程增輝， 施裕新， 袁敏， 宋鳳祥， 張志勇

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·艾滋病相關(guān)腫瘤影像學(xué)專題·

艾滋病合并肺癌的CT表現(xiàn)

程增輝， 施裕新， 袁敏， 宋鳳祥， 張志勇

目的：分析、總結(jié)AIDS合并肺癌的臨床及CT表現(xiàn)特點，提高對AIDS合并肺癌的認(rèn)識。方法：回顧性分析經(jīng)臨床病理證實的17例AIDS合并肺癌患者的臨床及CT表現(xiàn)。結(jié)果：AIDS合并肺癌以中年男性多見，常合并肺部感染。CT多表現(xiàn)為外周分布的類圓形、分葉狀軟組織腫塊，多合并縱隔和/或肺門淋巴結(jié)腫大。伴有肺部感染者與不伴肺部感染者相比，在腫塊分布、外形、密度、鄰近肺野及胸膜改變、腫大淋巴結(jié)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher確切概率法，P>0.05),但腫塊較大、伴有胸水在兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t檢驗，P=0.02；Fisher確切概率法，P=0.04)。結(jié)論：中年男性AIDS患者伴有肺部機(jī)會性感染時，若腫塊較大、出現(xiàn)胸水且對癥處理后效果不明顯時，應(yīng)考慮到肺癌的可能。

獲得性免疫缺陷綜合征； 肺腫瘤； 體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

90年代以來，隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy，ART)的開展，獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)患者機(jī)會性感染及AIDS相關(guān)性惡性腫瘤的發(fā)病率明顯下降，總體健康狀況得到明顯改善，但非AIDS相關(guān)性惡性腫瘤的發(fā)病率卻呈明顯上升趨勢，尤其是肺癌[1]。歐美國家流行病學(xué)資料顯示普通人群肺癌高發(fā)年齡為70歲左右，而AIDS患者肺癌高發(fā)年齡為38～57歲[2]。AIDS人群與普通人群肺癌的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率比值是4.7，即使排除了吸煙這一重要風(fēng)險因子，標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率比值仍高達(dá)2.5[3]，由此可見，AIDS患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險較高。而且，絕大多數(shù)AIDS患者被診斷為肺癌時處在Ⅲ～Ⅳ期，常有局部或全身其他部位淋巴結(jié)及器官的轉(zhuǎn)移，中位生存期大多不到1年[2]。此外，因AIDS患者容易并發(fā)各種肺部機(jī)會性感染及相關(guān)并發(fā)癥，如肺結(jié)核、肺真菌感染、胸水和淋巴結(jié)腫大等，在此基礎(chǔ)上發(fā)生或并存的肺癌常被低估或忽視，從而延誤診治，導(dǎo)致預(yù)后更差。因此，通過分析、總結(jié)AIDS合并肺癌的CT表現(xiàn)特點，找到肺癌與機(jī)會感染的鑒別要點，對提高AIDS合并肺癌的早期診斷符合率及改善預(yù)后意義重大。

材料與方法

1.病例資料

搜集2011年11月-2015年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心住院、經(jīng)當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心確診為HIV感染并經(jīng)臨床病理證實的AIDS合并肺癌患者，觀察、記錄的指標(biāo)包括：年齡、性別、主訴、吸煙史、HIV病毒載量、CD4+ T細(xì)胞計數(shù)、ART治療情況、既往或現(xiàn)在伴發(fā)肺部感染情況、組織細(xì)胞取材部位及方式、病理學(xué)類型及分期。

表1 17例AIDS合并肺癌患者的臨床特征匯總

注：TB-tuberculosis(此處代表結(jié)核分支桿菌感染)；NTM- nontuberculosis mycobacteria，非結(jié)核分枝桿菌；VATS- video-assisted thoracic surgery，電視輔助胸腔鏡手術(shù)；肺穿-經(jīng)皮肺穿刺術(shù)。

2.檢查方法

采用西門子Sensation 16排螺旋CT及日立Scenaria 64排螺旋CT行CT掃描，患者取仰臥位(部分經(jīng)皮穿刺者采用俯臥位或斜俯臥位)，吸氣后屏住，掃描范圍從肺尖到膈頂，層厚5 mm，部分行1 mm高分辨力CT重建，管電壓120～140 kV，管電流160～251 mA，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描對比劑采用碘海醇(350 mg I/mL)，以2.5～3.0 mL/s流率從肘靜脈注入，總量80～100 mL，注射后40 s開始掃描。

3.圖像分析

由兩位放射科主治醫(yī)師對CT圖像進(jìn)行分析，觀察并記錄腫瘤的部位、形態(tài)、大小、密度、鄰近肺組織改變情況(包括有無阻塞性炎癥、肺不張、胸膜牽拉及凹陷)、淋巴結(jié)腫大情況(最短徑>1 cm)、胸膜增厚、結(jié)節(jié)及胸水情況。增強(qiáng)掃描病例觀察、記錄腫瘤實質(zhì)部分增強(qiáng)前后的CT值變化，有爭議時通過協(xié)商取得一致意見。所有圖像分析及測量均在圖像存儲與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS，上海岱嘉，UniRISC)上進(jìn)行。

4.統(tǒng)計學(xué)處理

采用STATA 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對連續(xù)性計量資料樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，對計數(shù)資料的比較采用四格表卡方檢驗(n<40時采用Fisher確切概率法)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床特點

17例AIDS合并肺癌患者中男14例，女3例，平均年齡53歲(40～77歲)。患者主訴以咳嗽、咳痰居多，8例有吸煙史，平均吸煙量為39包/年。12例在診斷肺癌前明確接受過ART治療，5例在診斷肺癌時HIV病毒載量低于檢測下限。17例患者診斷前CD4+ T細(xì)胞計數(shù)平均值為(277±151)個/Ul(38～594個/Ul)。10例既往或現(xiàn)在伴發(fā)肺部感染，以結(jié)核和真菌居多(7例)。組織學(xué)類型以非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)為主，共13例，其中腺癌8例、鱗癌3例、大細(xì)胞癌2例；小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)3例，不典型類癌1例(表1)。

2.CT表現(xiàn)

腫瘤分布情況：10例(59%)AIDS合并周圍型肺癌中病灶位于右肺下葉5例，右肺上葉1例，左肺上葉3例，左肺下葉1例；7例(41%)中央型肺癌中病灶位于左上肺2例，左下肺2例，右上肺1例，右下肺2例。

10例周圍型肺癌中5例既往或現(xiàn)在伴發(fā)肺部感染，以結(jié)核和真菌感染為主；7例中央型肺癌中5例既往或現(xiàn)在有肺部感染史，全部為結(jié)核感染。肺部感染在周圍型肺癌和中央型肺癌中的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.62)。

腫瘤形態(tài)：腫瘤呈類圓形、淺分葉者8例，其中3例既往或現(xiàn)在存在肺部感染(2例為結(jié)核或真菌感染)；形態(tài)不規(guī)則者6例，其中5例既往或現(xiàn)在伴肺部感染，其中1例呈不規(guī)則空洞狀，并伴有結(jié)核和真菌感染(圖1)。肺部感染在類圓形腫塊和不規(guī)則腫塊中的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.14)；無明確腫塊或腫塊不確定者3例，其中2例既往或現(xiàn)在伴有肺部感染，1例無肺部感染史者僅見縱隔和肺門腫大融合淋巴結(jié)，并部分包繞縱隔及肺門大血管(圖2)。肺部感染在有明確腫塊者和不確定腫塊者間的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.00)。

圖1 AIDS合并肺癌患者，男，44歲，因咳嗽就診，有肺部真菌及結(jié)核感染史，對癥治療后未完全吸收。纖維支氣管鏡及頸部淋巴結(jié)穿刺活檢均證實為鱗癌伴結(jié)核感染。a) CT平掃示右上肺一厚壁不規(guī)則空洞(箭)，周圍見小斑片及類小結(jié)節(jié)灶； b) CT增強(qiáng)掃描示病灶壁呈輕中度強(qiáng)化，外前壁局部低密度壞死灶，氣管右前方腔靜脈后可見腫大淋巴結(jié)。 圖2 AIDS合并肺癌患者，男，52歲，因咳嗽胸痛就診，既往無肺部感染史。電視輔助胸腔鏡下行腫塊切除活檢證實為小細(xì)胞內(nèi)分泌癌。a) CT平掃示兩肺內(nèi)未見異常密度灶，左肺門影增大； b) CT增強(qiáng)掃描主肺動脈窗示軟組織密度影，包繞肺動脈部分主干、分支及降主動脈，呈輕中度強(qiáng)化(箭)。 圖3 AIDS合并肺癌患者，男，50歲，因咳嗽，咳痰就診。胸膜穿刺活檢證實為腺癌。a) CT平掃示右肺門分葉狀軟組織腫塊(箭)，鄰近支氣管截斷，周圍肺野及葉間胸膜多發(fā)小結(jié)節(jié)灶； b) CT縱隔窗示右側(cè)胸腔積液，局部胸膜增厚。

腫塊明確、大小可測量的14例患者中，8例既往或現(xiàn)有肺部感染，最大截面最大徑平均值為7.61 cm(7.61±2.86),6例不伴有肺部感染者最大徑平均值為3.98 cm(3.98±1.80)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02)。

14例腫塊明確者實質(zhì)多呈軟組織密度，CT值20～43 HU，其中密度不均勻者11例，內(nèi)部見斑片狀低密度灶，其中8例伴有肺部感染(73%，8/11)。密度均勻者3例，無1例伴肺部感染。肺部感染在密度均勻和不均勻腫塊間的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.06)。

3.鄰近肺野及胸膜改變情況

腫塊周圍出現(xiàn)阻塞性炎癥者5例；出現(xiàn)滲出性改變者5例，其中1例合并節(jié)段性肺不張，伴發(fā)肺部感染者9例。腫塊周圍無明確改變者7例，其中伴發(fā)肺部感染者4例。肺部感染在有和無腫塊周圍繼發(fā)改變間的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.25)。鄰近胸膜不規(guī)則增厚者11例，其中胸膜牽拉凹陷者3例，伴小結(jié)節(jié)改變者3例，伴發(fā)肺部感染者8例。無胸膜改變者6例，伴發(fā)肺部感染者2例。肺部感染在有和無胸膜反應(yīng)間的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.16)。

4.增強(qiáng)前后CT值變化情況

3例患者接受CT增強(qiáng)掃描，平掃CT值18～48 HU，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，CT值32～80 HU。其中1例見肺血管穿行其中。

5.腫大淋巴結(jié)情況

肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大15例，其中10例(67%，10/15)伴有肺部感染。無淋巴結(jié)腫大者2例，均不伴發(fā)肺部感染。肺部感染在有、無肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大間的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.15)。

腋窩淋巴結(jié)腫大者4例，其中3例伴有肺部感染。無腋窩淋巴結(jié)腫大者13例，其中7例(54%，7/13)伴有肺部感染。肺部感染有、無腋窩淋巴結(jié)腫大者間的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.60)。

6.胸水情況

出現(xiàn)同側(cè)或雙側(cè)胸水者6例，其中4例出現(xiàn)同側(cè)胸水(圖3)，出現(xiàn)雙側(cè)胸水者2例，胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查證實為腺癌，且存在肺內(nèi)、胸膜、肺門、縱膈淋巴結(jié)及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，6例伴發(fā)胸水者均有肺部感染。無胸水者11例，其中4例(36%，4/11)伴胸部感染。肺部感染在有、無胸水中的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.04)。

討 論

AIDS患者容易并發(fā)各種胸部疾病，如結(jié)核、真菌感染、卡波西肉瘤、淋巴瘤、肺癌等，這些疾病影像學(xué)上都可以表現(xiàn)為腫塊、淋巴結(jié)腫大、胸膜反應(yīng)及胸水等，這給影像診斷帶來了很大困難[4]；尤其是在肺部感染基礎(chǔ)上并發(fā)肺癌更容易漏診。因此，很有必要對其影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析、總結(jié)，為AIDS合并肺癌的診斷提供更多借鑒。

目前有關(guān)AIDS合并肺癌的CT表現(xiàn)研究較少，既往研究發(fā)現(xiàn)腫瘤以實質(zhì)性腫塊或結(jié)節(jié)較常見，原發(fā)病灶顯示不清，而僅表現(xiàn)為胸膜病變或胸水等繼發(fā)改變；腫塊通常位于外周，上葉多見，常出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，更易出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大和胸水[5-7]。本組病例同樣發(fā)現(xiàn)腫瘤以實質(zhì)腫塊和結(jié)節(jié)為主，部分中央型肺癌及SCLC原發(fā)病灶顯示不清，表現(xiàn)為腫大融合淋巴結(jié)及胸水；以周圍型肺癌居多，但分布上以右下肺多見，可能與目前相關(guān)研究納入的病例數(shù)較少有關(guān)。

有關(guān)伴發(fā)肺部機(jī)會感染與肺癌的研究報道極少，F(xiàn)ishman等[6]通過對30例AIDS合并肺癌的研究發(fā)現(xiàn)外周型肺癌較中央型肺癌更易伴發(fā)肺部感染，經(jīng)抗炎治療后持續(xù)存在外周型腫塊者應(yīng)考慮到肺癌的可能。本組病例發(fā)現(xiàn)中央型肺癌較外周型肺癌更易伴發(fā)機(jī)會性感染，但兩者之前差異無統(tǒng)計學(xué)意義。AIDS患者易并發(fā)肺部機(jī)會感染，肺部長期慢性炎性反應(yīng)導(dǎo)致肺癌的發(fā)生，而肺部任何部位都可發(fā)生慢性炎性反應(yīng)，故無論中央型還是外周型分布的病灶，如對癥抗炎治療后無明顯吸收應(yīng)該考慮到肺癌的可能。與外周型肺癌相比，中央型肺癌多處在中晚期，可能原因包括以下兩點：①支氣管腔外生長的腫瘤在肺部感染背景下早期不易觀察到；②AIDS患者常出現(xiàn)縱膈及肺門淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，而肺部機(jī)會感染加劇了淋巴結(jié)腫大，使得早期病變無法顯示，另外，一些小細(xì)胞肺癌或不典型類癌本身可以不出現(xiàn)肺部明顯占位病變，僅表現(xiàn)為肺門及縱隔腫大、融合的淋巴結(jié)[8]。

本組病例發(fā)現(xiàn)AIDS合并肺癌的病灶形態(tài)與普通肺癌無異，多表現(xiàn)為類圓形、分葉狀，但多數(shù)腫瘤直徑超過3 cm，且腫瘤內(nèi)部常出現(xiàn)壞死，提示AIDS合并肺癌生長迅速，侵襲性更強(qiáng)。此外，腫塊明確與否、腫瘤形態(tài)是類圓形還是不規(guī)則形、腫塊密度均勻與否，均與肺部感染的發(fā)生情況無關(guān)；但伴發(fā)肺部感染者較無感染者腫瘤直徑明顯增大，這可能與肺部感染導(dǎo)致的長期慢性炎性反應(yīng)促進(jìn)了腫瘤微環(huán)境中有利于腫瘤生長的細(xì)胞或趨化因子，從而使得腫瘤細(xì)胞快速增殖有關(guān)。

肺癌通常會引起鄰近肺野或胸膜的繼發(fā)改變，如阻塞性炎癥、肺不張、胸膜牽拉凹陷和胸膜反應(yīng)性增生等，而肺部感染尤其是團(tuán)塊狀炎癥伴肺不張者同樣會引起類似改變，這對AIDS合并肺癌的診斷造成了很大困難，雖然本組病例顯示這一繼發(fā)改變更多見于伴發(fā)肺部感染者，但肺部感染在有、無繼發(fā)改變間的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

AIDS患者本身很容易出現(xiàn)反應(yīng)性淋巴結(jié)增生，而炎癥和腫瘤往往也會引起淋巴結(jié)腫大。本組病例中，出現(xiàn)縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大者雖多見于伴發(fā)肺部感染者，但肺部感染在有、無縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大者間的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。值得一提的是腋窩腫大淋巴結(jié)，有研究報道AIDS合并腫瘤較感染更易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大[9]，但本組病例僅4例出現(xiàn)腋窩腫大淋巴結(jié)；而且，雖然伴發(fā)肺部感染時更易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，但肺部感染在有、無腋窩淋巴結(jié)腫大者間的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因本組病例數(shù)較少，腋窩淋巴結(jié)腫大對肺癌到底有無提示作用有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

本組病例同時發(fā)現(xiàn)伴有肺部感染者較不伴肺部感染者更易出現(xiàn)胸水。因此，如果抗炎對癥治療后胸水吸收不明顯，應(yīng)警惕是否合并肺癌，尤其是肺內(nèi)未見明顯腫塊者。

綜上所述，AIDS合并肺癌以中年男性多見，常伴發(fā)肺部機(jī)會性感染，CT多表現(xiàn)為周圍型較大腫塊，鄰近肺野及胸膜?？梢娎^發(fā)反應(yīng)性改變，多合并縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大和胸水。因此，中年男性AIDS伴肺部感染者，若腫塊較大、伴有胸水且對癥處理后效果不明顯時應(yīng)考慮到肺癌的可能。

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CT findings of complicated lung cancer in patients with acquired immune deficiency syndrome (AIDS)

CHENG Zeng-hui,SHI Yu-xin,YUAN Min,et al.Department of Radiology,Shanghai Public Health Clinical Center,Fudan University,Shanghai 201508,P.R.China

Objectives:The purpose of this study was to analyze and summarize the clinical and CT features of lung cancer in patients with AIDS,in order to improve the knowledge of this complication in terms of early diagnosis.Methods:Medical data of pathologically proved lung cancer in patient with AIDS in the affiliated Shanghai public health clinical center of the Fudan university were retrospectively analyzed during the period from November 2011 to June 2015,including clinical and pathological data and CT features.All data was analyzed by means oft-test and chi-square test of four-fold table.Results:AIDS patients complicated with lung cancer were most commonly seen in middle age male patients,often accompanied by pulmonary infection.Manifestations of CT were as follows:round or lobular masses or nodules of soft tissue density mainly in peripheral airspace,often accompanied with mediastinal or hilar lymphadenopathy.There were no significant differences between patients with and without pulmonary infections on mass locations,contour,density,adjacent lung field and pleural changes,and lymphadenopathy (Fisher exact,allP>0.05),except for bigger masses with pleural effusion (ttest,P=0.02;Fisher exact,P=0.04).Conclusion:Big lung mass with hydrothorax and inefficacious opportunistic pulmonary infections in middle aged AIDS male patient should lead to a diagnosis of lung cancer.

Acquired immune deficiency syndrome； Lung neoplasms； Tomography,X-ray computed

201508 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心放射科(程增輝、張志勇、袁敏、宋鳳祥、施裕新)；201700 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院放射科(程增輝)

程增輝(1982-)，山東臨沂人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事胸部疾病影像診斷工作。

張志勇，E-mail：zhangzy@shaphc.org

R512.91; R734.2; R814.42

A

1000-0313(2015)09-0901-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.09.003

2015-07-22

2015-08-09)