程江濤等

[摘要] 目的 探討曲美他嗪對缺血性心肌病患者左心功能及Q-T間期離散度的影響。 方法 將我院2011年1月～2013年12月診治的68例缺血性心肌病患者隨機分為對照組與曲美他嗪組，每組34例，對照組患者給予常規(guī)抗缺血性心肌病治療，曲美他嗪組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪口服進行治療，療程6個月，分別觀察兩組患者的左心功能指標和Q-T離散度指標的變化，并進行比較分析。 結(jié)果 曲美他嗪組患者左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室短軸縮短率（LVFS）及每博輸出量（SV）顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；與對照組相比，曲美他嗪組Q-T間期離散度及心率校正Q-T間期（QTcd）顯著下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 曲美他嗪治療可顯著改善缺血性心肌病患者左心功能，縮短Q-T間期離散度。

[關(guān)鍵詞] 缺血性心肌病；曲美他嗪；左心功能；Q-T間期離散度

[中圖分類號] R542.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）08-0022-03

[Abstract] Objective To explore the effect of trimetazidine on left ventricular function and Q-T dispersion in patients with ischemic cardiomyopathy. Methods All 68 patients with ischemic cardiomyopathy from Jan 2011 to Dec 2013 were randomly divided into trimetazidine treatment group（n=34）and control group（n=34）.The trimetazidine treatment group were treated with trimetazidine for six months based on routine anti-ischemic cardiomyopathy treatment， the control group were only treated with routine anti-ischemic cardiomyopath treatment. The left ventricular function and Q-T dispersion indexs of the two groups were compared after six months. Results The parameters of left ventricular end-diastolic diameter， left ventricular ejection fraction， left ventricular end-diastolic volume， left ventricular fractional shortening and stroke volume were better in the trimetazidine treatment group compared with control group， the difference was significant （P<0.05）； Q-T dispersion and QTcd were greatly decreased in trimetazidine group compared with control group（P<0.05）. Conclusion Trimetazidine can greatly improve the left ventricular function， decrease the Q-T dispersion in the patients with ischemic cardiomyopathy.

[Key words] Ischemic cardiomyopathy； Trimetazidine； Left ventricular function； Q-T dispersion

缺血性心肌?。╥schemic cardiomyopathy，ICM）是由于冠心病患者長期心肌供血不足，引起心肌組織出現(xiàn)營養(yǎng)障礙及變性，慢性心力衰竭及心律失常是缺血性心肌病的主要臨床表現(xiàn)[1]。缺血性心肌病預(yù)后差、猝死率高、對患者生活質(zhì)量影響嚴重。近年來，心肌能量代謝治療缺血性心肌病正逐漸受到重視，陸續(xù)被歐美指南推薦。曲美他嗪作為一種新型的抗心肌缺血藥物，有保護心肌細胞及改善心肌舒縮功能的作用[2]。有研究也證實了曲美他嗪對冠心病心肌缺血及心功能不全患者的心臟有一定的保護作用[3]。Q-Tc離散度反映心室肌興奮性恢復(fù)的時間離散程度，其代表局部心肌細胞復(fù)極的均勻程度，與惡性心律失常有關(guān)。本研究通過觀察服用曲美他嗪后左心功能、Q-T離散度的變化，以探討曲美他嗪對缺血性心肌病的治療作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年1月～2013年12月入住我科的68例ICM患者為研究對象，所有入選病例均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會2007年制定的《心肌病診斷與治療建議》中的標準[4]，NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級，入選病例均為竇性心律。排除合并以下疾病者：①嚴重肝、腎功能障礙；②低血壓、休克；③嚴重心律失常；④其他原因所致心力衰竭（如甲狀腺功能亢進、貧血、風濕性心臟病、先天性心臟病等）。68例患者中男41例，女27例，年齡52～74歲，平均（66.4±11.6）歲，NYHA心功能分級Ⅱ級26例，Ⅲ級42例。隨機分為兩組：曲美他嗪組和對照組，各34例。兩組患者在性別、年齡、心功能分級、吸煙史、合并高血壓/高脂血癥/糖尿病等因素方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

68例患者均給予常規(guī)抗ICM治療，包括休息、吸氧、限鹽等，抗血小板、抗凝治療，硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑治療，洋地黃類、利尿劑及他汀類藥物治療等。曲美他嗪組患者在此基礎(chǔ)上加用曲美他嗪（商品名：萬爽力，法國施維雅公司生產(chǎn)，國藥準字H20030554）口服治療，每日3次，每次20 mg，服用療程6個月。

1.3 觀察指標

兩組患者觀察前后均做心臟多普勒超聲檢查，測定左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左室短軸縮短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）及每博輸出量（stroke volume，SV）。觀察前后均行24 h動態(tài)心電圖檢查，記錄導(dǎo)聯(lián)mv5、mv1、amF。測量Q-Tcmin（最慢竇性心率時的Q-Tc），Q-Tcmax（最快竇性心率時的Q-Tc），計算ΔQ-TcC=Q-Tcmax-Q-Tcmin。Q-Tc的計算采用Bazett公式，即Q-Tc=實測Q-Tc/，判定Q-T終點方法是取T 波降支切線與等電位線的交點。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后左心功能指標比較

治療前兩組患者左心功能指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者治療后左心功能各項指標與同組治療前相比明顯改善，治療后曲美他嗪組左心功能各項指標明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后Q-T離散度指標比較

治療前兩組患者Q-T離散度指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者治療后Q-T離散度與同組治療前相比明顯縮短，治療后曲美他嗪組與對照組相比Q-T離散度明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

缺血性心肌病是冠心病發(fā)展的晚期階段，心肌缺血引起心肌細胞供氧明顯下降，合成ATP水平下降、功能受損，使細胞內(nèi)能量代謝受到嚴重影響，從而影響心肌收縮功能致心功能不全[5]。劉斌[6]報道，與常規(guī)心衰治療藥物相比，加用曲美他嗪可顯著提高LVEF及 6 min步行距離，改善患者左室功能。曲美他嗪是新型抗心肌缺血和代謝治療藥物，能選擇性抑制線粒體酶，有效抑制心肌缺血時游離脂肪酸的β氧化，促進葡萄糖有氧氧化，使缺氧狀態(tài)下的心肌細胞更有效地利用有限的氧產(chǎn)生ATP，減少缺血性攣縮；并促進糖分解和有氧氧化偶聯(lián)，避免細胞酸中毒，防止細胞內(nèi)鈣超載[7]；同時促使游離脂肪酸合成磷酯，保護心肌細胞膜，促進心肌細胞功能恢復(fù)[8]；且不對心血管系統(tǒng)的主要血流動力學參數(shù)和心肌細胞的耗氧量產(chǎn)生明顯的影響[9]。曲美他嗪同時還可以拮抗去甲腎上腺素及腎上腺素的作用，使冠狀動脈血流量增加，降低外周血管阻力。本研究顯示曲美他嗪組患者的左心功能指標明顯優(yōu)于對照組，可能與曲美他嗪優(yōu)化心肌能量代謝的作用有關(guān)。

Q-T離散度反映心室除極和復(fù)極全過程，其產(chǎn)生與局部心肌細胞復(fù)極不均勻有關(guān)，Q-T離散度延長患者惡性心律失常的發(fā)生率同樣增加。研究提示對心肌缺血患者Q-T間期的離散度進行分析，有助于發(fā)現(xiàn)容易發(fā)生心血管意外的高?；颊?，對心血管意外的發(fā)生具有一定的預(yù)測價值[10]。缺血性心肌病患者一般有心肌梗死或心絞痛病史，其冠狀動脈狹窄程度較重，病變較彌漫，且常為多支病變，心肌缺血較重。缺血性心肌病患者Q-T離散度明顯延長，其可能機制是心肌缺血時降低細胞膜的興奮性，縮短動作電位時程，心室肌細胞復(fù)極時間延長，引起Q-T離散度延長[11]。已有研究顯示Q-Td 與心肌缺血程度及范圍有關(guān)系，恢復(fù)心肌供血時心室肌細胞復(fù)極一致性得到改善，Q-Td 縮短[12]，減少心律失常發(fā)生率。Sharafat 等[13]研究認為急性心肌梗死患者Q-Tcd>60 ms 是評價冠狀動脈嚴重程度的一個獨立危險因素，Q-Td 越長提示冠狀動脈病變越重，且累及冠狀動脈病變支數(shù)越多。Hohnloser[14]同樣發(fā)現(xiàn)冠心病患者比正常組Q-Td 延長，不穩(wěn)定型心絞痛Q-Td大于穩(wěn)定型心絞痛，且認為三支病變Q-Td>兩支病變>單支病變，說明Q-Td不僅與心肌缺血有關(guān)，而且與缺血程度及冠狀動脈病變支數(shù)有關(guān)。本研究顯示曲美他嗪組患者的Q-T離散度較對照組明顯降低，這也許可以降低缺血性心肌病心力衰竭患者猝死的發(fā)生率，從而改善預(yù)后。

綜上所述，曲美他嗪可以改善缺血性心肌病患者的左心功能，縮短Q-T離散度，有可能降低缺血性心肌病患者惡性心律失常的發(fā)生率，從而改善預(yù)后。

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（收稿日期：2015-01-04）