劉 奔
(武漢市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 武漢 430051)
腎病綜合征是由多種病因引起,以腎小球基膜通透性增加,表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群[1],是兒科常見的疾病。蔡根興主任醫(yī)師從醫(yī)近50年,在治療兒科疑難雜證方面經(jīng)驗豐富,尤其對兒童腎系疾病有其獨到的見解。筆者有幸跟師侍診,現(xiàn)將蔡根興主任治療兒童腎病綜合征的經(jīng)驗總結如下。
蔡根興認為水腫雖為本病最常見的癥狀,但不可一味地利水消腫,而首先應當把握主證,確定治則。以表證為主者重在解表利水,以脾虛為主者重在健脾利濕,以腎虛為主者重在溫陽利水,陰虛為主則重在養(yǎng)陰,氣陰兩虛者重在補氣養(yǎng)陰。
在把握主證的前提下,分清標本。標證多為風邪、水濕、痰濕、瘀血,本證多為肺、脾、肝、腎功能的失調。發(fā)病的初期多為實邪,可根據(jù)具體情況予以攻邪;緩解期、病久不愈或反復發(fā)作者多為臟腑虛損,常見氣陰兩虛或陰陽兩虛之證,用藥宜平和,即使癥狀較輕,也宜緩圖,不可輕易地攻伐進一步傷正氣。應當標本同治,單純的治標或治本以及不顧時機的攻伐通常難以取得理想的療效。
治療上以調理肺、脾、腎為主。肺主治節(jié),通調水道,病在肺者,多見氣短乏力,聲低懶言,自汗,平素易感冒,治肺以宣肺發(fā)汗為主,根據(jù)風寒、風熱的不同,治療上有疏風散寒、宣肺利水和疏風清熱、宣肺利水之別,分別予以麻黃湯和銀翹散。脾主運化,脾喜燥惡濕,病在脾者,可見納呆便溏,身體困重,倦怠乏力,腹脹,治以健脾燥濕為主,方用四君子湯、實脾飲。病在腎者可見水腫,以腰腹下肢為甚,或伴胸水、腹水,身體重著,神疲倦臥,治以溫陽利水,方用濟生腎氣丸。臨床證型常以多個臟腑同病,治療多根據(jù)患兒情況對主要臟腑進行治療,同時兼顧其他臟腑。
蔡根興主任認為,本病的病因雖然與先后天均有關系,但從病機而言乃氣機不調。肺、脾、腎氣化功能失調導致水液泛濫肌膚,氣行則水行,氣停則水停,三焦氣機調暢,水液敷布正常,則水濕自去水腫自消。因而在治療過程中應當將氣機的升降條達作為治療的重要手段。肺為水之上源,肺氣的宣發(fā)肅降功能正常則能布散津液,在表證的階段應當以宣降肺氣為法;脾胃居中焦,脾胃健運,脾氣散津,升則上輸心肺,降則下歸肝腎,維持人體水液正常敷布,對脾失升降的證型,重在健運脾胃;腎主水化氣,司小便,腎的氣化功能失常則見水腫,尤以下肢為甚,對腎氣不足、水液泛濫的證型,應當予以溫陽利水,治法不在補腎而在利小便。對肺、脾、腎的調整,均以通為用,以通為補。
經(jīng)云:得谷者昌,絕谷者亡。脾為后天之本,氣血生化之源,脾屬中焦是人體氣機升降的樞紐,一身氣機的升降調暢很大程度上有賴于脾的正常運化。脾胃不僅在水液代謝的過程中有重要的作用,同時脾胃運化水谷功能的失調直接關系著疾病的轉歸。蔡根興主任十分重視脾胃在腎病綜合征發(fā)生發(fā)展及好轉過程中的作用。蔡主任常用健脾消食方法調整脾胃,常用藥物為白術、蓮子、茯苓、山藥、谷芽、麥芽、雞內金。病情反復纏綿不愈的患兒尤其注重顧護脾胃。在病情穩(wěn)定的情況下,健運脾胃是鞏固療效的重要方法。
水腫甚者常用豬苓、茯苓、澤瀉配玉米須利水消腫,玉米須的用量常在30~50 g。有表證者,若表證不解,單純的利水消腫效果不佳,常用麻黃、連翹、金銀花、桔梗、枳殼共奏解表之功;瘀血證者,常用水蛭、紅花、丹參、牛膝等活血之品,中病即止,不可長期使用,以免傷正;尿檢見大量蛋白并見氣虛證者,常用黃芪20~50 g,并配固攝藥物金櫻子、桑螵蛸。
蔡根興主任十分注重調護在本病治療中的作用。在治療過程中,患兒應當避免到人口密集的公共場合,以免感染病毒細菌;應當適當推遲疫苗接種以免誘導復發(fā)。飲食上應控制蛋白質、脂肪、鹽的攝入,以減輕腎臟負擔;少食蛋黃、動物內臟;忌食牛羊肉、蝦、蟹、海鮮、辛辣食物。生活上務必起居有節(jié),避免晚睡及過度勞累。中藥治療只有在合理的調護配合下才能發(fā)揮最大的療效。
病例介紹
[例 1]患兒鄭某,男,7歲,于 2013年 7月 20日初診?;純? d前無明顯誘因出現(xiàn)面部水腫,咽部不適,偶有流涕咳嗽,納呆,小便量少。輔助檢查:尿蛋白+++,血漿總蛋白27 g/L,總膽固醇 10.1 mmol/L。癥見:全身水腫,尿少,氣短乏力,咽部不適,舌淡苔薄白,脈浮。西醫(yī)診斷:腎病綜合征。中醫(yī)診斷:水腫。證屬風邪犯肺,治以疏風解表,宣肺利水。方藥:金銀花10 g,連翹10 g,炙麻黃5 g,射干10 g,板藍根 10 g,蟬衣 10 g,桔梗 6 g,枳殼 10 g,茯苓 10 g,車前草 15 g,豬苓 10 g,芡實 10 g,白花蛇舌草10 g,澤瀉10 g,建曲10 g,7劑。每日1劑,水煎分3次服。于2013年7月27日復診:患兒水腫較前減輕,納呆,大便稀溏,舌淡苔白膩,脈細無力。尿蛋白+,血漿總蛋白 42 g/L,總膽固醇 6.0 mmol/L。證屬脾虛水泛證,治以溫陽健脾利水。方藥:生黃芪 30 g,黨參 10 g,蒼術 10 g,白術 10 g,牛膝 10 g,桑寄生 10 g,杜仲 10 g,白茅根 15 g,山茱萸 10 g,雞內金 10 g,炒麥芽 10 g,車前草 10 g,7劑。每日1劑,水煎分3次服。于2013年7月30日三診:患兒水腫消退,納可,舌淡苔薄白,脈緩。尿蛋白-,血漿總蛋白 49 g/L,總膽固醇 4.2 mmol/L。 予健脾益腎以鞏固。方藥:黨參15 g,黃芪10 g,白術10 g,茯苓 10 g,牡丹皮 10 g,薏苡仁 10 g,桑螵蛸10 g,覆盆子 10 g,金櫻子 10 g,芡實 10 g,懷牛膝10 g,山茱萸 10 g,陳皮 6 g,雞內金 10 g,山楂 10 g,防風6 g,浮小麥15 g,14劑。每日1劑,水煎分3次服。于2013年8月7日四診:患兒諸癥消失,未訴不適,舌淡苔白,脈沉細,繼進上方14劑,調理至今,體檢正常。
中醫(yī)學認為本病主要由于小兒先天稟賦不足,后天調護失宜,以致肺、脾、腎三臟功能失調,水液代謝輸布障礙而形成。《諸病源候論·水通身腫候》[2]云:“水病者,由脾腎俱虛故也。腎虛不能宣通水氣,脾虛又不能制水,故水氣盈溢,滲液皮膚,流遍四肢,所以通身腫也?!?/p>
兒童腎病綜合征應結合小兒的特點,首先抓住主證,分清是表證、里證。邪在表者,把握時機,急攻其表;病在里者,進一步分清虛實標本,急則治其標,緩則治其本;反復遷延者,可根據(jù)情況適當使用活血化瘀,但宜中病即止。始終顧護脾胃、調暢氣機。在病情穩(wěn)定以后,重視脾胃的運化,以健脾益腎為鞏固療效。
蔡根興認為脾胃在本病的發(fā)病過程中起著至關重要的作用。治療中應當采用健脾消食導滯法,中州得運,則恢復迅速。若用藥峻猛,濫用功伐損傷脾胃,則難以奏效。
本病雖有表里虛實之別,但總以虛損為根本,調護適宜在本病治療過程及預防復發(fā)中有著重要的作用,在治療、休養(yǎng)過程中囑患兒嚴格按照中醫(yī)禁忌,清淡飲食,適量補充糖、鹽、蛋白質,避免勞累,按時作息。雖然本病的病程較長,病情變化多,但在抓住主證的前提下采用正確辨證治療、合理均衡的營養(yǎng)、規(guī)律充足的休息相結合,患兒大都能達到恢復動態(tài)平衡、疾病痊愈的目的。
[1]汪受傳.中醫(yī)兒科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:160.
[2]巢元方.諸病源候論[M].劉曉峰,校.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:735.