楊 娜

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

導(dǎo)師阮詩瑋主任醫(yī)師為福建中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)30余載，學(xué)貫中西，尤擅長腎臟病的診治，創(chuàng)立了以病理為基礎(chǔ)，以癥候?yàn)橄葘?dǎo)，根據(jù)體質(zhì)不同、時(shí)令變化，辨病與辨證中西醫(yī)結(jié)合的腎臟病診療體系。他主張“六看”：一看天（天氣情況、五運(yùn)六氣），二看地（地理環(huán)境、水土方宜），三看時(shí)（時(shí)令季節(jié)），四看人（體質(zhì)稟賦、心理狀況），五看?。òㄖ嗅t(yī)的病和西醫(yī)的?。窗Y（四診癥候），而綜合分析，審證求因，辨證診治。阮詩瑋教授對IgA腎病、狼瘡性腎病、尿路感染等急慢性腎臟病有比較深入的研究。筆者有幸跟診，得其言傳身教而受益匪淺?，F(xiàn)對導(dǎo)師運(yùn)用“升陽益胃湯”治療慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 升陽益胃湯之出處

升陽益胃湯源自李東垣《脾胃論》，原方主治脾胃虛弱而濕邪不化、陽氣不升之證，“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收，時(shí)值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不嗜食，食不消，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也。當(dāng)升陽益胃，名之曰升陽益胃湯”。全方共16味藥，方中黃芪、人參、炙甘草健脾益氣；柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活升清陽以燥濕；白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮益胃化濕，使?jié)袢ザ枤馍l(fā)；黃連苦寒以清熱祛濕；澤瀉引導(dǎo)濕熱從小便而解；芍藥苦酸和營收斂，以防燥性太過；并加姜、棗調(diào)和。導(dǎo)師常在原方基礎(chǔ)上重用明黨參、生黃芪為君，較之其它補(bǔ)氣藥，明黨參補(bǔ)氣生津，兼通下行，生黃芪補(bǔ)益上、中、下三焦之氣，二者合力可補(bǔ)上走下，通調(diào)三焦氣機(jī)；車前草在澤瀉利水滲濕、泄熱通淋之上，更有清熱涼血解毒之功，故易之；另姜棗滋膩，棄用，改為大黃、六月雪相須為用，涼血解毒，行瘀利尿。全方補(bǔ)中有泄，升中有收，補(bǔ)氣與升陽并舉，化濕而逐邪有路，全方共奏升陽益胃、健脾利濁之功。

2 慢性腎臟病之詮釋

根據(jù)美國腎臟病基金會DOQI專家組發(fā)布的K ／DOQI（kidney disease outcome quality initiative）慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）臨床實(shí)踐指南的基礎(chǔ)上，國際腎臟病學(xué)會明確提出了CKD的定義：① 腎損害≥3個(gè)月，伴有或不伴有腎小球?yàn)V過率（GFR）的降低；② GFR＜60 mL／（min·1.73 m2）≥3 個(gè)月，有或無腎損害［2］。

CKD 屬中醫(yī)學(xué) “水腫”、“淋證”、“癃閉”、“關(guān)格”、“虛勞”等范疇，導(dǎo)師阮詩瑋教授認(rèn)為慢性腎臟病發(fā)病當(dāng)屬先天稟賦不足為其一；后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)為其二；感觸邪氣為其三。病位雖主在腎，但與五臟六腑密切相關(guān)。“久病窮必及腎”，脾腎為先后天之本，腎中精氣的充養(yǎng)有賴于脾運(yùn)化之水谷精微，而脾之運(yùn)化又須借助腎陽溫煦；若腎陽虛則脾失溫養(yǎng)，運(yùn)化失司，水谷精微無以化生，而加重腎失充養(yǎng)。故脾腎在生理上相互資生，相互促進(jìn)，在病理上相互影響，互為因果，貫穿于腎衰病機(jī)的始終。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者到腎衰期都會出現(xiàn)納呆、嘔惡、乏力、水腫、出血等癥，導(dǎo)師審證分析認(rèn)為此為脾腎虧虛、濕濁邪毒內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)，因此臨床上多以升陽益胃湯加減論治。

3 臨床運(yùn)用析理

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為慢性腎臟病的出現(xiàn)與肺、脾、腎功能失調(diào)、三焦氣化失司密切相關(guān)，然脾腎兩虛貫穿始終。《景岳全書·腫脹》指出：“凡水腫等證，……，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！蹦I病日久，蒸化失司，開闔不利；加之脾虛，脾陽被困，清陽不升，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停之益甚。

導(dǎo)師在臨床上審證求因，在結(jié)合慢性腎病患者個(gè)體情況辨證分析的同時(shí)，把握病變機(jī)理，以“后天”帶“先天”，重視培土健中，補(bǔ)益和升舉機(jī)體自身陽氣，使陽氣內(nèi)生，而非單純依靠外界短暫滋補(bǔ)。于加減升陽益胃湯中力補(bǔ)脾陽，用明黨參、生黃芪為君，補(bǔ)氣生津，行上、中、下三焦之氣，通調(diào)三焦氣化水道；毛柴胡升清陽同時(shí)和解表里；防風(fēng)、羌活、獨(dú)活解表以燥濕；白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮益胃健脾，助濕走中焦以出，使?jié)窕枤馍l(fā)；車前草、大黃、六月雪引導(dǎo)濕熱濁邪從下焦而解，使?jié)裥坝谐雎?。全方思路上以補(bǔ)脾益氣，升發(fā)機(jī)體自身陽氣為主，脾陽健運(yùn)而水液代謝自行，輔之以利濕、化濕、燥濕，使水濕上走化散，中走輸布，下走通淋。培中益脾，水濕之邪去，則脾陽與腎陽又可恢復(fù)健運(yùn)，“后天”脾陽得以強(qiáng)健，既制約水邪泛濫，又可扶助“先天”腎陽鼓動溫化，繼而使二者相互滋生，相輔相成。臨床上慢性腎臟病患者在服用2～3個(gè)療程的升陽益胃湯后，明顯感到精神好轉(zhuǎn)，食欲大開，嘔惡少作；在水腫、尿血等方面也有一定程度的改善。同時(shí)，導(dǎo)師臨證多有隨癥加減，若糖尿病腎病患者血糖高者，常加馬齒莧、僵蠶、枸杞；夜寐欠安者，常加合歡皮、夜交藤、半夏、薏苡仁安神助眠；胸悶者常予郁金、枇杷葉、射干；視物模糊者常加谷精草、木賊、菊花［2］。

此外，導(dǎo)師在臨床用藥上講究根據(jù)體質(zhì)之不同、時(shí)令之變化，辨病與辨證相結(jié)合的腎臟病診療體系。在以溫暖濕潤為氣候特點(diǎn)的福建，春與肝相應(yīng)，肝主生發(fā)喜調(diào)達(dá)，常在主方上少佐疏肝解郁之品，配合益氣健脾、升陽舉陷之藥，既健中氣，又助機(jī)體的陽氣升發(fā)，充盈周身；還兼顧養(yǎng)陰，防止陽氣升發(fā)太過［3］。此時(shí)正屬春之生發(fā)，導(dǎo)師臨床使用的加減升陽益胃湯正好綜合體現(xiàn)了這些用藥特點(diǎn)，療效頗佳。

病例介紹

［例 1］患者林某，女，48歲，于 2014年 3月 8日初診?；颊咭园l(fā)現(xiàn)肌酐升高10余天為主訴于我院門診求診?；颊哳净寂菽蚣叭砀∧[3個(gè)月余，并曾于某三甲醫(yī)院治療，診斷為慢性腎衰竭，予潑尼松等治療后病情改善，激素逐漸減量，出院后尿蛋白波動于++～+++，隱血波動于++～+++，目前口服強(qiáng)的松15 mg／d。既往無特殊病史。辰下：貧血貌，納呆，時(shí)泛嘔惡，肢乏，全身多處浮腫，口苦口干，偶有耳鳴，夜間尤甚，腰酸，寐欠安，小便日約2000 mL，泡沫尿明顯，夜尿2次，大便自調(diào)。舌質(zhì)淡苔白膩，脈沉細(xì)。尿常規(guī)：尿蛋白++，隱血+++，紅細(xì)胞 32 個(gè) ／μL。 腎功能：K 5.44 mmol／L，Na 135.8 mmol／L，P 1.76 mmol／L，ALB 34.6 g／L，BUN 19.18 mmol／L，Scr 815.7 mmol／L，Ccr 7.2 mL ／min，24 h尿蛋白定量 3.28 g／24 h。 血常規(guī)：LY 0.9×109／L，RBC 1.94×1012／L，HGB 60 g／L，HCT 0.181／L。泌尿系彩超示：雙腎結(jié)石，7 mm×5 mm（右），11 mm×8 mm（左）；雙腎囊腫，12 mm×13 mm（右），24 mm×26 mm（左）。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭，雙腎結(jié)石，雙腎囊腫。中醫(yī)辨證為腎衰?。ㄆ⒛I虧虛，濕濁邪毒內(nèi)蘊(yùn)證）。治宜健脾祛濕，益腎祛濁，兼以升發(fā)陽氣，方以升陽益胃湯加減。處方：黨參15 g，白術(shù)6 g，生黃芪 15 g，川黃連 3 g，煮半夏 6 g，陳皮 6 g，車前草15 g，防風(fēng) 6 g，毛柴胡 6 g，赤芍 15 g，白芍 15 g，六月雪 15 g，大黃 6 g，當(dāng)歸 6 g，鹿銜草 15 g，甘草 3 g。水煎服，連服14劑。于2014年4月12日復(fù)診：患者自訴精神明顯好轉(zhuǎn)，諸癥較前改善，復(fù)查示：尿蛋白+，尿隱血微量，尿紅細(xì)胞 18.3個(gè)／μL，血 Scr 613.2 mmol／L，守方續(xù)服。

按：此案關(guān)鍵點(diǎn)有二：① 抓住患者明確主證，納呆、嘔惡、肢乏、水腫；因慮慢性腎臟病患者多久服激素類藥物，脾胃虛損，陽氣孱弱，即行補(bǔ)腎固攝也恐難以運(yùn)化；擇其升發(fā)脾胃陽氣之先，通調(diào)代謝濕濁邪毒為后，更行補(bǔ)腎等法為其要義。② 結(jié)合舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細(xì)。綜合分析即辨為脾腎虧虛、濕濁邪毒內(nèi)蘊(yùn)之證，治療予健脾祛濕、益腎祛濁，兼以升發(fā)陽氣［4－6］。全方以升陽益胃湯為主方治其本，當(dāng)歸養(yǎng)血，鹿銜草清熱解毒治其標(biāo)，雙管齊下，頗具療效。

4 藥理機(jī)制分析

本方在腎臟疾病的臨床治療過程中療效顯著，但其臨床藥理機(jī)制仍尚不明確，學(xué)者通過動物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了初步探討。王宇光等［7－9］利用加味升陽益胃湯對阿霉素腎病大鼠進(jìn)行3次不同的臨床實(shí)驗(yàn)，得出以下結(jié)論：加減升陽益胃湯能分別通過下調(diào)腎小管間質(zhì)CTGF的表達(dá)，上調(diào)腎小管間質(zhì)VEGF的表達(dá)，下調(diào)腎小管間質(zhì)——SMA的表達(dá)，這3種不同途徑的藥理作用，減輕阿霉素大鼠腎小管間質(zhì)的損害程度。同時(shí)，也有相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)表明，加減升陽益胃湯在治療蛋白尿［10］、尿路結(jié)石并腎絞痛［11］等方面均能取得一定的療效，但其確切機(jī)制仍有待進(jìn)一步分析探討。

［1］任文英.阮詩瑋教授治療腎病辨證思維擷要［J］.中醫(yī)研究，2000，13（2）：12.

［2］張榮東.阮詩瑋教授應(yīng)用王氏清暑益氣湯治療慢性腎臟病的經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)藥通報(bào)，2011，10（5）：21-22.

［3］趙凱彬，阮詩瑋，張榮東，等.阮詩瑋教授治療慢性腎功能衰竭四時(shí)變化用藥特點(diǎn)及典型病例分析［J］.中醫(yī)藥通報(bào)，2011，10（6）：13-18.

［4］朱永志，張玉梅.張琪運(yùn)用升陽益胃湯治療慢性腎病經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，1993，34（3）：141-142.

［5］李蓮花，于梅，劉濱.升陽益胃湯在慢性腎病中的應(yīng)用［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2002（3）：39-40.

［6］遲繼銘，敖日娜.升陽益胃湯治療慢性腎衰竭脾虛濕盛型水腫臨床觀察［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（6）：10-11.

［7］王宇光，張琪.加味升陽益胃湯對阿霉素腎病大鼠腎小管間質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的影響［J］.沈陽部隊(duì)醫(yī)藥，2011，24（2）：78-80.

［8］王宇光，張琪.加味升陽益胃湯對大鼠腎小管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)締組織生長因子及其mRNA的影響［J］.沈陽部隊(duì)醫(yī)藥，2011，24（4）：222-225.

［9］王宇光，張琪.加味升陽益胃湯對大鼠腎小管上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的影響［J］.沈陽部隊(duì)醫(yī)藥，2011，24（3）：160-162.

［10］李宏偉，王榮欣，升陽益胃湯治療慢性腎病蛋白尿42例［J］.中國中醫(yī)藥科技，2001，8（3）：161-161.

［11］鄒世昌.升陽益胃湯加減治療尿石癥并腎絞痛35例［J］.中國中醫(yī)急癥，2009（8）：1340-1340.