李如英

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

符為民診治情志病驗(yàn)案3則賞析

李如英

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京 210029）

狂證 不寐 郁證 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 驗(yàn)案

情志病是指在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和防治的過(guò)程中，精神情志因素起主要作用，以及以情志異常為主要癥狀表現(xiàn)的一類(lèi)疾病，包括心理疾病、精神疾病、心身疾病及一切功能性疾病［1］4。隨著現(xiàn)代社會(huì)科技水平的快速進(jìn)步及經(jīng)濟(jì)水平的迅速發(fā)展，來(lái)自生活、工作和社會(huì)環(huán)境中的各種應(yīng)激因素不斷加劇，由社會(huì)及心理等多種因素導(dǎo)致的情志病的發(fā)病率逐年升高，成為危害人類(lèi)身心健康的重要疾病之一［1］5。中醫(yī)學(xué)通常將情志病分為2類(lèi)：一類(lèi)是以軀體癥狀為主的疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為心身疾病，包括頭痛、痛經(jīng)、泄瀉、陽(yáng)痿、噎嗝等；另一類(lèi)是以神志癥狀為主的疾病，包括不寐、郁證、癲狂、百合病、梅核氣、臟躁等。后者的神志癥狀既可以由軀體病變引起，也可以由情志內(nèi)傷所引起［2］。本文所介紹的情志病即是以神志癥狀為主的一類(lèi)疾病。

符為民教授（以下簡(jiǎn)稱(chēng)符師）為全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師，在60余年的從醫(yī)生涯中，辛勤耕耘，與時(shí)俱進(jìn)，不僅在中醫(yī)急癥和腦病的救治方面取得令人矚目的成果，且在中醫(yī)情志病治療方面積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸作為符師學(xué)術(shù)繼承人，隨師侍診3年，收益頗豐。茲選符師論治情志病驗(yàn)案3則予以淺析，以饗同道。

1 狂證（精神分裂癥）案

顏某，男，29歲，工人，河南鄭州人。2012年9月6日初診。

主訴：憑空聞?wù)Z4年余?；颊?年前因工作遭受挫折，出現(xiàn)容易緊張，有恐懼感，好激動(dòng)，易怒，憑空聽(tīng)到有人說(shuō)他壞話(huà)，有時(shí)無(wú)故離家不歸，甚至打罵父母，在當(dāng)?shù)貙?zhuān)科醫(yī)院診斷為“精神分裂癥”，服用抗精神病藥物治療（具體不詳），因藥物的不良反應(yīng)明顯，癥情緩解后即自行停藥，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。此次停藥后不足3月，病情再次復(fù)發(fā)，專(zhuān)科醫(yī)院復(fù)予服用“利培酮+氯氮平”治療，癥狀控制仍不理想，因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，家人帶其從鄭州慕名前來(lái)求治?？滔拢夯颊邞{空聽(tīng)到有人說(shuō)他壞話(huà)，多疑多慮，胡思亂想，出言不倫，甚至打罵父母，有時(shí)大聲吵鬧，心煩易怒，口干口苦，夜寐不安甚或徹夜不眠，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅苔膩微黃，脈弦滑。中醫(yī)診斷：狂證（心肝火旺，神明受擾）。治療以清瀉心肝之火、化痰醒神開(kāi)竅為主。處方：

黃連6g，竹茹10g，枳殼10g，菖蒲6g，郁金12g，白芍15g，當(dāng)歸12g，龍膽草6g，蓮子心10g，制大黃10g，黃芩10g，茯苓神（各）30g，陳皮10g，磁石（先煎）30g，膽南星12g，炙甘草6g。14劑，水煎服，分早晚2次餐后服用。

二診：藥后患者口干口苦好轉(zhuǎn)，憑空聞?wù)Z及恐懼感依舊，大便秘結(jié)。在原方基礎(chǔ)上加青皮10g、金礞石10g，改制大黃為生大黃6g。14劑，煎服法同上。

三診：前服清心瀉火、醒神開(kāi)竅劑2月后，患者情緒漸趨平穩(wěn)，恐懼感減輕，夜能入寐，仍時(shí)有發(fā)怒，納谷如常，大便日行，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。效不更張，原法繼進(jìn)。原方去蓮子心、龍膽草，加甘松10g，生大黃改為3g。28劑，煎服法同上。

此患者前后經(jīng)服藥治療半年余，諸證逐漸向愈。此后法從補(bǔ)益心脾、滋陰養(yǎng)血、調(diào)整陰陽(yáng)入手，方轉(zhuǎn)歸脾湯加減配以養(yǎng)心安神之品。歷經(jīng)1年余治療后，患者已恢復(fù)工作，仍易發(fā)怒，但能自我克制，在家堅(jiān)持服藥，僅在有睡眠不好或情緒不穩(wěn)定時(shí)前來(lái)復(fù)診，平時(shí)間斷服用安宮牛黃丸，病情基本穩(wěn)定。

按語(yǔ)：患者由于郁怒使肝氣郁結(jié)，“氣有余便是火”，肝火引動(dòng)心火，火旺傷津，津聚成痰，痰火擾亂神明，則見(jiàn)憑空聞?wù)Z、心煩易怒、不寐等候；陽(yáng)明津枯燥結(jié)，可見(jiàn)腸燥便秘?！笆t瀉之，熱則疾之”，就治法而言，亦包括苦寒方藥的清瀉法。方中黃連、竹茹、廣郁金、膽南星清熱化痰開(kāi)竅；陳皮、枳殼理氣和胃；甘松、青皮理氣解郁；磁石、蓮子心、茯神寧心安神；礞石為治頑痰要藥兼配合龍膽草、大黃瀉火平肝；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝。全方具有清熱瀉火、鎮(zhèn)靜安神、化痰開(kāi)竅的功效，諸藥合用，可使痰熱得清，神竅得安，憑空聞聲、恐懼等候亦隨之而解。符師認(rèn)為金礞石雖藥力峻猛，但藥后除有腹瀉外，副作用較少，故不必大便干燥、苔黃厚膩、脈滑數(shù)有力諸證悉備，但見(jiàn)一證便可用之，并根據(jù)病情之輕重，病勢(shì)之緩急，以及藥后反應(yīng)而增減藥量。

2 不寐（失眠癥）案

于某，女，45歲，機(jī)關(guān)干部，江蘇南京人。2013年8月12日初診。

主訴：入寐難易醒20余年?；颊咦栽V從上高中開(kāi)始，因同住室友作息時(shí)間各異而影響睡眠，即出現(xiàn)入睡困難，稍有聲響即被驚醒，為此不得不在外租房獨(dú)居。因白天學(xué)習(xí)未受影響，一直未重視。工作后尤其是產(chǎn)后，睡眠障礙加重，也先后就診于本地多家醫(yī)院，擬診為“神經(jīng)衰弱”，曾服用谷維素及安定類(lèi)藥物，開(kāi)始有效，但此后用量逐漸增大，現(xiàn)在已服至每晚艾司唑侖2mg，佐匹克隆1片，但晚間也只能睡3～4h，次日晨起頭昏頭重明顯，記憶力下降，嚴(yán)重影響日間工作，且因擔(dān)心藥物依賴(lài)故來(lái)診?？滔拢夯颊呷朊吕щy，甚則徹夜不寐，寐而不酣，服藥僅能睡3～4h，常年頭重腦鳴，兩耳憋悶不舒，時(shí)有頭暈心慌，口干咽燥，大便干，小便調(diào)，舌紅隱紫，苔薄膩微黃，脈細(xì)小滑。中醫(yī)診斷：不寐（陰血不足，痰瘀擾神，神志不安）。治以滋陰清熱，化痰消瘀，養(yǎng)血安神。處方：

生地黃10g，柏子仁10g，赤白芍（各）10g，丹皮參（各）20g，桔梗6g，茯神30g，酸棗仁30g，玄參10g，石菖蒲12g，竹茹10g，枳殼10g，生麥芽15g，麥冬10g，甘草6g。14劑，水煎服，分早晚2次服用。

患者因事未及時(shí)復(fù)診，照原方續(xù)服14劑。

二診：服上方28劑后，失眠逐步改善，頭暈、口干等癥均減輕。原法既效，無(wú)須更張。

三診：上方加減連續(xù)服藥3月，再次來(lái)診時(shí)患者夜寐明顯改善，能在30min內(nèi)入眠，頭暈耳鳴也好轉(zhuǎn)，自己嘗試安眠藥逐漸減量。

患者堅(jiān)持服藥6個(gè)月左右，已基本停服助眠藥，僅遇事干擾或出差時(shí)偶有反復(fù)，仍需少量短期服用。

按語(yǔ)：符師認(rèn)為頑固性不寐患者，因長(zhǎng)期不寐，暗耗精神氣血，除臟腑虛弱外，尚有痰濁、瘀血交阻所致。痰既是病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素。因痰致病者，多因病久體衰，脾失健運(yùn)，宿食停滯，釀為痰濕；久病入絡(luò)，瘀阻肝脈；痰瘀互結(jié)，膠著難化，阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，心神失養(yǎng)以致寤寐異常。因此，符師提出，治療頑固性不寐須詳審病機(jī)，廣開(kāi)思路，準(zhǔn)確辨證，有的放矢，才能攻克頑疾。針對(duì)痰瘀交阻所致的不寐，符師擅用溫膽湯合桃紅四物湯化裁，化痰類(lèi)藥物多用枳實(shí)、竹茹、膽南星、海藻等；消瘀類(lèi)藥物多用丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸、山楂、桃仁、牛膝等。本案以天王補(bǔ)心丹為基礎(chǔ)，配合使用丹參、赤芍清心活血；石菖蒲、竹茹化痰醒竅。補(bǔ)而不滯，標(biāo)本兼治，補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)，共收滋陰清熱、消瘀化痰、養(yǎng)血安神之功。

3 郁證（抑郁癥）案

顧某某，女，43歲，會(huì)計(jì)，南京人。2014年11月2日初診。

主訴：情緒低落伴失眠1年余?；颊呓?年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，常悶悶不樂(lè)，厭世，懶動(dòng)，易怒，入睡困難，明顯消瘦。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變，間斷服用安眠藥無(wú)效。個(gè)性?xún)?nèi)向敏感，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）檢查示21分?？滔拢盒那橐钟?，情緒不寧，心煩易怒，胸悶如堵，時(shí)有頭痛，夜不能寐，口干欲飲，苔薄黃微膩，質(zhì)紅，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：郁證（心膽郁熱，神明受擾）。治擬行氣化痰，清心解郁安神。處方：

黃連5g，竹茹10g，枳殼10g，廣郁金12g，甘松10g，白芍20g，酸棗仁30g，磁石（先煎）30g，巴戟天10g，何首烏20g，茯神30g，炙甘草6g。14劑，水煎服，分早晚2次溫服。

二診：服藥28劑后，患者夜寐明顯好轉(zhuǎn)，晚上能睡4～5h，日間心情也有改善。效不更方，原方繼服。

三診：連續(xù)服藥2月，患者諸證日趨好轉(zhuǎn)，情緒逐漸安寧，能專(zhuān)心工作，偶有夜寐不安，自覺(jué)食欲仍不佳。原方加陳皮6g、炒谷芽15g、炒麥芽15g。

服藥3月，情緒及軀體癥狀均基本向愈，已恢復(fù)正常工作狀態(tài)。

按語(yǔ)：抑郁癥多屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，目前尚缺乏安全、有效的治療方法和藥物。符師結(jié)合多家學(xué)說(shuō)，反復(fù)探索，運(yùn)用清心解郁寧神法，自擬清心解郁湯，治療多例患者效果甚佳。方中君以黃連、竹茹、枳殼、郁金、甘松清心除煩，行氣化痰開(kāi)郁；臣以白芍、何首烏、巴戟天養(yǎng)肝陰，益腎氣，定心氣，安心神；佐以酸棗仁、茯神、磁石宣通肝膽二經(jīng)之滯，通利血脈，養(yǎng)陰清熱，安魂定志，鎮(zhèn)靜安神；甘草味甘平，入心肺脾胃經(jīng)，調(diào)和諸藥是為使藥。

［1］葉錦先，何裕民.情志疾病學(xué).南昌：江西科學(xué)技術(shù)出版社，1988

［2］張麗萍，張曼，張伯禮.情志病證的中醫(yī)藥治療進(jìn)展.光明中醫(yī)，2009，24（4）：778

編輯：王沁凱岐軒

R277.794

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1672-397X（2015）11-0044-02

李如英（1968—），女，本科學(xué)歷，主任中醫(yī)師，主要從事神經(jīng)及心理疾病的臨床研究。luckymmlry@163.com

2015-08-08