劉 麗，趙 燕，劉俊英

(山東大學齊魯醫(yī)院，山東 濟南250012)

隨著腹腔鏡、膽道鏡技術的日益成熟，腹腔鏡治療膽總管結石的應用越來越廣泛，手術方式主要包括腹腔鏡膽總管切開取石T 管引流術、腹腔鏡膽總管探查一期縫合術、腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)等，已逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹手術［1］。其中，LTCBDE 因不在膽總管切口，不放置T管，避免了T 管脫落、膽總管狹窄、膽汁外引流引起電解質紊亂、酸堿平衡失調等并發(fā)癥的發(fā)生，具有更加微創(chuàng)的效果［2］。2013年6月至2014年12月我院普外科開展LTCBDE 32 例，取得了良好療效，護理方面積累了一定的經驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32 例患者中，男21 例，女11 例;18～79歲，中位年齡46 歲。患者均有不同程度的上腹疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱和(或)黃疸，病史2 d～7年。根據(jù)病史、體格檢查及B 超、CT 等輔助檢查，術前診斷為膽囊結石合并膽總管結石。其中合并高血壓10 例，糖尿病5 例。除1 例患者有剖宮產史、1 例患者有開腹闌尾切除術史外，余均無腹部手術史。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉。患者體位、術者站位及各套管針穿刺部位同腹腔鏡膽囊切除術。先充分顯露膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動脈，夾閉并切斷膽囊動脈。近膽囊壺腹部上1 枚Hem-o-lok 夾夾閉膽囊管遠端，距膽囊管匯入膽總管約1.0 cm 以上處膽囊管前壁剪開膽囊管1/2至2/3 周徑，用彎鉗及自制腔鏡用膽道擴張器輕輕擴張膽囊管。在腹腔鏡監(jiān)視下，輸尿管軟鏡自劍突下套管進入膽囊管，經膽囊管進入膽總管，小結石用取石網籃直接取出，較大或嵌頓結石碎石后取出，Hem-o-lok 夾夾閉或縫扎膽囊管近端，完整切除膽囊，文氏孔放置引流管，結束手術。

1.3 結果 31 例手術成功，1 例由于膽囊管過細輸尿管軟鏡難以通過改行膽總管切開取石術，成功率97%。手術時間56～210 min，平均(80.6 ±20.2)min。術后第2 天進流質飲食并下床活動，術后2～4 d 拔除腹腔引流管。術后隨訪1～6 個月，未發(fā)現(xiàn)膽道殘余結石及膽道狹窄。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 評估患者手術耐受力 全面的術前檢查是預防術中突發(fā)情況及術后并發(fā)癥的必要保障。除了腹部超聲等必要的診斷性檢查外，還應包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血等常規(guī)的實驗室檢查及胸片、心電圖、心臟彩超等必要的心肺功能評估。對合并心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等患者應予以預見性護理。如出現(xiàn)異常情況，如嚴重心、肺、腎、腦等重要臟器功能障礙，應進行進一步檢查診治，并告知患者及家屬延期手術的原因，爭取他們的理解，待患者病情好轉、穩(wěn)定后再進行手術，以提高手術療效。

2.1.2 術前皮膚護理 皮膚準備與上腹部手術備皮范圍相同，要注意臍部的清潔處理，可用液狀石蠟油棉球清潔肚臍。動作應輕柔，以免損傷皮膚。

2.1.3 胃腸道準備 腸道準備可減少術中不利情況的出現(xiàn)，術前8～12 h 禁食，4 h 禁飲，以防因麻醉或手術過程中的嘔吐而引起誤吸、窒息或吸入性肺炎。術前1～2 d 盡量避免進食豆類、牛奶等易產氣的食物，老年患者可于術前夜間行磷酸鈉鹽液體灌腸，或口服導瀉藥，防止術后便秘、腹脹。常規(guī)無需留置胃管與尿管，但術前應排空膀胱。醫(yī)護人員應在術前提醒患者及家屬注意胃腸道的準備，講明此準備的必要性。

2.1.4 術前心理護理 患者及家屬缺乏專業(yè)知識的了解，存在不同程度的心理負擔，如疼痛、手術成功與否等，難免會出現(xiàn)恐懼、焦慮等情緒。護士應告知患者LTCBDE 具有手術時間短、患者疼痛輕、康復快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，減輕患者的心理負擔。有針對性的宣教能夠幫助患者樹立治療信心，以良好心態(tài)迎接手術［3］。

2.1.5 術前宣教 向患者講解深呼吸、有效咳嗽的意義與方法，以及術后拍背咳痰的配合要點與重要性，術后活動的意義與方法;指導患者臥床使用大小便器;禁止吸煙、預防感冒咳嗽的必要性及引流管的注意事項。告知患者手術流程，及術前需要配合醫(yī)護人員的各項準備工作，囑患者認真聽取手術醫(yī)生及麻醉醫(yī)生介紹手術的必要性、手術過程、術中可能出現(xiàn)的情況、術后并發(fā)癥、麻醉的方法及麻醉可能出現(xiàn)的意外情況等，詳細閱讀手術及麻醉知情同意書，然后簽字。

2.2 術中護理

2.2.1 安全核對患者 進入手術室之后，手術三方立即安全核對，避免差錯;同時注意安撫患者緊張情緒。

2.2.2 建立靜脈通道，調整手術體位 在不影響麻醉監(jiān)測與術者站位的情況下，選擇較粗直的血管，一般用20G 留置針穿刺，采用輸血器給予靜脈輸液，以備術中搶救時快速輸液、輸血之用。協(xié)助手術醫(yī)師擺好體位，約束帶輕輕固定雙上肢和膝蓋部。注意不使患者肢體及神經受壓，同時不影響呼吸及循環(huán)功能。熟悉手術步驟，根據(jù)不同階段傾斜度的要求準確調節(jié)手術體位。

2.2.3 術中病情觀察 術中護士應隨時通過患者的血壓、脈搏、呼吸、面色、神志、肢端血運、皮膚溫度等觀察病情變化，并配合麻醉醫(yī)生及時處理。注意保持手術室溫度適宜，為患者保暖，避免感冒。

2.2.4 術后病情交接 術后全麻患者送往麻醉復蘇室，待生命體征平穩(wěn)、完全清醒后由麻醉醫(yī)師、主管醫(yī)師、復蘇室護士送至病房并與病房護士做好病情交接。

2.3 術后護理

2.3.1 一般觀察與護理

2.3.1.1 體位 予以低流量吸氧，保持呼吸道通暢，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸?；颊咄耆逍?、生命體征平穩(wěn)后可給予半臥位，以利呼吸與引流。

2.3.1.2 生命體征監(jiān)測 術后常規(guī)監(jiān)測生命體征至平穩(wěn)，每30 min 記錄血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等;如出現(xiàn)血壓突然降低、心率升高或血氧飽和度下降等特殊情況，及時與醫(yī)生溝通。

2.3.1.3 靜脈通道 對于合并心肺疾病或年老體弱的患者，應注意掌握輸液速度，合理安排輸液順序。

2.3.1.4 腹部穿刺孔的觀察與護理 注意觀察切口有無出血、滲液、敷料脫落，不能因為沒有大切口而掉以輕心。

2.3.1.5 各種管道的觀察與護理 患者一般常規(guī)留置腹腔引流管，需妥善固定，經常檢查是否通暢，有無堵塞、扭曲、受壓等;密切觀察并記錄引流量及引流液的性質、顏色。引流袋高度不宜超過腹平面，可采用防逆流引流袋，嚴格無菌操作，防止逆行感染。如果老年患者留置尿管，應固定穩(wěn)妥，防止脫出;標記好導尿日期，定期做好會陰護理，預防泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.1.6 飲食、運動指導 術后8 h 如無嘔吐、惡心發(fā)生，可試飲水。無明顯不適，次日晨可囑患者進食低脂流質食物，如米湯等;圍手術期指導患者進食低脂不易產氣食物，少食多餐，避免刺激性食物。視患者具體情況，可建議患者術后6 h 下床活動或次日活動。鼓勵患者早期鍛煉可促進胃腸蠕動，加快肺活量的恢復，減少墜積性肺炎、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.1.7 術后疼痛的護理 認真聽取患者主訴，正確進行疼痛評估，及時與患者溝通交談［4］，加強心理護理，緩解其緊張焦慮情緒。疼痛較嚴重的患者可在醫(yī)生指導下合理應用鎮(zhèn)痛藥物。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.2.1 膽漏 膽漏是LTCBDE 常見的并發(fā)癥之一［5］，患者如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、肌緊張、膽汁樣引流液、腹脹等膽汁性腹膜炎的癥狀，應立即通知醫(yī)生并及時處理。本組32 例患者術后無膽漏發(fā)生。

2.3.2.2 腹腔內出血 凝血功能障礙、Hem-o-lok 夾脫落、膽囊床滲血均可導致腹腔內出血。密切觀察血壓、脈搏的變化、腹腔引流液的量及性質，是護理工作中的重要環(huán)節(jié)。如每小時腹腔引流管引流量超過50 ml，并呈鮮紅色，伴血壓下降、脈搏細速、面色蒼白等血容量不足表現(xiàn)，應警惕內出血的可能，需及時匯報醫(yī)生并協(xié)助處理。本組無術后出血病例。

2.3.2.3 腹腔鏡術后惡心、嘔吐 是術后常見的并發(fā)癥之一，與人工氣腹、麻醉藥物代謝及患者的性別、肥胖、焦慮、禁食時間等因素有關。在醫(yī)生指導下應用止吐藥物，并向患者及家屬做好解釋。本組出現(xiàn)術后惡心嘔吐5 例，其中女3例，男2 例。嘔吐均發(fā)生于手術當日，2 例患者予以心理安慰后惡心嘔吐癥狀自行緩解，另外3 例肌注10 mg 鹽酸甲氧氯普胺注射液后，癥狀緩解。

2.3.2.4 肩膀酸痛 多因殘留于腹腔內CO2氣體刺激膈神經或術中保持固定臥位引起，一般術后1～3 d 即可消失，予以適當心理安慰，無需特殊處理。

2.3.2.5 靜脈血栓栓塞 是發(fā)生率低但致死率極高的術后并發(fā)癥，現(xiàn)已引起醫(yī)療及護理的廣泛重視［6］。術前患者行靜脈血栓風險評估，根據(jù)評分情況使用彈力襪、動靜脈泵、抗凝藥物等措施。

3 出院指導與健康教育

合理飲食，注意營養(yǎng)，宜少量多餐，避免油膩及刺激性食物。勞逸結合，適量活動，短期內不參加重體力勞動，防止戳孔疝的發(fā)生。保持腹部敷料清潔干燥，按時換藥。按照患者隨訪制度做好登記，囑患者規(guī)律復查，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等，及時就診。

通過32 例LTCBDE 的護理經驗總結，筆者認為，充分的術前準備及術中、術后密切的觀察護理可以提高手術的安全性，對促進患者早日康復有著重要的臨床意義。

［1］吳定泉，楊明芳.膽囊結石合并膽總管結石的腹腔鏡術式選擇［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(4):280-281.

［2］彭穎，王立新，徐智，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經膽囊管匯入部微切開治療膽囊結石合并膽總管結石［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15(3):224-227.

［3］李向榮，王正英，李英姿，等.術前心理護理對術中知曉相關創(chuàng)傷后應激障礙的防治作用研究［J］.護士進修雜志，2014，29(16):1456-1458.

［4］王嵐，李揚.疼痛護理中存在的問題及應對策略［J］.中國實用護理雜志，2012，28(3):20-22.

［5］胡三元.腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發(fā)癥的預防及處理［J］.腹部外科，2014，27(3):153-156.

［6］溫雅琴，付鳳齊.老年患者圍術期下肢靜脈血栓形成預防及護理［J］.齊魯護理雜志，2013，19(6):60-61.