黃海燕，張民杰，鄭興龍，崔麗燕，韋宣羽

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630

POEMS綜合征伴股骨孤立性漿細(xì)胞瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃海燕，張民杰，鄭興龍，崔麗燕，韋宣羽

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630

POEMS綜合征；股骨；骨孤立性漿細(xì)胞瘤

POEMS綜合征是一種臨床罕見的克隆性漿細(xì)胞疾病，1958年由Crow首先描述，1968年Fukase將其作為一個(gè)獨(dú)立的綜合征提出。1980年Bardwick等［1］認(rèn)為，該綜合征的主要臨床表現(xiàn)為多發(fā)周圍神經(jīng)病變(polyneuropathy)、臟器腫大(organomegaly)、內(nèi)分泌病(endocrinopathy)、M蛋白(M-protein)和皮膚改變(skin changes)，并正式提出POEMS綜合征(POEMS syndrome)的名稱。該病是臨床少見病，而伴發(fā)股骨孤立性漿細(xì)胞瘤更是罕見?，F(xiàn)就暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的1例POEMS綜合征伴股骨的骨孤立性漿細(xì)胞瘤(solitary bone plasmacytoma，SBP)病例進(jìn)行報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，男性，50歲，因“進(jìn)行性四肢乏力4個(gè)月，發(fā)現(xiàn)左髖部腫物1周”于2014年1月16日擬POEMS綜合征及左股骨近端腫物性質(zhì)待查收入我院?；颊?個(gè)月前在無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢乏力，雙下肢拉扯感并行走不穩(wěn)，雙側(cè)足底麻木，伴有腰部疼痛，彎腰時(shí)疼痛明顯，在本院門診行腰椎MRI診斷，結(jié)果顯示：腰椎輕度退行性變，L5/S1椎間盤輕度膨出。2013年9月遂入我院骨科。行雙下肢肌電圖示：雙側(cè)腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均明顯減慢，末端潛伏期延長(zhǎng)；波幅低；F波誘發(fā)不出。脛前肌和腓腸肌的干擾波減少呈混合相。考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病，即轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療，診斷為“Guillain-Barre綜合征、多發(fā)性周圍神經(jīng)病”。給予患者對(duì)癥治療后病情未見明顯好轉(zhuǎn)，且雙上肢遠(yuǎn)端無力逐漸發(fā)展至近端，握筷困難，雙下肢無力，行走不能。12月20日患者自覺雙下肢無力較前加重，站立時(shí)足底部燒灼樣疼痛，伴麻木，以左側(cè)為主，休息后可緩解，雙上肢開始出現(xiàn)麻木感，左側(cè)為重，無伴感覺障礙，因個(gè)人原因于外院就醫(yī)，診斷為POEMS綜合征。行PET/CT檢查提示：左股骨近端腫物性質(zhì)待查。為進(jìn)一步診治再次轉(zhuǎn)入我院骨科?；颊呒韧小耙倚透窝住辈∈?0余年。查體結(jié)果顯示：體溫為37.8 ℃；P：108 bpm；R：13 bpm；血壓為105/61 mmHg。神志清醒，全身膚色偏黑。心肺腹查體未見明顯異常。脊柱無明顯畸形，L4/5、L5/S1輕壓痛，無下肢放射痛。雙側(cè)拇背伸肌力為3級(jí)，雙側(cè)足底淺感覺明顯減退。雙側(cè)膝反射、跟腱反射未引出，病理反射陰性。血紅蛋白、血鈣、血KAP及LAM免疫球蛋白輕鏈及免疫球蛋白均正常，肝腎功能正常，性激素6項(xiàng)指標(biāo)提示內(nèi)分泌紊亂。心電圖、胸片及常規(guī)B超未見明顯異常?；颊哂?014年1月20日行左股骨近端腫物清除術(shù)并行病理活檢，病理結(jié)果：鏡下見漿細(xì)胞增生，免疫組化結(jié)果顯示，λ為++，κ為-，ki-67(約10%)為+，P53為-。特征符合漿細(xì)胞瘤，確診為“POEMS綜合征伴股骨SBP”。術(shù)后給予化療、放療、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、針灸理療及康復(fù)訓(xùn)練等綜合治療，患者病情緩解出院，后隨診半年余，于2014年6月14日行髖關(guān)節(jié)MRI診斷，結(jié)果顯示為右側(cè)股骨頭新發(fā)病灶，大小為1.6 cm×1.2 cm×1.0 cm，左側(cè)股骨上段為術(shù)后改變，與前相仿。因考慮患者新發(fā)病灶較小，當(dāng)時(shí)未給予病灶穿刺活檢，行骨穿檢查未發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞增生。2014年9月19日復(fù)查髖關(guān)節(jié)MRI診斷，結(jié)果顯示為右側(cè)股骨頭病灶消失，右側(cè)股骨頭斑片狀水腫。目前患者仍在治療隨訪中。

圖 1 股骨漿細(xì)胞瘤HE染色Fig. 1 HE stain of femoral plasmacytoma

圖 2 股骨漿細(xì)胞瘤免疫表型Fig. 2 Immunophenotype of femoral plasmacytoma

圖 3 股骨漿細(xì)胞瘤免疫表型Fig. 3 Immunophenotype of femoral plasmacytoma

2 討 論

POEMS綜合征臨床少見，病情復(fù)雜呈慢性過程，并涉及多個(gè)系統(tǒng)，常以進(jìn)行性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，早期極易誤診，主要誤診為Guillain-Barre綜合征，其次為多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)［2］。其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但臨床研究認(rèn)為，單克隆性漿細(xì)胞增生［3］、14q32染色體易位和13q14染色體缺失、EB病毒和人類皰疹病毒8型感染、前炎性細(xì)胞因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的過度生成在該綜合征的發(fā)生、發(fā)展中可能起重要作用［4］。目前國內(nèi)外對(duì)POEMS綜合征的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。1984年，Nakanishi最早提出POEMS綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2003年，Dispenzieri等［5］對(duì)99例POEMS綜合征患者進(jìn)行了回顧性分析，率先提出了全面的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該診斷標(biāo)準(zhǔn)目前被廣泛采用。

目前POEMS綜合征尚無特效療法。主要的療法包括激素、免疫抑制劑、血漿置換及自體干細(xì)胞移植。對(duì)于合并SBP患者可進(jìn)行手術(shù)和局部放療、化療等。本綜合征呈慢性病程，發(fā)病后存活時(shí)間多為6個(gè)月～7年，平均為33個(gè)月［5］，亦有報(bào)道長(zhǎng)達(dá)13年者。POEMS綜合征臨床癥狀對(duì)生存沒有影響［5-6］。隨著生存時(shí)間的延長(zhǎng)可能有新的癥狀出現(xiàn)。死亡原因主要與全身衰竭或多發(fā)性神經(jīng)病變有關(guān)，心肺腎功能衰竭和感染是本病最常見的死因。

SBP為漿細(xì)胞單克隆惡性增值所致，表現(xiàn)為骨的局部損害，其發(fā)病率大約每年1/100萬，占漿細(xì)胞骨髓瘤的2%～5%，往往需病理檢查才能確診，初診誤診率較高，特別是發(fā)生在四肢的SBP。SBP好發(fā)于中老年人，發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，但不如多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)明顯，男女罹患率之比是3∶1，中位年齡為55歲［7］，多數(shù)患者年齡＞50歲，極少數(shù)患者年齡在20～30歲。SBP發(fā)生在造血活動(dòng)旺盛的中軸骨，最常侵犯的是脊椎骨，其他好發(fā)部位依次為骨盆、股骨、肱骨和肋骨，而顱骨受侵罕見。SBP的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，其特異性癥狀為骨局部損害，通常包括疼痛，可能性病理骨折，或者受壓綜合征。檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，目前最新權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)為美國國立癌癥綜合網(wǎng)SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：① 組織病理學(xué)證實(shí)為單發(fā)于骨的克隆性漿細(xì)胞增殖；② 骨髓象正常，漿細(xì)胞比例＜5%；③ 全身X線、MRI、PET/CT等影像學(xué)檢查無遠(yuǎn)處骨受累，無多發(fā)病灶，可伴有病灶區(qū)鄰近骨受侵；④ 無終末器官受損害如高鈣血癥、漿細(xì)胞瘤導(dǎo)致的腎功能不全、貧血或骨質(zhì)損害；⑤ 不出現(xiàn)或僅表現(xiàn)為低水平的血清及尿單克隆蛋白，并保持免疫球蛋白水平大致正常?？傊琒BP的最終確診需要臨床、病理、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查等多方面的結(jié)合。本病治療以局部放療為首選［8］，使用的放射劑量在40～50 Gy，局部控制率高于80%。目前認(rèn)為，SBP患者通過合理的放化療和手術(shù)治療是可以獲得較長(zhǎng)生存期甚至治愈的，相比單純手術(shù)切除可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率并推遲其進(jìn)展期限［9］。本病部分可轉(zhuǎn)化為MM，一般在3～5年內(nèi)發(fā)生，但部分患者可延遲至10余年，甚至20余年。原發(fā)病變?cè)诩怪咭紫騇M進(jìn)展，發(fā)生率可達(dá)60%。原發(fā)病變?cè)谒闹趋勒?，較少向MM轉(zhuǎn)化，發(fā)生率為25%～30%。進(jìn)展為MM后，其臨床表現(xiàn)、治療措施及預(yù)后與MM相同。除發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤外，本病也可局部侵犯臨近淋巴結(jié)，但很少侵犯軟組織。SBP惡性程度較低，預(yù)后較好，中位生存期為7.5～12年，5年生存率約為70%［10］。其中，張文娟等［11］曾對(duì)1998—2007年收集到的12例SBP患者進(jìn)行研究，統(tǒng)計(jì)的12例患者平均存活期為73個(gè)月。本病積極治療后少數(shù)患者可望長(zhǎng)期存活10～20年。

該例患者由起病到確診歷經(jīng)4個(gè)月，最后確診為POEMS綜合征伴股骨孤立性漿細(xì)胞瘤。其中POEMS綜合征雖可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)損害，但臨床上不常見，容易誤診、漏診。因此，需提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，注意完善相關(guān)檢查，以盡早明確診斷，減少誤診誤治，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。SBP亦屬臨床上少見的漿細(xì)胞腫瘤，一旦確診，則需積極治療，密切隨訪，及早發(fā)現(xiàn)新發(fā)或復(fù)發(fā)病灶，阻止其轉(zhuǎn)化為MM或盡量使其長(zhǎng)期穩(wěn)定。

［1］ BARDWICK P A,ZVAIFLER N J, GILL G N, et al. Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein, and skin changes: the POEMS syndrome. Report on two cases and a review of the literature［J］. Medicine(Baltimore), 1980, 59(4): 311-322.

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A case report of POEMS syndrome accompanied with femur solitary bone plasmacytoma and literature review

HUANG Haiyan, ZHANG Minjie, ZHENG Xinglong, CUI Liyan, WEI Xuanyu

(Intensive Care Unit, the First Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou 510630, Guangdong, China)

ZHANG Minjie E-mail: thychen427@jnu.edu.cn

POEMS syndrome; Femur; Solitary bone plasmacytoma

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.09.009

R733.4

A

1007-3639(2015)09-0689-03

2015-02-10

2015-04-12）

張民杰 E-mail:thychen427@jnu.edu.cn