曲瑛琦

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染為兒童常見的急危重癥之一，尤其重癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒預(yù)后較差，死亡率可高達(dá)到10%以上，幸存患兒中超過35%患兒可遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重威脅兒童的生存質(zhì)量，同時(shí)也造成了家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)?；撔阅X膜炎（PM）是兒科臨床常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，在化膿性腦膜炎發(fā)病中許多趨化因子在疾病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮非常重要作用，可以對疾病程度預(yù)后判斷有著指導(dǎo)作用[1]。本文通過對化膿性腦膜炎腦脊液中乳酸及IL-8檢測，來探討其臨床意義，為臨床診斷及治療提供一些理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2013年5月在本院治療的化膿性腦膜炎患兒60例為PM組，男37例，女23例；年齡1~11歲，平均（6.5±3.7）歲；體重8.2~47.1 kg，平均（22.4±7.9）kg，60例患兒全部依照化膿性腦膜炎相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診[2]。42例病毒性腦炎患兒為VE組，男30例，女12例；年齡1~10歲，平均（6.0±3.3）歲；體重7.6~40.1 kg，平均（20.4±6.8）kg，全部依照病毒性腦炎相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診，并且排除結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦炎等其他神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病[2]。所有患兒均有不同程度的發(fā)熱、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高臨床癥狀及伴或不伴激惹、抽搐、意識(shí)障礙；化膿性腦膜炎腦脊液檢查：氯化物含量降低，葡萄糖含量降低，蛋白含量增高，鏡檢白細(xì)胞數(shù)>100×106/L，白細(xì)胞分類以中性粒細(xì)胞增高為主。病毒性腦炎腦脊液檢查：氯化物及葡萄糖含量正常，蛋白含量正常或略增高，鏡檢白細(xì)胞數(shù)（50~150）×106/L，白細(xì)胞分類以單核細(xì)胞增高為主。選擇54例同期住院的無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒作為對照組，男31例，女23例；年齡1~14歲，平均（7.3±3.9）歲；體重8.7~43.5 kg，平均（24.5±8.3）kg。三組患兒在性別，年齡，體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒于入院后進(jìn)行常規(guī)腰椎穿刺，留取中段取5 mL腦脊液，除進(jìn)行常規(guī)腦脊液生化、細(xì)菌學(xué)檢查，取4 mL腦脊液在離心取上層清液進(jìn)行檢測乳酸（LA）、IL-8。乳酸用COBAS INTEGRA 400PLUS全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑盒測定，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）方法，試劑盒使用中科院北京幫定生物醫(yī)學(xué)公司，美國WellScan ld型酶標(biāo)儀對IL-8濃度檢測，入院時(shí)檢測的LA、IL-8為急性期，正規(guī)有效治療1周后檢測兩者列為恢復(fù)期，以上檢測操作嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行，并詳細(xì)的記錄。（1）PM組：病原菌明確前主要選用第三代頭孢菌素，頭孢曲松鈉針100 mg/（kg·d），對β內(nèi)酰胺類藥物過敏的患兒，可改用氯霉素100 mg/（kg·d）。病原菌明確后根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。降顱壓選用20%甘露醇靜注0.5~1 g/次，每4~8小時(shí)一次應(yīng)用，具體視病情而定。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者可1~2 g/次靜注，可加用地塞米松0.5~1 mg/（kg·d），分次靜脈應(yīng)用抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生以及降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓，必要時(shí)加用呋塞米針、丙種球蛋白等應(yīng)用，出現(xiàn)并發(fā)癥做相應(yīng)處理。（2）VE組：抗病毒治療首選廣譜類藥物利巴韋林針，10~15 mg/（kg·d），皰疹病毒感染時(shí)選用阿昔洛韋針或更昔洛韋針，每次5 mg/kg，每8小時(shí)一次。抗病毒藥物均需連用10~14 d，靜脈滴注給藥。急性期對癥支持治療，主要治療原則包括維持水電解質(zhì)平衡與合理營養(yǎng)供給，控制腦水腫及顱內(nèi)高壓（同化腦），控制驚厥發(fā)作及嚴(yán)重精神行為異常，合并細(xì)菌感染時(shí)可聯(lián)合抗生素治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，兩變量的相關(guān)程度用直線相關(guān)分析法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組中不同發(fā)病時(shí)期腦脊液中LA和IL-8水平的改變 本研究顯示急性期PM組腦脊液中LA和IL-8均明顯高于VE組、對照組，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；恢復(fù)期PM組LA和IL-8明顯下降，與急性期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。VE組患兒LA及IL-8水平與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 腦脊液中LA和IL-8水平及中性粒細(xì)胞相關(guān)性分析 PM組LA及IL-8呈正相關(guān)（r=0.482，P<0.01）。PM組CSF白細(xì)胞數(shù)為（560.00±320.25）×106/L，中性粒細(xì)胞數(shù)（290.50±170.90）×106/L；VE組CSF白細(xì)胞數(shù)（130.80±106.87）×106/L，中性粒細(xì)胞數(shù)（61.50±37.90）×106/L。PM組IL-8與中性粒細(xì)胞呈正相關(guān)（r=0.397，P<0.01）。VE組IL-8與中性粒細(xì)胞無相關(guān)性（r=0.299，P>0.05）。

3 討論

近年來對乳酸的研究表明，乳酸不僅是腦缺血缺氧的代謝產(chǎn)物，也是受損神經(jīng)恢復(fù)的有氧能量代謝的重要底物，在能量代謝的過程中乳酸發(fā)揮著正面作用[3]。其主要在星形膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，又被神經(jīng)元攝入胞內(nèi)提供能量，腦脊液中乳酸（CSF-LA）濃度主要反映了中樞神經(jīng)系統(tǒng)糖酵解代謝的狀況，而不依賴于血清LA濃度[4]。CSF-LA增高一般見于腦血管意外，顱內(nèi)出血，細(xì)菌性腦膜炎，癲癇及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。CSF-LA增高與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)菌，真菌和分枝桿菌感染有關(guān)，而與病毒感染無關(guān)[5]。目前認(rèn)為化膿性腦膜炎CSF-LA升高的機(jī)制是由于腦組織炎性水腫，顱內(nèi)壓升高，腦血流量減少，腦組織有氧代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝，及中性粒細(xì)胞中間代謝過程也產(chǎn)生乳酸，從而造成乳酸積聚升高[6]。

表1 三組不同發(fā)病時(shí)期腦脊液中LA和IL-8的比較（±s）

表1 三組不同發(fā)病時(shí)期腦脊液中LA和IL-8的比較（±s）

*與VE組比較，P<0.01；△與對照組比較，P<0.01；#與急性期比較，P<0.01

IL-8 ng/L組別 LA mmol/L急性期 恢復(fù)期 急性期 恢復(fù)期PM組（n=60） 4.71±2.43*△ 3.23±2.11# 261.02±58.14*△ 204.24±48.53#VE 組（n=42）2.10±0.44 1.97±0.46 94.86±41.27 87.36±34.18對照組（n=54）1.95±0.51 84.65±19.70

IL-8是一種中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞以及嗜堿性粒細(xì)胞的趨化因子，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，IL-8主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，星型膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生[7]。細(xì)菌感染時(shí)，細(xì)菌侵入腦脊液中，釋放出內(nèi)毒素，磷質(zhì)酸等細(xì)胞壁炎性成分，可刺激上述細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α，TNF-α在顱內(nèi)感染中起先導(dǎo)作用，誘導(dǎo)IL-6，IL-8等炎癥介質(zhì)的釋放[8-9]。IL-8的生物學(xué)功能是誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，增加血管通透性。在誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)中起著重要作用，在達(dá)到殺菌目的的同時(shí)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞損傷，產(chǎn)生神經(jīng)病學(xué)癥狀[10]。

腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染必不可少的診斷手段，其成分的變化多可以反映感染的性質(zhì)，化膿性腦膜炎與病毒性腦炎的鑒別診斷目前主要依賴于臨床表現(xiàn)和腦脊液檢查，但隨著近年來抗生素的不合理應(yīng)用增多，腦脊液培養(yǎng)陽性率越來越低，細(xì)胞學(xué)變化也越來越不典型，為臨床早期診斷帶來了很大困難。為此許多學(xué)者深入研究其發(fā)病機(jī)制，關(guān)注重要炎癥因子的改變，試圖尋找早期診斷的敏感指標(biāo)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，與糖和蛋白質(zhì)比較，CSF-LA是細(xì)菌性腦膜炎更靈敏的診斷指標(biāo)[11]。腦脊液CSF-LA診斷化膿性腦膜炎的靈敏度為96.7%，特異性為95%，腦脊液中乳酸測定對化膿性腦膜炎具有診斷價(jià)值[12]。袁媛等[13]表明化膿性腦膜炎患兒腦脊液中IL-8明顯高于非細(xì)菌性顱內(nèi)感染，并能判斷患兒的病情變化。金玉等[14]表明，細(xì)菌性顱內(nèi)感染患者腦脊液中IL-8明顯高于非細(xì)菌性顱內(nèi)感染，且增高水平與中性粒細(xì)胞呈正相關(guān)。

本研究顯示LA及IL-8化膿性腦膜炎組急性期明顯高于病毒性腦炎組和對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；恢復(fù)期化膿性腦膜炎組LA及IL-8水平較急性期明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）?；撔阅X膜炎組LA及IL-8呈正相關(guān)，IL-8與中性粒細(xì)胞呈正相關(guān)，病毒性腦炎組IL-8與中性粒細(xì)胞無相關(guān)性。在化膿性腦膜炎發(fā)病病理生理過程中乳酸及IL-8參與促進(jìn)了炎癥反應(yīng)，是重要的炎癥介質(zhì)，其加劇了炎癥破壞力，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的黏附作用，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子產(chǎn)生，增加血管通透性，促使腦水腫形成，使得臨床癥狀加劇[15]。

綜上所述，對腦脊液LA及IL-8測定有利于化膿性腦膜炎與病毒性腦膜炎的鑒別診斷，且動(dòng)態(tài)觀察兩者的變化有助于化膿性腦膜炎治療有效的評(píng)估。

[1]顧猛，陳國林，張虹，等.IL-8、MIP-α和TNF-α在細(xì)菌性腦膜炎患者腦脊液中的表達(dá)[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，28（6）：58-60.

[2]吳瑞萍，胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（上冊）[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：43.

[3] Nau R，Bruck W.Neuronal injury in bacterial meningitis：mechanisms and implications for therapy[J].Trends Neurcaci，2010，33（1）：38-45.

[4]胡珺，陳蕓蕓，刑?hào)|明.腦缺血時(shí)乳酸的生成、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝和利用[J].中國藥理學(xué)通報(bào)，2008，24（3）：284-288.

[5]黃彩芝，莫麗亞，胡彬.腦脊液乳酸檢測在小兒腦膜炎中的診斷意義[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（20）：1724-1725.

[6]趙艷霞，程育春，候臨萍.腦脊液乳酸測定對化膿性腦膜炎與病毒性腦膜炎的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，18（7）：716.

[7]王建.白介素與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[J].國外醫(yī)學(xué)：流行病學(xué)傳染病學(xué)分冊，1997，24（1）：11-15.

[8] Kleine T O，Zwerenz P，Zofel P，et al.New and old diagnostic markers of menigitis in cerebrospinal fluid（CSF）[J].Brin Res Bull，2003，61（3）：287-297.

[9]劉秀平，許棟明，王文.炎癥反應(yīng)影響腦缺血再灌注損傷的研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15（11）：1041-1043.

[10]趙暉.TNF-α，IL-6，IL-8，NO，CRP和NSE對顱內(nèi)感染的診斷價(jià)值[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2012，19（5）：316-317.

[11] Lothar T homas.臨床實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)—實(shí)驗(yàn)結(jié)果的應(yīng)用和評(píng)估[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：1317-1322.

[12]張劍宵，王會(huì)茹，劉斌.腦脊液乳酸脫氫酶，乳酸對小兒化膿性腦膜炎的診斷價(jià)值[J].疑難病雜志，2010，9（4）：276-277.

[13]袁媛，曾建華，李隱存.化膿性腦膜炎患兒腦脊液中NO與IL-8的相關(guān)研究[J].小兒急救醫(yī)學(xué)，2002，9（3）：150.

[14]金玉，蔣君莉，余唯琪，等.腦脊液細(xì)胞因子檢測在小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別診斷中的意義[J].中華兒科雜志，2002，40（4）：199-201.

[15] Schurr A，Payne R S.Lactate，not pyruvate is neuronal aerobic glycolysis end product：An in vitro electrophysiological study[J].Neuroscience，2010，147（3）：613-619.