王 燕，張立寧

1新疆獨山子石化職工醫(yī)院 康復科，新疆克拉瑪依 833600；2解放軍總醫(yī)院 康復醫(yī)學中心，北京100853

腦卒中患者神經源性膀胱康復治療進展

王 燕1，張立寧2

1新疆獨山子石化職工醫(yī)院 康復科，新疆克拉瑪依 833600；2解放軍總醫(yī)院 康復醫(yī)學中心，北京100853

神經源性膀胱是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，盡快重建腦卒中患者的膀胱功能是康復治療中一項重要內容。本文對近年來腦卒中后神經源性膀胱康復治療的研究成果進行了概述，保守治療仍然作為首選治療方法，其中行為療法、膀胱功能訓練、導尿、藥物治療等是傳統(tǒng)的治療方法，而神經電刺激、肉毒素注射是近年來研究較多的具有發(fā)展前景的治療方法。

腦卒中；神經源性膀胱；膀胱康復治療

神經源性膀胱是一類由于神經系統(tǒng)病變導致膀胱和(或)尿道功能障礙(即儲尿/排尿功能障礙)，進而產生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱[1]。我國每年新發(fā)腦卒中約200萬人[2]，神經源性膀胱是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一[3]。腦卒中病人7 d內尿失禁是一個強有力的預后指標，提示低存活率和功能依賴[4]。因此，盡快重建腦卒中患者的膀胱功能是康復治療中一項重要內容，對于提高患者日常生活能力具有重要意義。

1 腦卒中患者排尿障礙機制

排尿障礙繼發(fā)于一個復雜的神經控制之下[5]。隨著功能磁共振成像等影像技術的發(fā)展，人們可以在膀胱儲尿和排尿的同時進行腦功能實時成像[6]。大量人體以及動物實驗證明，中樞神經系統(tǒng)的某些部位參與對排尿的控制，分別是大腦皮質、背側丘腦、內囊、基底核、邊緣系統(tǒng)、小腦、下丘腦、腦橋、椎體外系、腦干網狀結構、脊髓中樞[7-8]。目前對控制排尿的中樞組成還缺乏統(tǒng)一認識，但是腦橋作為排尿中樞已經得到多方肯定[9]。

腦卒中患者具有一定的尿動力學特點，主要表現(xiàn)為逼尿肌過度活動發(fā)生率高，逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調較少出現(xiàn)，輸尿管反流、上尿路積水、腎功能衰竭等嚴重后果較少出現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)逼尿肌收縮無力，甚至無反射[10-11]。鞠彥合等[12]發(fā)現(xiàn)42例腦卒中患者中30例(71.4%)為逼尿肌過度活動，其中僅1例(2.4%)患者表現(xiàn)為逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調，12例(28.6%)為逼尿肌無收縮。尿動力學檢查對于評價腦卒中患者下尿路狀態(tài)是必不可少的，通過該檢查可以了解下尿路功能的動態(tài)變化，指導臨床治療，保護腎功能，改善患者生活質量。

據(jù)報道，腦卒中后尿失禁的發(fā)生與許多因素有關，例如年齡(年齡越大發(fā)生率越高)[13]、婚姻狀況(已婚者發(fā)生率高)[14]、照顧者、卒中部位、卒中嚴重程度、認知障礙、高血壓及糖尿病病史、慢性咳嗽、生殖因素(女性絕經且有陰道分娩史，男性前列腺增生史)、失語/構音障礙、卒中后抑郁等[15-16]。有研究使用丹麥前列腺癥狀評分問卷(DANPSS-1)來評估尿失禁，此問卷比Barthel指數(shù)對尿失禁患病率敏感[17-18]。還有報道，膀胱過度活動癥的一個潛在的尿生物標記物為神經生長因子(nerve growth factor，NGF)，現(xiàn)已證明其缺少特異性，但可作為病情進展的標記物[19-20]。

2 治療

2.1 治療原則 1)積極治療原發(fā)病，尤其是在腦卒中早期。2)對癥治療，依據(jù)尿動力學結果確定膀胱尿道功能的類型，達到“平衡膀胱”的目的。不一定是生理上的平衡，其基本要求為膀胱能低壓儲尿，無尿失禁，能在非留置導尿下膀胱排空滿意[21]。3)保守治療仍然作為首選治療方法，其中行為療法、膀胱功能訓練、導尿、藥物治療等是傳統(tǒng)的保守治療方法，而神經電刺激、肉毒素注射、是近年來研究較多的具有前景的治療方法，以上方法也是常用的康復治療方法。腦卒中后1 ～ 2年達到穩(wěn)定期，在穩(wěn)定期前神經功能可得到持續(xù)改善，所以一般不考慮手術治療、干細胞及組織工程治療，除非患者病情和神經系統(tǒng)功能已經穩(wěn)定[7]。4)積極預防尿路感染及上尿路損害等并發(fā)癥的發(fā)生，盡可能提高患者生活質量。

2.2 行為療法 1)盆底肌鍛煉：1948年Kegel首次提出有意識地盆底肌肉自主性收縮鍛煉的方法，又稱Kegel鍛煉，是指在不收縮腿部、臀部及腹部肌肉的情況下，通過患者有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進行自主收縮以加強控尿能力，從而改善尿失禁，抑制膀胱過度活動[22]。Tibaek等[23]對24名腦卒中后尿失禁的婦女進行了盆底肌鍛煉，隨訪6個月后，結論是盆底肌鍛煉可以持續(xù)提高生活質量。盆底肌鍛煉現(xiàn)已被證明是一種非常有效、無創(chuàng)的治療尿失禁的方法，尤其是治療壓力性尿失禁時[24]。一項對107例[25]初始接受M受體拮抗劑治療的逼尿肌過度活動癥患者的研究結果顯示，盆底肌鍛煉能增強藥物的療效。2)膀胱訓練：包括延遲排尿和定時排尿，是訓練膀胱充盈及排空的方法?；颊呖梢蕴顚懪拍蛉沼?，并且參照排尿日記預設間隔時間，制訂飲水及排尿計劃(包括間歇導尿時間及導尿管夾閉時間)，接受飲食及藥物指導(避免攝入濃茶、咖啡、乙醇、辛辣性食物及利尿藥物)，預防泌尿系并發(fā)癥。在做延遲排尿時每周可延長排尿時間15 min，治療目標是使患者有一個良好的控尿，達到3 ～ 4 h的排尿間期。3)手法輔助排尿：20年前最常用的為恥骨上叩擊排尿即扳機點排尿、Crede手法排尿[1]和Valsalva排尿，上述排尿法可能導致膀胱壓力超過安全范圍，膀胱內壓力≤40 cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa)時的膀胱容量為膀胱安全容量[7]。故實施這類輔助排尿前必須通過尿動力學等檢查明確膀胱容量及上尿路功能狀態(tài)，以確保其安全性。以上方法很少被單獨使用，常與其他治療方法聯(lián)合使用。

2.3 導尿治療 1)間歇導尿：1947年Guttmann提出了無菌性間歇導尿術，此后被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經源性膀胱功能障礙的首選方法。主要用于各種因素導致的膀胱逼尿肌收縮無力或收縮障礙致膀胱排空障礙者，也適用于某些原因導致膀胱排空不完全者。膀胱安全容量以內進行間歇導尿不會引起上尿路功能損害為標準。與留置導尿相比，其尿路感染發(fā)生率明顯降低[26]。2)留置導尿：常作為腦卒中患者急性期的一種暫時性替代排尿方法，長期留置導尿易使尿路感染的發(fā)生率明顯增加[27]，彭夏培等[28]選取了942例腦卒中后神經源性膀胱患者，共發(fā)生尿路感染258例，感染率為27.39%。并且分析了腦卒中后發(fā)生尿路感染的危險因素：年齡≥60歲、女性、住院時間＞7 d、合并糖尿病、復發(fā)性腦卒中且在治療期間進行導尿的患者發(fā)生尿路感染者明顯多于其他人群。3)恥骨上膀胱造瘺術：適用于急迫性尿失禁，嚴重影響到上尿路功能，可考慮尿流改道和重建。有報道稱長期留置尿管、恥骨上膀胱造瘺術為上尿路功能受損的危險因素，還可能增加膀胱癌的發(fā)生率，因此對長期留置導尿或恥骨上膀胱造瘺患者應定期進行膀胱鏡、尿動力學、腎功能等檢查。

2.4 藥物治療 口服藥物：1)改善膀胱儲尿的藥物：抗膽堿能藥是治療膀胱過度活動癥的一線藥物，該藥可以提高膀胱順應性，降低排尿阻力，托特羅定1998年得到美國FDA批準使用[29]，為臨床常用藥，但抗膽堿能藥有明顯口干、眼干、便秘等不良反應，還有報道其對老年人的認知功能有影響[30]，患者不能耐受，影響療效。目前相對不良反應少且療效肯定藥物有Μ3受體拮抗劑索利那新、α1腎上腺素能受體拮抗劑如坦索羅辛、β3受體激動劑如米拉貝隆。2013年國際尿控協(xié)會年會中[25]，有人報道了選取523例患者進行研究，結果顯示，索利那新能改善膀胱過度活動癥的癥狀以及改善患者的生活質量；另一項研究比較了索利那新、托特羅定、曲司氯胺治療膀胱過度活動癥患者的資源利用、尿墊使用和患者滿意度，研究結果顯示，索利那新治療的總體滿意度最高，并且相比托特羅定、曲司氯銨有顯著統(tǒng)計學差異。在臨床中，M受體拮抗劑一般不會早期用于膀胱過度活動癥，因為擔心M受體拮抗劑可能會加重排尿困難癥狀，增加殘余尿量及可能增加急性尿潴留風險等不良事件的發(fā)生。對此有人在膀胱過度活動癥的早期階段，使用索利那新5mg聯(lián)合坦索羅辛0.2 mg治療，結論為早期索利那新聯(lián)合坦索羅辛治療安全有效，不會增加尿潴留風險。其他還有三環(huán)類抗抑郁藥、鉀離子通道開放劑等對改善膀胱儲尿功能的治療。2)促進膀胱排空的藥物：主要是增加逼尿肌收縮和降低尿道阻力的藥物，最主要的是擬膽堿藥，如氯貝膽堿等。有報道稱擬膽堿能藥物與α腎上腺素能受體拮抗劑聯(lián)合應用，比擬膽堿能藥物單獨使用治療膀胱逼尿肌收縮無力更為有效。

膀胱內灌注治療：對于口服藥物不良反應不能耐受的患者，可考慮膀胱內給藥，如膀胱內灌注奧昔布寧、PGE2、C神經纖維敏感性神經毒素-辣椒辣素及其類似物等均有一定療效，但是對用于腦卒中后神經源性膀胱患者的療效尚缺少相關證據(jù)。

2.5 A型肉毒毒素注射 A型肉毒毒素注射可以阻止神經肌肉接頭處膽堿能神經末梢釋放乙酰膽堿，臨床多采用超聲和膀胱鏡下局部注射，可使尿道括約肌及逼尿肌舒張。用于改善逼尿肌-括約肌協(xié)同失調和減少膀胱過度活動[31-33]，用A型肉毒毒素進行膀胱壁注射治療脊髓損傷患者逼尿肌-括約肌協(xié)同失調，取得了很好的效果，隨后有人將其用于腦卒中患者。2014年版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[34]，推薦將A型肉毒毒素用于膀胱壁注射治療神經源性逼尿肌過度活動，推薦等級為A級；推薦用于尿道括約肌注射降低尿道阻力，推薦等級為B級[21]。有報道稱≥70歲老年虛弱者使用需謹慎，可能會增加殘余尿量。

2.6 神經電刺激治療 神經電刺激治療神經源性膀胱始于1954年，Boyce施行了膀胱壁內植入電刺激術。目前治療神經源性膀胱的方法中，神經電刺激治療研究較多，具有一定應用前景。神經電刺激治療對膀胱功能的調節(jié)主要通過支配膀胱尿道的中樞神經和周圍神經的興奮性與抑制性實現(xiàn)。臨床用于治療神經源性膀胱介紹較多的是骶神經根電刺激(分為骶神經根電刺激和骶神經根電調節(jié))[34-36]、盆底肌電刺激、膀胱內電刺激、脛后神經電刺激、體表電刺激等。其中骶神經根電調節(jié)和脛后神經電刺激已獲FDA認證。有報道對盆底肌電刺激作為一種單一的治療手段提出了質疑。在康復科一般應用最多的是體表電刺激，多指恥骨上和骶骨處(置于骶骨后S2、S4骶孔表面)的電刺激治療。其治療的可能機制：1)恥骨上皮膚區(qū)域可將興奮性信號直接傳入腹下神經叢或是傳送抑制盆神經的刺激信號，這些信號可經髂腹下神經(來源于L1)的前皮支所傳遞，信號反饋至脊髓后可以橫向作用于脊髓上下的聯(lián)系，以控制調節(jié)膀胱功能；2)盆內臟神經可以匯合入下方的腹下神經，并可接受傳入信號而使盆神經受到抑制，有學者認為低頻率刺激(約2 Hz)可以刺激陰部神經的傳入支，而更高的頻率(50 Hz)可以激活尿道外括約肌，150 Hz的頻率往往可以產生對傳入感覺支的阻滯作用[37]。

2.7 針灸治療 臨床實踐證明，針灸可以用于對腦卒中后神經源性膀胱的治療，無論是普通針刺、電針，還是針刺配合穴位貼敷[38]等方法治療，均可獲得一定的療效。近幾年來針灸治療神經源性膀胱的文獻較多，常用穴位有曲骨、中級、水道、氣海、關元、三陰交、次髎、會陽等穴位[39-40]。

2.8 手術治療 對于腦卒中患者手術治療是在其他治療無效，且患者能耐受的情況下才被考慮[35]。經閉孔術式：1)擴大膀胱容量的術式，包括膀胱擴大術、腸道膀胱擴大術等；2)增加控尿能力的術式，包括恥骨后吊帶術、吊帶術，筋膜懸吊術、經陰道無張力尿道懸吊帶，主要治療女性壓力性尿失禁[41-42]。英國一項多中心研究證實，經閉孔入路尿道中段無張力懸吊術治療女性壓力性尿失禁，治療組術后疼痛緩解及回歸正常工作的時間要優(yōu)于對照組[25]。

2.9 干細胞及組織工程治療 干細胞及組織工程治療神經源性膀胱為新方法。由于膀胱和尿道平滑肌缺乏再生能力，通過骨骼肌肉細胞來源的多能干細胞進行組織修復，有報道稱其可以改善冷凍傷害逼尿肌的肌肉收縮能力或神經、括約肌損傷的尿失禁模型。目前干細胞不同部位注射治療壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、勃起功能障礙及腎功能受損已有相關研究，利用移植、種植干細胞的無細胞基質行膀胱擴大及尿道修補也有較好的療效。經過誘導的多能干細胞將是今后研究的新方向[25]。

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Advances in rehabilitation treatment for neurogenic bladder after stroke

WANG Yan1, ZHANG Lining2
1Department of Rehabilitation Medicine, the Workers' Hospital of Dushanzi Petrochemical Corp, Kelamayi 833600, Xinjiang Province, China;2Center of Rehabilitation Medicine, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ZHANG Lining． Email: zhangln301@163．com

Neurogenic bladder is one of the most common complications after stroke． Reconstructing the function of bladder in patients with stroke as soon as possible is an important part of rehabilitation therapy． This paper summarizes recent research results about stroke after neurogenic bladder rehabilitation, which finds out that conservative treatment is still used as the preferred method of treatment, including behavioral therapy, bladder function training, catheterization traditional treatments, and medication． While, electrical nerve stimulation, botulinum toxin injection are the most promising methods during the development of this research in recent years．

stroke; neurogenic bladder; bladder rehabilitation therapy

R 694+5

A

2095-5227(2015)12-1255-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.12.026

時間：2015-08-17 15:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150817.1538.004.html

2015-06-15

全軍醫(yī)學科技青年項目計劃(13QNP170)

Supported by the Medical Science and Technique Training Foundation for Youths of the Chinese People's Liberation Army(13QNP170)

王燕，女，本科，醫(yī)師。研究方向：神經康復及運動醫(yī)學。Email: clw3507@163.com

張立寧，女，博士，主治醫(yī)師。Email: zhangln301@163. com