張嘉誠(chéng) 綜述 盧偉 審校

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·綜述·

前列腺栓塞術(shù)治療良性前列腺增生癥的近期臨床應(yīng)用進(jìn)展

張嘉誠(chéng) 綜述 盧偉 審校

良性前列腺增生癥是男性最常見(jiàn)的良性腫瘤，但藥物與手術(shù)治療均有其局限性。本文綜合分析了國(guó)內(nèi)外前列腺栓塞術(shù)的近期文獻(xiàn)報(bào)道，并提出我們的觀點(diǎn)，為良性前列腺增生癥的治療提供可供選擇的安全、有效的治療途徑。

前列腺增生； 動(dòng)脈栓塞； 前列腺動(dòng)脈

前列腺栓塞術(shù)(prostatic artery embolization，PAE)是一種治療良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BHP)的新型微創(chuàng)治療技術(shù)，該技術(shù)是在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引導(dǎo)下栓塞前列腺動(dòng)脈，使前列腺組織壞死萎縮，從而緩解BHP引起的下尿路綜合征(lower urinary tract syndrome,LUTS)的臨床癥狀，如尿頻、尿急、夜尿增多等，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的治療目的。自1999年國(guó)外學(xué)者DeMeritt等[1]發(fā)表了第1例應(yīng)用PAE治療后患者LUTS癥狀極大改善的報(bào)道后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐步開(kāi)展將PAE應(yīng)用于BHP治療的有益探索。國(guó)內(nèi)高元安等[2]于2003年開(kāi)始應(yīng)用PAE治療BHP患者，2010年呂輝琴等[3]報(bào)道了47例BHP患者在接受PAE治療后的療效評(píng)價(jià)。隨著PAE技術(shù)的逐步成熟，對(duì)于其適應(yīng)證、禁忌證、圍手術(shù)期處理以及栓塞技術(shù)獲得了一定的共識(shí)。

PAE應(yīng)用現(xiàn)狀

1.適應(yīng)證

Pisco等[4]在實(shí)施15例BHP患者的PAE治療后，認(rèn)為PAE的適應(yīng)證包括：60歲以上明確診斷為BPH的男性，在經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上藥物治療后仍有中、重度LUTS，存在性功能障礙或愿意承受栓塞治療的風(fēng)險(xiǎn)，或最大尿流率(Qmax)<12 mL/s、出現(xiàn)急性尿潴留癥狀；對(duì)于其他治療方案均無(wú)效且Qmax<12 mL/s的輕中度LUTS患者，作者認(rèn)為也可以進(jìn)行PAE治療。Bilhim等[5]在完成122例BHP患者的PAE治療后認(rèn)為，PAE的適應(yīng)證還應(yīng)包括：前列腺體積>30 cm3，無(wú)法實(shí)施經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(transurethral resectioning of the prostate,TURP)的患者。

2.禁忌證

Pisco等[4]認(rèn)為PAE的禁忌證包括：活檢確認(rèn)的惡性前列腺腫瘤患者，MRI檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重髂動(dòng)脈粥樣硬化或紆曲。Bilhim等[5]認(rèn)為禁忌證還應(yīng)包括：巨大的膀胱憩室(>5 cm)，膀胱結(jié)石(>2 cm)，慢性腎功能衰竭(腎小球?yàn)V過(guò)率<60 mL/min， 血肌酐>1.2 mg/dL)，仍處于活動(dòng)期的尿路感染以及凝血功能異常的BPH患者。Baqla等[6]設(shè)定的PAE禁忌證除以上標(biāo)準(zhǔn)外還包括：神經(jīng)性疾病引起的膀胱功能障礙、慢性膀胱功能不全以及前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)>4.0 ng/dL(除非活檢排除惡性腫瘤可能)的患者。

3.圍手術(shù)期

Carnevale等[7]要求患者在進(jìn)行PAE治療前1個(gè)月停用α受體阻滯劑等其他治療BHP的藥物，在術(shù)前給予200 mg環(huán)丙沙星預(yù)防感染。Pisco等[4,8,9]、Bilhim等[5]在PAE治療前1周和術(shù)后均停用治療BPH的所有藥物，術(shù)前2天～術(shù)后第10天給予抑酸藥物奧美拉唑、非甾體類抗炎藥物(non-steroidal anti-inflammatory drug,NSAID)萘普生以及環(huán)丙沙星。患者在手術(shù)當(dāng)日入院，術(shù)后如無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)即可出院[4-7]。

4.栓塞步驟

Carnevale等[7]在局麻下穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，通過(guò)觀察盆腔動(dòng)脈造影的動(dòng)脈期和延遲期，尋找髂動(dòng)脈和前列腺動(dòng)脈。在DSA引導(dǎo)下，使用5F Cobra 2導(dǎo)管評(píng)估雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈與前列腺的血供情況；使用微導(dǎo)管超選擇至雙側(cè)膀胱下動(dòng)脈，手推3～5 mL對(duì)比劑確保微導(dǎo)管開(kāi)口位于前列腺動(dòng)脈開(kāi)口處；在透視狀態(tài)下緩慢推注直徑為300～500 μm的微球顆粒(每2 mL微球顆粒溶于20 mL 50%碘對(duì)比劑與50%生理鹽水的混合溶液中)直至前列腺動(dòng)脈血流停止，前列腺實(shí)質(zhì)未見(jiàn)染色。Pisco等[4,8,9]在術(shù)前給予20 mg奧美拉唑、1000 mg萘普生，在術(shù)后8 h再給予1000 mL萘普生用于術(shù)中止疼、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；麻醉方式、血管選擇方式與Carnevale等相同，在栓塞過(guò)程中靜脈給予NSAID類藥物酮咯酸和安乃近，以緩解栓塞過(guò)程中產(chǎn)生的疼痛癥狀，其使用的栓塞藥物為100 μm或200 μm非球形聚乙烯醇顆粒。

5.療效評(píng)價(jià)

Pisco等[4]對(duì)PAE術(shù)后的5例和9例患者分別完成了3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score,IPSS)較術(shù)前平均下降6.5 (P=0.005)，生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life,QOL)平均改善了1.14 (P=0.065)，平均性功能評(píng)分提高了1.71 (P=0.063)，Qmax平均提高了3.85 mL/s (P=0.015)，超聲與MRI檢查前列腺體積平均縮小了26.5 mL (P=0.0001)和28.9 mL (P=0.0004)，殘余尿量(postvoid residual volume,PVR)平均下降了79.5 mL (P=0.0004)。Bilhim等[5]對(duì)103例PAE進(jìn)行平均6.7個(gè)月的術(shù)后隨訪后發(fā)現(xiàn)平均前列腺體積較術(shù)前縮小了19.4 mL，IPSS/QOL改善了11.8/2.0，PVR減少了32.9 mL，Qmax提高了3.9 mL/s，以上數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6.并發(fā)癥

PAE術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥極少。有報(bào)道在完成的238例PAE中，有1例出現(xiàn)膀胱壁缺血，該患者在術(shù)后1個(gè)月通過(guò)外科手術(shù)剝離了壞死的膀胱壁，病理檢查確認(rèn)剝離組織為缺血壞死的膀胱壁，該患者外科手術(shù)后未出現(xiàn)任何后遺癥[8]。

PAE術(shù)中、術(shù)后輕微的并發(fā)癥較多見(jiàn)，但通?？勺杂蚪?jīng)藥物治療后痊愈，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是術(shù)中和術(shù)后的輕微疼痛[4-9]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道122例BHP患者在實(shí)施栓塞術(shù)后，12例(9.8%)發(fā)生尿路感染，16例(13.1%)出現(xiàn)暫時(shí)性血尿，8例(6.6%)暫時(shí)性血精，10例(8.2%)暫時(shí)性的直腸出血，2例(1.6%)龜頭包皮炎以及9例(7.4%)腹股溝血腫[5]。2例PAE術(shù)中出現(xiàn)急性尿潴留，留置尿管數(shù)小時(shí)后，患者即可自行排尿[7]。另有報(bào)道72例BHP患者在實(shí)施PAE術(shù)后，1例(1.4%)發(fā)生24 h內(nèi)可自愈的腹瀉，19例(26.4%)術(shù)后3 d出現(xiàn)暫時(shí)性的尿頻[6]。

術(shù)后組織學(xué)變化

Camara-lopes等[10]對(duì)2例PAE術(shù)后的患者實(shí)施TURP術(shù)，術(shù)后前列腺組織病理檢查發(fā)現(xiàn)均質(zhì)嗜酸圓形栓塞顆粒充滿前列腺血管，前列腺組織內(nèi)的栓塞顆粒周?chē)梢?jiàn)膨脹的血管和中等量的基質(zhì)淋巴細(xì)胞；壞死的前列腺組織與正常組織之間的分界明顯，壞死組織由中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及增殖的纖維細(xì)胞構(gòu)成的條帶所包繞。一些部位還能見(jiàn)到前列腺自我修復(fù)過(guò)程中常見(jiàn)的玻璃樣的纖維結(jié)節(jié)，僅有5%的前列腺組織發(fā)現(xiàn)以上組織學(xué)變化，剩余95%的組織仍可見(jiàn)典型的BPH組織學(xué)特點(diǎn)，如腺體、基質(zhì)增生以及中度非特異性的慢性前列腺炎等特點(diǎn)。

存在問(wèn)題

1.栓塞成功與臨床癥狀緩解

Pisco等[4]發(fā)現(xiàn)在成功栓塞前列腺動(dòng)脈后，仍有少部分患者(28.6%,4/15)的臨床癥狀未得到明顯改善。Bilhim等[5]發(fā)現(xiàn)栓塞成功但臨床癥狀無(wú)改善的患者與高齡有關(guān)。因此，筆者推測(cè)隨著年齡增長(zhǎng)，前列腺動(dòng)脈粥樣硬化和紆曲程度逐漸加重，導(dǎo)致前列腺依賴其側(cè)支循環(huán)進(jìn)行供血，因此對(duì)于高齡的BHP患者，僅栓塞前列腺動(dòng)脈只能一定程度上縮小前列腺體積，無(wú)法緩解臨床癥狀。

2.栓塞顆粒的選擇

有學(xué)者[11]將80例BHP患者隨機(jī)分成人數(shù)相等的兩組，其中一組給予直徑100 μm的PVA，另一組給予直徑200 μm的PVA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)100 μm組的臨床癥狀緩解率略高于200 μm組，但200 μm組的術(shù)中、術(shù)后疼痛發(fā)生率略低于100 μm組，兩組數(shù)據(jù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)100 μm組與200 μm組的并發(fā)癥發(fā)生率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為這可能與小顆粒栓塞部位位于前列腺供血?jiǎng)用}的末端，不僅阻斷了前列腺動(dòng)脈的血流，還阻斷了陰部下動(dòng)脈和直腸下動(dòng)脈發(fā)出供血前列腺的小分支血流有關(guān)，因此栓塞效果優(yōu)于大顆粒組，同時(shí)伴發(fā)的疼痛癥狀相應(yīng)地也高于大顆粒組。

3.栓塞方式的選擇

有學(xué)者對(duì)103例雙側(cè)前列腺動(dòng)脈栓塞與19例單側(cè)栓塞治療的結(jié)果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)栓塞的短期治療效果明顯優(yōu)于單側(cè)，但單側(cè)栓塞仍有50%患者的臨床癥狀得到明顯改善[5]。前列腺體積與尿道梗阻程度存在一定的相關(guān)性，部分單側(cè)栓塞的動(dòng)脈血管可能供血壓迫尿道的肥大腺體，因此可緩解尿道梗阻的程度。建議在PAE術(shù)前對(duì)雙側(cè)髂動(dòng)脈功能進(jìn)行全面評(píng)估，如不存在嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化或紆曲，則行雙側(cè)前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)，如一側(cè)髂動(dòng)脈存在嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化或紆曲，仍可考慮實(shí)施PAE治療。

4.如何降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率

Pisco等[9]報(bào)道了1例在栓塞過(guò)程中采用因非靶向性栓塞引起膀胱壁缺血的患者，導(dǎo)致該患者在PAE術(shù)后需進(jìn)行外科手術(shù)剝離壞死的膀胱壁。通過(guò)術(shù)中的謹(jǐn)慎操作，多角度定位擬栓塞的血管，確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行栓塞，我們認(rèn)為該并發(fā)癥其實(shí)是可以避免的。

5.遠(yuǎn)期療效

目前PAE術(shù)后最長(zhǎng)的隨訪時(shí)間為2年[2]，對(duì)于評(píng)價(jià)PAE的遠(yuǎn)期治療效果仍顯不足，同時(shí)PAE治療的最大樣本量為122例[5]，樣本量仍較少。澳洲和新西蘭泌尿外科協(xié)會(huì)于2013年就PAE在BPH中的治療作用發(fā)表了一份聲明[12]，指出由于缺少多中心和大樣本隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，PAE的安全性和有效性仍有待商榷，目前仍考慮PAE是BPH的有效試驗(yàn)治療手段，如果患者要求行微創(chuàng)治療，可以在獲得認(rèn)證的臨床機(jī)構(gòu)中實(shí)施。但令人鼓舞的是，美國(guó)介入放射協(xié)會(huì)在2013年的一份通訊稿中透露，目前PAE已在歐洲、全美以及南美的多家醫(yī)院開(kāi)展了多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，對(duì)PAE的有效性、安全性進(jìn)行了全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)[13]。另外，不同學(xué)者對(duì)PAE手術(shù)前后的前列腺體積以及組織內(nèi)密度變化采用不同的監(jiān)測(cè)手段，如超聲、MRI等。歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)在2012年發(fā)表了一份前列腺的磁共振診斷指南，規(guī)范了MRI下前列腺外周帶和中央帶不同信號(hào)強(qiáng)度的分類[14]，為PAE手術(shù)前后前列腺組織學(xué)變化的判定提供了一個(gè)很好的依據(jù)。2013年第21屆國(guó)際醫(yī)學(xué)磁共振學(xué)會(huì)上有多篇報(bào)告確認(rèn)了MRI在診斷前列腺組織信號(hào)變化方面的高度敏感性和特異性[15]。因此，MRI不失為一種有效的遠(yuǎn)期療效監(jiān)測(cè)的影像學(xué)檢查方法。

盡管PAE技術(shù)的遠(yuǎn)期療效尚不肯定，但該技術(shù)已被實(shí)踐證明具有明顯縮小前列腺體積、顯著緩解BHP引起的LUTS，包括尿頻、尿急、夜尿增多、尿線中斷以及膀胱未排空感等，同時(shí)并發(fā)癥少、麻醉要求低、術(shù)后無(wú)需繼續(xù)服用藥物控制、總體治療費(fèi)用較低等明顯優(yōu)勢(shì)，并且具有理想的近期治療效果和較好的中期治療效果，適合于有微創(chuàng)治療需求、常規(guī)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的BHP患者。

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·書(shū)訊·

《功能性磁共振診斷》 由華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科夏黎明教授和朱文珍教授主編，于2011年3月由人民衛(wèi)生出版社出版，全書(shū)共十章，50多萬(wàn)字，近1000幅圖片，書(shū)中內(nèi)容是同濟(jì)醫(yī)院放射科同道們10多年來(lái)的科研、臨床的總結(jié)和匯報(bào)，包括功能性磁共振技術(shù)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、乳腺、腹部、盆腔、肌骨、關(guān)節(jié)、胎兒、淋巴結(jié)和分子影像實(shí)驗(yàn)等領(lǐng)域的研究，其中一些內(nèi)容是國(guó)內(nèi)率先或領(lǐng)先開(kāi)展、報(bào)道，并在RSNA或ISMRM上發(fā)言或展板?？梢哉f(shuō)技術(shù)先進(jìn)，內(nèi)容科學(xué)、全面、系統(tǒng)，圖文并茂，實(shí)用性強(qiáng)，具有較高的參考價(jià)值，歡迎廣大同道、讀者訂閱?？芍苯优c人衛(wèi)出版社的張老師或范老師聯(lián)系，享受優(yōu)惠價(jià)。電話：010-597873381，010-59787351。

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100048 北京，海軍總醫(yī)院放射科

張嘉誠(chéng)(1984-)，男，上海人，主治醫(yī)師，主要從事外周血管性疾病以及良、惡性腫瘤的介入治療工作。

R697.3; R459.9

A

1000-0313(2015)09-0959-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.09.017

2015-03-18

2015-05-26)