞皮、佛手片等性質(zhì)相對平和之品，避免辛香溫燥。無論補虛或瀉實，均以平為期，以和為貴。

4 分步辨證，分期治療

鄒師認為慢性腎炎是本虛標實的病候，臨床辨證首先根據(jù)主癥，辨別臟腑病位，是在腎、在脾、在肺、在肝，還是多臟同病。明確臟腑病位后，還須分清氣血陰陽，是氣虛、血虛、陰虛、陽虛，抑或氣陰兩虛、腎精虧損，等等。辨明患者的病位病性后，即可明確其本證所屬。慢性腎炎在本證的基礎(chǔ)上常兼夾風、水、濕、瘀等標證中的一種或多種。對于兼證的辨證除了熟悉它的一般臨床表現(xiàn)外，尤其重視尿、咽、舌、腫的辨證，這對于區(qū)別標邪的性質(zhì)與輕重很有意義。濕熱證在辨證時，須注意診察三焦，辨別不同的部位。風邪為患，變化多端，臨床表現(xiàn)復雜，故臨癥之時須仔細辨察。

鄒師認為慢性腎炎的治療既要抓住脾腎，又要注意臟腑陰陽氣血的整體調(diào)理。根據(jù)慢性腎炎臨床有無水腫表現(xiàn)，通常分為水腫期和無水腫期治療。一般先側(cè)重治其腫，腫退后調(diào)治臟腑虛損，治療蛋白尿血尿，并保護腎功能。水腫期常見證候為脾腎氣虛，水氣不運；脾腎陽虛，水邪泛濫；氣陰兩虛，水濕逗留；瘀滯阻絡，水液潴留；風邪外襲，水氣犯肺等。治療需辨別證型，扶正祛邪，運用補氣滲利、溫陽利水、滋陰利水、活血利水等方法治療。無水腫期多見證候為脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、濕郁絡阻等。常用的治法有：健脾補腎益氣法，溫運脾腎法，陰陽氣血兼補法，滋腎養(yǎng)陰法，疏滯泄?jié)岱ǖ取Ｋ[不明顯者參照無水腫期治療。

5 淡滲利水，輕藥重投

水腫是慢性腎炎最常見的癥狀，本虛標實、虛實錯雜。腎炎水腫的治療當以利水消腫為第一要務，鄒師總以健脾益腎、淡滲利水為主法。無論補脾腎之氣，或溫脾腎之陽、補脾腎氣陰，淡滲利水之法為參入必用之法。淡滲利水的藥物取自《傷寒論》五苓散，習用茯苓皮、生苡仁、豬苓、澤瀉、車前子等。此類藥物性平味淡，滲濕利水的作用平緩，但作用持久，能起緩消其水的作用。對于腫勢明顯者，鄒師采用“輕藥重投”法，即作用輕緩之淡滲藥物投以重劑，?？色@腫退水消之效，且不傷正氣。如茯苓皮，為茯苓的皮部，滲濕利水作用強于茯苓，常用至50g；生苡仁用至 30g，豬苓常用 30～40g，澤瀉 20g，車前子30g。茯苓、苡仁等又有健脾的作用，并伍以太子參、生黃芪、炒白術(shù)等補氣健脾之品，利水而不傷正。太子參的補氣之力雖不及黨參，但可兼顧陰分，防利水而傷陰。脾腎氣虛、水濕內(nèi)聚證，以五苓散合參苓白術(shù)散或四君子湯加減；脾腎氣陰兩虛、水濕逗留證，以五苓散合參芪地黃湯加減；脾腎陽虛、水濕泛濫證，則取濟生腎氣丸合附子理苓湯之意。各證候中常佐以當歸10～20g、紅花10g、桃仁10g、丹參20g等活血和絡之藥。鄒師在此處也運用了費氏的和緩法，認為腎病水腫者臟腑虛損，正氣衰弱，病程長久，腫勢纏綿，若用甘遂、大戟、芫花、黑白丑等攻下逐水之藥，或可取一時之效，但戟伐正氣，水腫必復卷土重來，故只可緩圖，不得驟取，方可獲持久之效。

6 清熱利濕，貫穿始終

鄒師認為在慢性腎炎的過程中，濕熱是基本的病理因素，貫穿病程始終。濕熱日久傷氣損陰，并可兼夾風邪，招致外濕，變生瘀血，致濁毒蔓延。正愈虛，邪愈盛，則病變更加復雜難愈。所以清熱利濕之法常貫穿病程始終。治療上鄒師常根據(jù)邪正雙方的標本輕重緩急，決定祛邪與扶正的主次。慢性腎炎急性發(fā)作，濕熱明顯者，以清利治標為主，兼顧補虛扶正；濕熱癥減，病情緩解后，再加強扶正固本，以防復發(fā)；若素體不足，本虛為主，濕熱不著者，當扶正固本為要，此時兼顧清熱利濕，每每能取得較好的療效。清熱利濕藥大多苦寒，苦能除濕，寒涼清熱，鄒師臨證時注意苦寒清利而不傷陰，不可分利過度。清熱利濕常根據(jù)上中下三焦和皮膚等部位的不同而遣方用藥，又須辨濕與熱的輕重主次，或化濕滲利為主，或清熱解毒為要，還應根據(jù)兼夾之邪隨癥治之。

濕熱壅結(jié)上焦，咽喉不利者，選用黑玄參、玉桔梗、生甘草、射干、牛蒡子、制僵蠶、蟬衣、銀花、炒黃芩等清利咽喉。濕熱蘊結(jié)中焦者，運化轉(zhuǎn)輸失司，常用制蒼白術(shù)、黃連、馬齒莧、鳳尾草、車前草、薺菜花等清利濕熱。濕熱流注下焦，膀胱氣化不利者，尿沫增多，尿液混濁者，加石韋、黃蜀葵花、蛇舌草、車前草、貓須草、扁蓄、瞿麥、蒲公英、紫花地丁、荔枝草等清利解毒；濕熱損傷絡脈，血溢于外，出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿者，視血尿情況選用小槐花、薺菜花、仙鶴草、白茅根、生地榆、紫珠草、水牛角片、大薊、小薊等清利涼血，配合參三七等止血而不留瘀。濕熱浸淫肌膚，皮膚瘡癤腫痛，每遣蒲公英、銀花、蚤休、土茯苓、地膚子、白鮮皮等清利解毒，消腫祛風。濕熱流注肝經(jīng)，肝膽濕熱，則用馬鞭草、垂盆草、田基黃、金錢草、茵陳、黃芩等清利肝膽濕熱。

7 活血化瘀，層次分明

鄒師深受《醫(yī)林改錯》中活血化瘀治法的影響，吸收其父鄒云翔教授在《中醫(yī)腎病療法》中首創(chuàng)之活血化瘀法治療腎病的經(jīng)驗，廣泛運用活血化瘀法治療慢性腎炎，每獲良效。鄒師從腎臟的解剖和生理特點上認識到腎臟是運行血氣的臟器，在病理狀態(tài)下，由于脾腎兩虛，水濕停聚，使氣血運行不暢，漸致腎臟瘀阻絡傷。臨床治療腎病提倡“久病必和絡”，根據(jù)瘀血的輕中重不同分別用藥。病輕者用輕藥活血和絡，如丹皮、丹參、赤芍、當歸、澤蘭、雞血藤之類，適用于瘀血證較輕或不明顯者，此類藥每參于各法當中使用。病程日久，有瘀血癥狀者，用活血化瘀藥，如桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、川芎、參三七、益母草、茺蔚子、懷牛膝、川牛膝、乳香、沒藥等。參三七既能化瘀，又可止血，鄒師習用參三七粉囑患者常服，治療慢性腎炎血尿經(jīng)久不愈者。頑固性腎炎蛋白尿、水腫者，則用蟲類藥，如祛風利咽的制僵蠶、蟬衣，祛風通絡的蜈蚣、全蝎，破血逐瘀的水蛭、蟲等，亦用成藥大黃蟲丸等，用于病久又瘀血證較明顯，而一般草藥不易見效者。蟲類藥有小毒者劑量宜小，控制在藥典用藥范圍內(nèi)。

8 護咽固衛(wèi)，穩(wěn)定病情

慢性腎炎病情復發(fā)的一個主要因素就是感受外邪，肺衛(wèi)失和。肺衛(wèi)不固者，每易感受外邪，咽喉是外邪循經(jīng)傷腎之門戶。外邪循經(jīng)擾腎，可使水腫、蛋白尿、血尿等復發(fā)或加重。對于此類肺腎氣虛，衛(wèi)表不固，易反復外感者，鄒師注意補氣固衛(wèi)，參入玉屏風散進治，以防外感。若感受外邪，風濕熱毒壅結(jié)咽喉，出現(xiàn)咽喉紅腫疼痛者，常選玄麥甘桔湯和銀翹散加減以清熱利咽。外邪入里，肺經(jīng)熱盛者，則選桑白皮湯以清肺解毒。外感后期或有慢性咽炎者，常感咽喉隱痛，咽部暗紅，則用麥味地黃湯養(yǎng)肺滋腎，并參入清熱利咽之藥以清除余邪，并配合金銀花、南沙參、胖大海、生甘草等泡飲頻服，以增加療效。護咽固衛(wèi)，防止外感，祛除外邪，鄒師認為是穩(wěn)定腎炎病情的重要環(huán)節(jié)，也是維護腎氣的重要方面。

9 多種途徑，綜合治療

鄒師常在口服辨證方藥為主的基礎(chǔ)上，使用劑型不一、途徑多樣的方藥綜合治療，以輔助增強療效，鞏固病情。①膏方，又稱膏滋、煎膏，是一種將中藥辨證方中的飲片加水反復煎煮，去渣濃縮后，加煉蜜或煉糖及膠類藥制成的半固體劑型。鄒師認為，人稟天地之氣而生，四時之氣，冬主閉藏，進入冬季人體精氣內(nèi)斂，善于吸收各種精微營養(yǎng)物質(zhì)，正如《素問·四氣調(diào)神大論》云：“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”。冬養(yǎng)藏氣，冬季是服用以補益作用為主的膏滋之最佳時機?！安赜诰?，春不病溫”（《素問·金匱真言論》）。對于緩解期穩(wěn)定狀態(tài)的慢性腎炎患者，冬令進服膏滋可起到增強體質(zhì)、鞏固治療、防止復發(fā)的作用。②泡服方，選用金銀花50g、生甘草50g、藏青果50g，分次泡茶頻飲，用于伴有慢性咽炎，咽部隱痛不適者，急性發(fā)作期可配合錫類散吹喉。③坐浴方，選用苦參50g、蒲公英 50g、野菊花 50g、蛇床子 50g、車前草50g，煎湯外洗坐浴，用于婦女伴有下焦?jié)駸?，外陰灼熱瘙癢，帶下色黃量多有異味者。④足浴方，選用雙鉤藤100g、夏枯草100g、靈磁石300g、車前草200g、杜仲 200g、懷牛膝 50g、石韋 200g、紅花 30g，煎湯泡足，用于腎性高血壓，肝腎陰虛，肝陽上擾，見眩暈、頭痛、耳鳴者。⑤外敷方，生附子5g磨粉加醋調(diào)，大蒜5～6瓣、蔥2～3莖搗爛成泥，細辛3～5g，外敷涌泉穴，配合辨證的內(nèi)服方治療伴有難治性高血壓屬陰虛陽越者，起引火歸元的作用。為上病下取，內(nèi)服與外敷相結(jié)合的反佐療法。⑥灌腸方，取生大黃10～30g、生甘草 5g、六月雪 30g、蒲公英 30g、生牡蠣 30～40g，濃煎取汁約200～300mL，保留灌腸，保留時間30min以上，每日1～2次，7至10d為一療程。此法用于慢性腎炎兼有濕濁證，血肌酐、尿素氮升高者，有通腑解毒、軟堅泄?jié)嶂Α?/p>