劉 奔

（武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430051）

腎病綜合征是由多種病因引起，以腎小球基膜通透性增加，表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群［1］，是兒科常見的疾病。蔡根興主任醫(yī)師從醫(yī)近50年，在治療兒科疑難雜證方面經(jīng)驗豐富，尤其對兒童腎系疾病有其獨到的見解。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將蔡根興主任治療兒童腎病綜合征的經(jīng)驗總結如下。

1 把握主證，分清標本

蔡根興認為水腫雖為本病最常見的癥狀，但不可一味地利水消腫，而首先應當把握主證，確定治則。以表證為主者重在解表利水，以脾虛為主者重在健脾利濕，以腎虛為主者重在溫陽利水，陰虛為主則重在養(yǎng)陰，氣陰兩虛者重在補氣養(yǎng)陰。

在把握主證的前提下，分清標本。標證多為風邪、水濕、痰濕、瘀血，本證多為肺、脾、肝、腎功能的失調。發(fā)病的初期多為實邪，可根據(jù)具體情況予以攻邪；緩解期、病久不愈或反復發(fā)作者多為臟腑虛損，常見氣陰兩虛或陰陽兩虛之證，用藥宜平和，即使癥狀較輕，也宜緩圖，不可輕易地攻伐進一步傷正氣。應當標本同治，單純的治標或治本以及不顧時機的攻伐通常難以取得理想的療效。

2 辨別臟腑，調和陰陽

治療上以調理肺、脾、腎為主。肺主治節(jié)，通調水道，病在肺者，多見氣短乏力，聲低懶言，自汗，平素易感冒，治肺以宣肺發(fā)汗為主，根據(jù)風寒、風熱的不同，治療上有疏風散寒、宣肺利水和疏風清熱、宣肺利水之別，分別予以麻黃湯和銀翹散。脾主運化，脾喜燥惡濕，病在脾者，可見納呆便溏，身體困重，倦怠乏力，腹脹，治以健脾燥濕為主，方用四君子湯、實脾飲。病在腎者可見水腫，以腰腹下肢為甚，或伴胸水、腹水，身體重著，神疲倦臥，治以溫陽利水，方用濟生腎氣丸。臨床證型常以多個臟腑同病，治療多根據(jù)患兒情況對主要臟腑進行治療，同時兼顧其他臟腑。

3 調暢氣機，以通為補

蔡根興主任認為，本病的病因雖然與先后天均有關系，但從病機而言乃氣機不調。肺、脾、腎氣化功能失調導致水液泛濫肌膚，氣行則水行，氣停則水停，三焦氣機調暢，水液敷布正常，則水濕自去水腫自消。因而在治療過程中應當將氣機的升降條達作為治療的重要手段。肺為水之上源，肺氣的宣發(fā)肅降功能正常則能布散津液，在表證的階段應當以宣降肺氣為法；脾胃居中焦，脾胃健運，脾氣散津，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，維持人體水液正常敷布，對脾失升降的證型，重在健運脾胃；腎主水化氣，司小便，腎的氣化功能失常則見水腫，尤以下肢為甚，對腎氣不足、水液泛濫的證型，應當予以溫陽利水，治法不在補腎而在利小便。對肺、脾、腎的調整，均以通為用，以通為補。

4 注重脾胃，貫穿始終

經(jīng)云：得谷者昌，絕谷者亡。脾為后天之本，氣血生化之源，脾屬中焦是人體氣機升降的樞紐，一身氣機的升降調暢很大程度上有賴于脾的正常運化。脾胃不僅在水液代謝的過程中有重要的作用，同時脾胃運化水谷功能的失調直接關系著疾病的轉歸。蔡根興主任十分重視脾胃在腎病綜合征發(fā)生發(fā)展及好轉過程中的作用。蔡主任常用健脾消食方法調整脾胃，常用藥物為白術、蓮子、茯苓、山藥、谷芽、麥芽、雞內金。病情反復纏綿不愈的患兒尤其注重顧護脾胃。在病情穩(wěn)定的情況下，健運脾胃是鞏固療效的重要方法。

5 經(jīng)驗用藥，療效顯著

水腫甚者常用豬苓、茯苓、澤瀉配玉米須利水消腫，玉米須的用量常在30～50 g。有表證者，若表證不解，單純的利水消腫效果不佳，常用麻黃、連翹、金銀花、桔梗、枳殼共奏解表之功；瘀血證者，常用水蛭、紅花、丹參、牛膝等活血之品，中病即止，不可長期使用，以免傷正；尿檢見大量蛋白并見氣虛證者，常用黃芪20～50 g，并配固攝藥物金櫻子、桑螵蛸。

6 重視調護，預防復發(fā)

蔡根興主任十分注重調護在本病治療中的作用。在治療過程中，患兒應當避免到人口密集的公共場合，以免感染病毒細菌；應當適當推遲疫苗接種以免誘導復發(fā)。飲食上應控制蛋白質、脂肪、鹽的攝入，以減輕腎臟負擔；少食蛋黃、動物內臟；忌食牛羊肉、蝦、蟹、海鮮、辛辣食物。生活上務必起居有節(jié)，避免晚睡及過度勞累。中藥治療只有在合理的調護配合下才能發(fā)揮最大的療效。

病例介紹

［例 1］患兒鄭某，男，7歲，于 2013年 7月 20日初診?；純? d前無明顯誘因出現(xiàn)面部水腫，咽部不適，偶有流涕咳嗽，納呆，小便量少。輔助檢查：尿蛋白+++，血漿總蛋白27 g／L，總膽固醇 10.1 mmol／L。癥見：全身水腫，尿少，氣短乏力，咽部不適，舌淡苔薄白，脈浮。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫。證屬風邪犯肺，治以疏風解表，宣肺利水。方藥：金銀花10 g，連翹10 g，炙麻黃5 g，射干10 g，板藍根 10 g，蟬衣 10 g，桔梗 6 g，枳殼 10 g，茯苓 10 g，車前草 15 g，豬苓 10 g，芡實 10 g，白花蛇舌草10 g，澤瀉10 g，建曲10 g，7劑。每日1劑，水煎分3次服。于2013年7月27日復診：患兒水腫較前減輕，納呆，大便稀溏，舌淡苔白膩，脈細無力。尿蛋白+，血漿總蛋白 42 g／L，總膽固醇 6.0 mmol／L。證屬脾虛水泛證，治以溫陽健脾利水。方藥：生黃芪 30 g，黨參 10 g，蒼術 10 g，白術 10 g，牛膝 10 g，桑寄生 10 g，杜仲 10 g，白茅根 15 g，山茱萸 10 g，雞內金 10 g，炒麥芽 10 g，車前草 10 g，7劑。每日1劑，水煎分3次服。于2013年7月30日三診：患兒水腫消退，納可，舌淡苔薄白，脈緩。尿蛋白-，血漿總蛋白 49 g／L，總膽固醇 4.2 mmol／L。 予健脾益腎以鞏固。方藥：黨參15 g，黃芪10 g，白術10 g，茯苓 10 g，牡丹皮 10 g，薏苡仁 10 g，桑螵蛸10 g，覆盆子 10 g，金櫻子 10 g，芡實 10 g，懷牛膝10 g，山茱萸 10 g，陳皮 6 g，雞內金 10 g，山楂 10 g，防風6 g，浮小麥15 g，14劑。每日1劑，水煎分3次服。于2013年8月7日四診：患兒諸癥消失，未訴不適，舌淡苔白，脈沉細，繼進上方14劑，調理至今，體檢正常。

7 結 語

中醫(yī)學認為本病主要由于小兒先天稟賦不足，后天調護失宜，以致肺、脾、腎三臟功能失調，水液代謝輸布障礙而形成。《諸病源候論·水通身腫候》［2］云：“水病者，由脾腎俱虛故也。腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也?！?/p>

兒童腎病綜合征應結合小兒的特點，首先抓住主證，分清是表證、里證。邪在表者，把握時機，急攻其表；病在里者，進一步分清虛實標本，急則治其標，緩則治其本；反復遷延者，可根據(jù)情況適當使用活血化瘀，但宜中病即止。始終顧護脾胃、調暢氣機。在病情穩(wěn)定以后，重視脾胃的運化，以健脾益腎為鞏固療效。

蔡根興認為脾胃在本病的發(fā)病過程中起著至關重要的作用。治療中應當采用健脾消食導滯法，中州得運，則恢復迅速。若用藥峻猛，濫用功伐損傷脾胃，則難以奏效。

本病雖有表里虛實之別，但總以虛損為根本，調護適宜在本病治療過程及預防復發(fā)中有著重要的作用，在治療、休養(yǎng)過程中囑患兒嚴格按照中醫(yī)禁忌，清淡飲食，適量補充糖、鹽、蛋白質，避免勞累，按時作息。雖然本病的病程較長，病情變化多，但在抓住主證的前提下采用正確辨證治療、合理均衡的營養(yǎng)、規(guī)律充足的休息相結合，患兒大都能達到恢復動態(tài)平衡、疾病痊愈的目的。

［1］汪受傳.中醫(yī)兒科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：160.

［2］巢元方.諸病源候論［M］.劉曉峰，校.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：735.