梁瑜，孟真

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，山東 青島 266003)

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臨床藥師個體化用藥服務(wù)模式探索

梁瑜，孟真

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，山東 青島 266003)

目的 探索臨床藥師個體化用藥服務(wù)模式。方法 基于現(xiàn)有的藥學(xué)服務(wù)模式，以個體化用藥指導(dǎo)為方向，臨床藥師通過對病人用藥教育、協(xié)助醫(yī)師完成個體化治療方案、提供技術(shù)支持以及完成相關(guān)培訓(xùn)工作，實施個體化用藥服務(wù)。結(jié)果 開展個體化用藥服務(wù)，能夠提高病人用藥的依從性、保證臨床合理用藥，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。結(jié)論 開展臨床藥學(xué)個體化用藥服務(wù)，可以為病人提供更優(yōu)、更適宜的醫(yī)療保健服務(wù)。

個體化用藥；服務(wù)模式；醫(yī)院管理

個體化用藥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用藥的重大進(jìn)展，它以提高藥物療效、降低不良反應(yīng)、減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，使臨床用藥更具針對性、高效性和安全性。個體化治療方案的制定，需要醫(yī)師、臨床藥師以及遺傳學(xué)專業(yè)人員等共同協(xié)作完成。作為臨床藥師，如何通過參與臨床治療，結(jié)合病人實際情況，發(fā)揮自身優(yōu)勢，實施個體化用藥服務(wù)，是個重要的課題。因此，我們應(yīng)在現(xiàn)有的藥學(xué)服務(wù)基礎(chǔ)上，以個體化用藥指導(dǎo)為方向，結(jié)合臨床藥學(xué)的工作特點，探索行之有效的臨床藥師個體化用藥服務(wù)模式。

1 以病人為中心，為病人提供個體化用藥指導(dǎo)

醫(yī)院藥學(xué)的工作模式，早已從簡單的藥品調(diào)劑、保障藥品供應(yīng)向綜合藥學(xué)服務(wù)的方向改變。不同崗位的藥師，應(yīng)有側(cè)重地進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。門診病人數(shù)量大，病人的病情各不相同，藥師不能完全實現(xiàn)對每個病人進(jìn)行個體化用藥教育。因此，我們在門診藥房設(shè)立了個體化用藥咨詢窗口，由經(jīng)驗豐富的臨床藥師擔(dān)任，第一時間解決病人的用藥疑問，尤其是對兒童、老年人、孕期及哺乳期婦女的用藥進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。對于特殊病人用藥以及使用特殊藥物的病人，我們給予重點關(guān)注，必要時進(jìn)行跟蹤服務(wù)。例如，長期使用糖皮質(zhì)激素類吸入劑的哮喘病人，可能因擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)而不規(guī)律使用，使得癥狀控制不理想。臨床藥師則根據(jù)哮喘病人的病情，進(jìn)行個體化用藥指導(dǎo)，使病人規(guī)律用藥的同時通過用藥后漱口避免不良反應(yīng)，并為病人演示吸入裝置的正確使用方法，保證病人用藥合理、有效。

病房的臨床藥師直接面向住院病人，針對病人的個體需求，以臨床藥師主導(dǎo)的個性化的病人依從性干預(yù)，受到病人的歡迎。臨床藥師根據(jù)病人的病情，提供有針對性的用藥教育，幫助提高病人對疾病和治療的認(rèn)識，增長病人的用藥知識，提高用藥的依從性，使病人能更好地執(zhí)行醫(yī)師的治療方案，提高用藥療效。目前，我們已有抗感染、抗腫瘤及腎病等專業(yè)的臨床藥師參與醫(yī)師查房，成為醫(yī)師與病人溝通的橋梁，為病人帶來更專業(yè)的個體化用藥服務(wù)。

2 與醫(yī)師協(xié)作，參與個體化用藥方案制定

臨床藥師參與臨床治療，建立病人藥歷，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，指導(dǎo)臨床合理用藥，協(xié)助醫(yī)師完成個體化用藥是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向和工作重點[1]。我們要求臨床藥師必須下臨床，參與醫(yī)師日常查房，為醫(yī)師提供全面、即時的藥品基本信息。同時，在藥物治療過程中與醫(yī)師探討“因人施治”的治療方案，為病人選擇最適宜的藥品與用量。臨床藥師為病人建立的藥歷，是以藥物治療為中心的技術(shù)檔案，是為病人進(jìn)行個體化藥物治療的重要依據(jù)[2]。因此，我們要求臨床藥師要針對重點病人進(jìn)行藥歷書寫，每月至少完成兩份，作為臨床藥師工作量的考核以及臨床藥學(xué)資料的積累。

隨著藥物基因組學(xué)的發(fā)展，醫(yī)師根據(jù)病人的基因型資料實施給藥方案，并“量體裁衣”式地對病人合理用藥，從而提高藥物的療效和降低藥物的毒性反應(yīng)和副作用[3]。這種基因?qū)虻膫€體化用藥，具有劃時代的意義[4]。而臨床藥師作為藥物治療學(xué)的專家和個體化用藥的主導(dǎo)者，成為藥物基因組學(xué)推廣應(yīng)用的重要力量。我們正積極培養(yǎng)以藥物基因組學(xué)為方向的臨床藥師，與醫(yī)師、遺傳學(xué)等專業(yè)的專家組成藥物基因組學(xué)咨詢團(tuán)隊，為病人提供有關(guān)基因檢測的咨詢與解釋，讓其了解藥物基因組學(xué)檢測的有效性、應(yīng)用性和局限性；同時為醫(yī)師提供藥物基因組學(xué)的前沿信息，并對藥物基因治療提出建議與支持，協(xié)助醫(yī)師完成個體化用藥方案的制定。

3 提高實驗室水平，為個體化用藥提供技術(shù)支持

隨著以藥代動力學(xué)理論為基礎(chǔ)的治療藥物監(jiān)測(TDM)技術(shù)的發(fā)展，對部分安全范圍窄、個體差異大的藥物進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，實現(xiàn)對病人的個體化治療。我們引進(jìn)的先進(jìn)的血藥濃度監(jiān)測儀Viva-E，可同時監(jiān)測地高辛、丙戊酸、環(huán)孢素等多種藥物的血藥濃度，監(jiān)測結(jié)果迅速、準(zhǔn)確、穩(wěn)定。血藥濃度監(jiān)測由專職的臨床藥師操作，并將監(jiān)測結(jié)果和評價及時反饋給臨床科室，為醫(yī)師根據(jù)血藥濃度實施個體化給藥提供技術(shù)支持。同時，我們設(shè)立了危急值報告制度，對血藥濃度超出正常值范圍有可能導(dǎo)致中毒的樣本，第一時間電話通知臨床科室，并在危急值報告登記本上詳細(xì)記錄，確保醫(yī)師能夠迅速給予病人有效的干預(yù)或治療，保證病人的用藥安全。

為配合臨床發(fā)展基因?qū)虻膫€體化用藥，我科與周宏灝院士合作，于2012年建成“中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)檢驗所青島分中心分子診斷實驗室”，成立了專門基因檢測實驗室，臨床藥師運(yùn)用與用藥相關(guān)分子生物學(xué)與遺傳學(xué)技術(shù)，開展CYP2C19、ALDH2、抗腫瘤藥物及抗乙型肝炎病毒藥物相關(guān)基因等20余項檢測，臨床藥師還對藥物基因檢測的結(jié)果進(jìn)行評估，并作出報告。報告包含對檢測結(jié)果的臨床解釋和給出臨床治療的建議，為病人的個體化給藥方案提供技術(shù)支持。到目前為止，臨床藥師配合醫(yī)師已完成1 000余例的個體化用藥指導(dǎo)。

4 以個體化用藥為內(nèi)容，完成相關(guān)培訓(xùn)教育工作

個體化用藥教育，不僅要針對病人，還要對醫(yī)師、臨床藥師及護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。對于?？朴盟?，醫(yī)師能夠掌握簡單的藥品信息，但對于一些深層次的與藥學(xué)相關(guān)的問題，醫(yī)師沒有很多的精力來關(guān)注。例如，特殊病理情況下藥物的選擇與劑量調(diào)整；藥物代謝酶的誘導(dǎo)和抑制與藥物相互作用的產(chǎn)生；藥品少見的不良反應(yīng)，以及藥品不合理應(yīng)用與藥品不良反應(yīng)的關(guān)系，等等。這些都是醫(yī)師實施個體化用藥的障礙。因此，我們以個體化用藥為主要內(nèi)容，由臨床藥師選擇在臨床中遇到的病例或合理用藥相關(guān)的理論研究等課題，針對醫(yī)師進(jìn)行每月一次合理用藥的培訓(xùn)，得到各科醫(yī)師的好評。同時，臨床藥學(xué)科室每周要舉行一次針對臨床藥師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由學(xué)科業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課或以病例討論的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，不斷提高臨床藥師的整體業(yè)務(wù)水平，從而提高個體化用藥服務(wù)的質(zhì)量。

在我科主辦的“基因?qū)騻€體化用藥新進(jìn)展培訓(xùn)班”的會議上，我們邀請周宏灝院士介紹了通過藥物基因檢測進(jìn)行個體化醫(yī)療的成功實例，這是對醫(yī)師及臨床藥師個體化用藥臨床思維的指導(dǎo)，使其了解藥物基因組學(xué)治療優(yōu)化方面的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用，為將藥物基因組學(xué)運(yùn)用到常規(guī)醫(yī)療方案中提供了方向。臨床藥師根據(jù)臨床經(jīng)驗和藥物基因組學(xué)檢測的實例編纂了個體化用藥論著一部，不僅為臨床個體化用藥提供理論依據(jù)，也是很好的學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料。同時，我們還將對在校的醫(yī)學(xué)生設(shè)置藥物基因組學(xué)及個體化用藥的相關(guān)課程，由臨床藥師對其進(jìn)行系統(tǒng)專業(yè)的早期教學(xué)，提高在校學(xué)生的基礎(chǔ)知識與技能，為其走向臨床實踐個體化用藥做好知識儲備。

5 個體化用藥服務(wù)對臨床藥師的要求

在臨床的實際工作中，首先，臨床藥師要不斷充實和豐富自己，提高自己的專業(yè)水平，熟練掌握臨床用藥的知識，尤其是個體化用藥的前沿知識。其次，臨床藥師要深入臨床，虛心向醫(yī)師求教，加強(qiáng)臨床知識的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)良好的臨床思維，協(xié)助醫(yī)師完成個體化治療方案的制定。再次，臨床藥師應(yīng)具備良好的溝通能力，掌握溝通技巧，不僅指導(dǎo)病人科學(xué)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，保證藥物治療質(zhì)量，還要與醫(yī)師進(jìn)行有效的溝通討論，使醫(yī)師能夠采納臨床藥師的用藥建議，促進(jìn)醫(yī)師合理用藥。

總之，隨著藥學(xué)服務(wù)的不斷發(fā)展，“以病人為中心”的個體化藥學(xué)服務(wù)將是醫(yī)院藥學(xué)工作的核心內(nèi)容，需要完善可行的服務(wù)模式。我們將繼續(xù)在臨床實踐中對臨床藥師個體化藥學(xué)服務(wù)模式進(jìn)行探索，不斷提高臨床藥師的綜合素質(zhì)，為病人提供最優(yōu)、最適宜的醫(yī)療保健服務(wù)。

[1] 冷萍,孫偉,李冬梅,等. 醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)模式探討[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2008,28(4):310-311,318.

[2] 潘碧云. 臨床藥師查房與藥歷的作用[J]. 中國藥學(xué)雜志, 2007,42(24):1914-1916.

[3] 王超,劉建平. 門診藥房用藥合理性調(diào)查分析[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2010,25(6):559.

[4] 許景峰. 藥物基因組學(xué)應(yīng)用于臨床藥學(xué)是個體化用藥的必然趨勢[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究, 2009,9(3):161-165.

(本文編輯 厲建強(qiáng))

INDIVIDUALIZED MEDICATION SERVICES OF CLINICAL PHARMACISTS

LIANGYu,MENGZhen

(Department of Pharmacy, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo explore a service pattern of individualized medication of clinical pharmacists.MethodsBase on the existing pharmaceutical care mode and the guidance of individualized medication, clinical pharmacists helped physicians complete individualized treatment through education of medication in patients, provided technical support to finish the related training and implement individualized medication.ResultsCarrying out individual treatment service improved the medication compliance of the patients, ensured the rational clinical drug use and really reflected the service concept of taking the patients as the centre.ConclusionClinical pharmacy for personalized medication service can provide the patients with better and more suitable medical and health care service.

individual medication; service mode; hospital administration

2014-05-16;

2014-09-16

梁瑜(1985-)，女，碩士。

R95

A

1008-0341(2015)01-0104-03