董玉霞，高雪燕，孟祥軍

(青島市精神衛(wèi)生中心，山東 青島 266034)

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乳癌病人心理健康狀況研究進(jìn)展

董玉霞，高雪燕，孟祥軍

(青島市精神衛(wèi)生中心，山東 青島 266034)

乳癌是女性發(fā)病率非常高的一種惡性腫瘤，目前手術(shù)仍是其主要的治療方法，手術(shù)及腫瘤的不良預(yù)后給病人的軀體及心理都帶來了巨大的損傷，女性因擔(dān)心受到歧視而產(chǎn)生自卑、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒,容易出現(xiàn)不良的心理反應(yīng)。本文就乳癌的流行病學(xué)調(diào)查、乳癌病人的心理健康狀況及相關(guān)因素等進(jìn)行綜述。

乳腺腫瘤；精神衛(wèi)生；綜述

癌癥因其較高的病死率對病人心理健康狀況帶來很大的影響。心理社會因素在癌癥發(fā)病中所起的作用漸漸受到重視，與此同時(shí)，癌癥病人的不良心理反應(yīng)和應(yīng)對方式對其病情發(fā)展和生存期有著較大影響[1]。癌癥診斷和治療帶給病人的苦惱長期存在，如疲勞、疼痛、人際關(guān)系障礙以及對復(fù)發(fā)和死亡的恐懼，從而引起焦慮、抑郁及睡眠障礙等反應(yīng)，導(dǎo)致病人免疫功能下降，影響疾病的轉(zhuǎn)歸[2]。乳癌是世界范圍內(nèi)婦女最常見的惡性腫瘤之一，在我國，乳癌的發(fā)病率逐年上升。乳癌確診之后的幾個月是婦女最緊張的時(shí)期，在此期間許多乳癌病人都會體驗(yàn)到抑郁、焦慮情緒，甚至是軀體化，其中一部分病人可能達(dá)到抑郁癥、焦慮癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，而這部分病人急需獲得專業(yè)的心理干預(yù)和指導(dǎo)。國內(nèi)外已經(jīng)有專業(yè)人士對乳癌病人的心理健康狀況進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查和臨床干預(yù)研究。本文就乳癌的流行病學(xué)調(diào)查、乳癌病人的心理健康狀況及相關(guān)因素等進(jìn)行綜述。

1 乳癌的流行病學(xué)調(diào)查

乳癌已成為威脅婦女健康的主要疾病之一[3]。據(jù)美國癌癥協(xié)會估算，乳癌在導(dǎo)致婦女死亡的病因中占第2位[4]。在發(fā)展中國家乳癌的發(fā)病率雖然較低，但由于發(fā)展中國家人數(shù)較多，其死亡人數(shù)和發(fā)達(dá)國家相近。在亞洲該病死亡人數(shù)占全球的33.9%，中國占全球的11.2%。全球乳癌發(fā)病率幾乎以每年2%的速度遞增，但就增長速度而言，高發(fā)病區(qū)較低發(fā)病區(qū)慢[5]。死亡率和發(fā)病率的變化趨勢大體上一致，美國的資料顯示，在白人婦女中乳癌發(fā)病率1973～1987年顯著增加，之后基本穩(wěn)定；死亡率1973～1989年顯著增加，1989～1993年下降了6.8%，加拿大、英國、澳大利亞呈現(xiàn)類似趨勢，但下降幅度不如美國明顯[6]。在我國，乳癌發(fā)病率及死亡率均呈上升趨勢。國際抗癌協(xié)會的資料表明，不同國家、不同地區(qū)乳癌發(fā)病率不同，大多數(shù)亞洲和非洲國家屬低發(fā)區(qū)，南部歐洲和南美洲屬中發(fā)區(qū)，北美洲和北歐洲屬高發(fā)區(qū)。在中國乳癌的發(fā)病也存在地區(qū)差異，總的特點(diǎn)是：沿海地區(qū)高于內(nèi)陸地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人口密度高的城市高于經(jīng)濟(jì)落后、人口密度低的城市。從城鄉(xiāng)分布來看，城市發(fā)病率高于農(nóng)村，城鄉(xiāng)的分布差異可能與婚姻、生育、營養(yǎng)狀況有關(guān)。年齡與乳癌的發(fā)病有密切關(guān)系，北京、上海的相關(guān)資料表明，乳癌對青年及絕經(jīng)后婦女健康已造成很大威脅[7]。

2 乳癌病人心理健康狀況的流行病學(xué)研究

心理問題存在于乳癌病人的各個時(shí)期，其影響貫穿于疾病的診斷、治療、康復(fù)及腫瘤復(fù)發(fā)的全過程。不同的學(xué)者可能因?yàn)椴捎玫暮Y查工具不同，得到的結(jié)果有所不同[8]。其中涉及癥狀自評量表(SCL-90)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、社會支持評定量表(SSRS)、社會支持問卷(SSQ)、艾森克成人個性問卷(EPQ)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)等[9]。目前國內(nèi)還沒有針對乳癌病人心理健康狀況的大型流行病學(xué)調(diào)查，國外有很多針對乳癌的多方面的相關(guān)研究。WANG等[4]對剛被診斷為Ⅰ、Ⅱ期乳癌的41例病人及其配偶進(jìn)行了調(diào)查,從乳癌被確診到確診后1年,分5個時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行家訪,交談的內(nèi)容主要是恐懼、懷疑、情感問題三個方面，采用配偶交談積分和SAS評分進(jìn)行評價(jià),結(jié)果表明,有選擇的公開的交流方式,其結(jié)果令人滿意。PHYLLIS等[10]對81例乳癌復(fù)發(fā)病人和74例配偶的社會心理適應(yīng)能力進(jìn)行了比較,存在的心理問題有痛苦、失望和不安，病人在感情上比丈夫更加痛苦,但在痛苦癥狀上和失望情緒上與丈夫相似。在我國，女性在家庭中承擔(dān)著舉足輕重的責(zé)任，可以影響一個小家庭的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，也能連帶影響社會，因此對乳癌病人心理健康狀況及相關(guān)因素的研究是極為重要的。

3 乳癌病人心理健康狀況相關(guān)因素研究

3.1年齡

乳癌是致婦女死亡的常見惡性腫瘤之一,罹患癌癥是病人生活中的重大負(fù)性生活事件。乳癌直接損害女性第二性征,對于注重自身形象的年輕女性而言,其心理損傷程度更大。李武等[11]比較了老年和中青年乳癌病人心理健康狀況的差異，結(jié)果顯示，乳癌對中青年病人心理健康損傷程度重于老年人，中青年和老年病人在心理受損傷的類型上也有較大區(qū)別。老年人的心理損傷從總體上看要比中青年人輕微,但孤獨(dú)感比較強(qiáng)烈。中青年病人的心理狀況主要以恐怖、焦慮和抑郁為主，其中恐怖是導(dǎo)致其他嚴(yán)重心理癥狀的最重要

原因之一[12]。這種現(xiàn)象可能與不同年齡病人所處的社會地位及責(zé)任的差異有關(guān)，中青年是家庭和社會的中堅(jiān)力量,她們的事業(yè)、人生理想尚未完全實(shí)現(xiàn),疾病迫使她們改變了生活軌跡,所以其心理沖突十分強(qiáng)烈[13]。

3.2病理分級

眾所周知，癌癥的預(yù)后與病理分級密切相關(guān)，惡性程度越高預(yù)后越差，對生命的威脅就越大。當(dāng)人們面臨生與死的抉擇時(shí)很難從容。一些研究表明，乳癌病人的心理問題與疾患的嚴(yán)重程度受到癌癥類型、病理分期的影響，也有研究提出癌癥的治療方式、治療強(qiáng)度也是影響因素，但對這些醫(yī)學(xué)相關(guān)變量的研究卻存在不同的結(jié)果[7]。VERONESI等[14]的研究顯示，癌癥的類型、病期及診斷與隨之而來的心理問題的嚴(yán)重程度沒有直接的聯(lián)系。但更早的一些國外研究則表明，更晚期的病人有著更嚴(yán)重的心理問題。

3.3經(jīng)濟(jì)水平

乳癌是一種病期較長、治療手段復(fù)雜、治療費(fèi)用較高的疾病，病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，經(jīng)濟(jì)狀況的變化可導(dǎo)致病人心理狀態(tài)的變化。貧困的年輕農(nóng)村婦女對患乳癌和抗癌治療極度恐懼和抑郁[15]。有研究表明，貧困的女性在明確自己病情后更容易選擇放棄治療，甚至采取更為極端的行為，如自殺、自傷[16]。程然等[17]的研究顯示，農(nóng)村女性會擔(dān)心住院花費(fèi)大、家里負(fù)擔(dān)不起而不能徹底治療,其表現(xiàn)為哀怨、哭泣。經(jīng)濟(jì)能力差的病人僅能選擇基本的醫(yī)療條件,她們最關(guān)心的是住院和手術(shù)費(fèi)用問題；經(jīng)濟(jì)能力強(qiáng),有一定社會地位的職業(yè)女性,只要能達(dá)到滿意的效果,不顧及花費(fèi)，并且除要求有好的治療條件外,對各方面的要求也格外苛刻。狄?guī)r等[18]研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)差的癌癥病人焦慮水平明顯高于經(jīng)濟(jì)好的病人，說明經(jīng)濟(jì)是影響病人焦慮、抑郁情緒的重要因素。王樹寧等[7]研究顯示，低齡、低收入可能是乳癌術(shù)后抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這與KIM等[19]報(bào)道的結(jié)果相一致。MEHNERT[20]曾對低收入的乳癌及婦科疾病病人進(jìn)行抑郁評估，發(fā)現(xiàn)其具有較高的抑郁發(fā)生率和較差的生命質(zhì)量。

3.4文化程度

閻子海等[21]研究表明，大專以上文化程度乳癌病人的抑郁和焦慮比其他文化程度的病人明顯,其中抑郁差異有顯著性，這可能與文化程度高的病人考慮問題比較復(fù)雜有關(guān)。CASSO等[22]報(bào)道，乳癌病人的抑郁與文化程度相關(guān),受教育年限越長，其抑郁的水平越高，尤其是受過大學(xué)以上教育和接受初級以下教育者之間差異有極顯著性。國內(nèi)郝海峰等[23]的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，在乳癌病人中以焦慮情緒為主研究組中高學(xué)歷病人的人數(shù)較低學(xué)歷病人的人數(shù)明顯多。但也有研究顯示，在受過高等教育的人群中抑郁、焦慮的情緒反而不明顯，這可能與受過高等教育的病人能夠從更多的途徑了解疾病相關(guān)知識、得到更完整的信息支持有關(guān)，從而明白乳癌不是想象中的那么可怕[24]。

3.5治療因素

手術(shù)、化療、放療是治療乳癌的三種主要方法，但這三種方法均會產(chǎn)生較為嚴(yán)重的副作用。目前外科手術(shù)治療主要采取的手術(shù)方式有改良根治術(shù)和保留乳房手術(shù)兩種，無論是哪種方式都會對女性造成永久性的損害，這可能導(dǎo)致病人術(shù)后存在一定的心理問題,主要表現(xiàn)為焦慮、失眠、社交障礙、嚴(yán)重抑郁等[25]。王東民等[26]報(bào)道，乳癌病人術(shù)前出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒的比例明顯高于普通女性人群。保乳手術(shù)旨在通過以最小范圍的組織切除(輔以化療或放療)達(dá)到與根治術(shù)相仿的遠(yuǎn)期療效和最大的美容效果。于洪鸞等[27]的研究提示，保乳病人的心理健康水平顯著低于不保乳的手術(shù)病人，表現(xiàn)為一系列身體不適感和焦慮、抑郁情緒,人際關(guān)系敏感,易出現(xiàn)敵對、偏執(zhí)傾向，這可能與病人總擔(dān)心術(shù)后復(fù)發(fā)及術(shù)后要進(jìn)行一系列的放化療有關(guān)。放療、化療對于病人來說是一種副作用很大的治療方式，很多病人談之色變，在治療過程中病人會出現(xiàn)持續(xù)的惡心、嘔吐、厭食、乏力、脫發(fā)，這些使病人感到緊張、恐懼，甚至不能耐受治療，使病人更容易產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒；另外放化療是一種特殊的應(yīng)激，使病人體會到疾病的持續(xù)存在，成為心理問題持續(xù)存在的因素。SINGLETARY[28]研究顯示，一旦得知接受放療，多數(shù)病人會以為自己的病情已發(fā)展到晚期，由此產(chǎn)生中、重度心理障礙。

3.6社會支持

社會支持是指個體體驗(yàn)到的情感或?qū)嶋H上能帶給自己幫助的社會各方面關(guān)系的總稱。研究表明，癌癥病人的心理癥狀，軀體化除外，與社會支持總分均呈負(fù)相關(guān)，說明社會支持雖然對改善病人的軀體癥狀無效，但在改善癌癥病人心理狀況方面有利。在對癌癥病人的心身狀況的影響方面，外源性支持大于內(nèi)源性支持，可以認(rèn)為，與周圍保持聯(lián)系，有利于癌癥病人的身心健康[22]。狄?guī)r等[18]研究顯示,乳癌病人的心理癥狀與社會支持呈負(fù)相關(guān),較好的社會支持系統(tǒng)能改善乳癌病人的心理癥狀。BONNIE[29]的調(diào)查顯示,社會支持能改善乳癌病人的心理適應(yīng)能力和促進(jìn)軀體的康復(fù)。社會支持是應(yīng)激反應(yīng)與生活事件的中間變量,它直接或間接作用于病人的健康狀況,在乳癌的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用[3]。在一定程度上，社會支持系統(tǒng)映射了個體的人際關(guān)系及求助方式,良好的社會支持系統(tǒng)能夠緩解應(yīng)激所致的緊張,從而提高心理應(yīng)激能力。

3.7心理防御機(jī)制與心理應(yīng)對

有研究指出，應(yīng)對方式不同，應(yīng)激反應(yīng)水平也不同[16]。閻子海等[21]研究顯示，癌癥病人的心理癥狀如抑郁、焦慮與回避應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)，而與面對和屈從方式無明顯相關(guān)。有研究表明，抑郁、焦慮癥狀與不成熟防御機(jī)制呈正相關(guān)[16]。李武等[11]調(diào)查顯示，中老年乳癌病人更多選擇面對，青年病人更多選擇屈服。屈服是消極的應(yīng)對方式，對病情控制不利。國外的乳癌病人較多采取的是積極應(yīng)對方式，而不是消極回避，這可能與文化背景的差異有關(guān)。有研究認(rèn)為，應(yīng)對方式可調(diào)節(jié)心理狀態(tài)[14]。非洲裔美國婦女，較多采用宗教方式應(yīng)對，更傾向于利用宗教信仰來宣泄她們的情感體驗(yàn)，關(guān)注如何生存，很少去考慮疾病的其他問題，因此心理壓力較小，能夠更好地改善與疾病相關(guān)的負(fù)性情緒[29]。在我國，老年人受宗教信仰影響更深，更容易獲得精神寄托，從而緩解負(fù)性情緒。

4 心理干預(yù)

認(rèn)知行為理論指出，病人對事件的認(rèn)知、判斷和評價(jià)影響病人的心理[9]。個體認(rèn)知上的缺陷引起行為表現(xiàn)的不完善，如果認(rèn)知缺陷得到改善，不良情緒及行為也會隨之改善[25]。MCGREGOR等[29]研究顯示，相比對照組，接受認(rèn)知-行為治療的乳癌病人對病情的認(rèn)識更好，3個月后，研究組血漿淋巴細(xì)胞數(shù)高于對照組，說明認(rèn)知-行為療法可以改善乳癌病人的細(xì)胞免疫功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由最初的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)社會心理因素在疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中的作用。國外對此進(jìn)行了大量的研究,結(jié)果證實(shí)心理干預(yù)對癌癥病人有積極作用[29]。心理治療主要采取以下方式:①支持性心理治療,給予病人理解和支持,用積極的情緒感染病人, 使其樹立戰(zhàn)勝病痛的信念;②個別心理治療,對病人的疑問給予耐心解答,鼓勵病人宣泄，傾訴治療的體會及感受,通過交流讓病人產(chǎn)生信心;③家庭及社會性支持治療,引導(dǎo)病人的親朋好友給予病人支持理解; ④放松內(nèi)心意念引導(dǎo)治療,在肌肉放松訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行想象,例如想象美景,或者身體的免疫細(xì)胞在吞噬腫瘤細(xì)胞。目前認(rèn)為，心理干預(yù)能使病人情緒得到改善,通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的作用,提高機(jī)體免疫力,從而提高癌癥病人的生存質(zhì)量。

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(本文編輯 馬偉平)

2014-02-28；

2014-07-31

董玉霞(1977-)，女，碩士，主治醫(yī)師。

孟祥軍(1972-)，男，碩士，副主任醫(yī)師。

R395.6

A

1008-0341(2015)01-0124-03