李天泉，張偉，周恩瑜

（四川省甘孜州人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，四川 甘孜626000）

開放性顱腦損傷是指鈍器、銳器或火器造成頭皮、顱骨、硬腦膜破損，致使腦組織直接或間接與外界相通的顱腦損傷[1]。隨著社會的發(fā)展，交通事故和工傷意外的發(fā)生率越來越高，開放性顱腦損傷已逐漸成為神經(jīng)外科常見的急危重疾病之一，發(fā)生率達(dá)17%[2]。一般而言，開放性顱腦損傷診斷較容易，但由于起病急、病情重、進(jìn)展快，如果不能有效搶救，易對患者預(yù)后造成不良影響。在此背景下，本研究對開放性顱腦損傷患者的臨床特點(diǎn)及搶救經(jīng)驗進(jìn)行分析，為臨床研究提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2005年1月-2013年12月四川省甘孜州人民醫(yī)院就診的開放性顱腦損傷患者500例作為研究對象，男性293例，女性207例，年齡18～74歲，平均（38.7±5.4）歲。180例為車禍傷，131例為高處墜落傷，130例為重物砸傷，其他59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的外傷史，頭顱CT確診顱腔與外界直接相通。排除標(biāo)準(zhǔn)：有低血糖、中毒及其他明確病因的昏迷、惡性腫瘤、結(jié)締組織病和凝血異常等。

1.2 研究方法

入院后積極保持呼吸道通暢，待生命體征平穩(wěn)后行開顱清創(chuàng)術(shù)。采用生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底清除異物及較小的游離骨碎片，保留污染輕的較大骨片。清創(chuàng)術(shù)治療前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，如傷口較大污染嚴(yán)重者，在術(shù)前1 h、術(shù)中及術(shù)畢預(yù)防性應(yīng)用抗生素。注射破傷風(fēng)抗毒素1 500～3 000 u。嚴(yán)重腦水腫、腦腫脹患者行去骨瓣減壓術(shù)，出現(xiàn)呼吸障礙行氣管插管或氣管切開術(shù)。

術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測生命體征，靜脈滴注尼莫地平預(yù)防血管痙攣，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)給予20%甘露醇250ml脫水，速尿40mg利尿以及激素、護(hù)腦和保護(hù)胃黏膜等對癥支持及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的治療措施。

所有患者行手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后6個月格拉斯哥預(yù)后評分（glasgow outcome scale，GOS）分為預(yù)后良好組（4～5分）和預(yù)后不良組（1～3分）。記錄性別、年齡、低血壓、心律失常、瞳孔反應(yīng)（散大或縮小，對光反射正?；蛳В?、是否有合并癥（消化道出血、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂）、手術(shù)時間、糖尿病史、白蛋白水平和入院時空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）水平等信息。

格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）標(biāo)準(zhǔn)[3]：最高15分，為意識清楚；輕度意識障礙為12～14分；中度意識障礙為9～11分；昏迷為≤8分；意識障礙隨評分降低而越嚴(yán)重。

GOS標(biāo)準(zhǔn)[4]：5分為恢復(fù)良好，輕度缺陷但可正常生活；4分為輕度殘疾，殘疾但可生活自理；3分為重度殘疾，意識清醒但生活不能自理；2分為植物生存，僅有最小反應(yīng)（如睡眠周期正常，眼睛能睜開）；1分為死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料經(jīng)檢驗為正態(tài)分布且方差齊者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，用χ2檢驗，對影響手術(shù)預(yù)后的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開放性顱腦損傷患者臨床特點(diǎn)分析

頭顱CT檢查顯示，500例開放性顱腦損傷患者有顱骨骨折，其中單純顱骨骨折178例，粉碎性骨折322例（其中169例骨碎片嵌入腦內(nèi)），68例腦內(nèi)存留其他異物；56例患者合并腦脊液漏，鼻漏33例，耳漏14例，耳鼻漏9例。合并損傷：硬膜下血腫111例，硬膜外血腫98例，蛛網(wǎng)膜下腔出血45例，腦挫裂傷56例，88例至少出現(xiàn)一種上述合并損傷，其他23例。其他部位損傷：胸部合并傷46例，腹部合并傷40例，四肢骨折69例，鼻骨骨折19例；急性腎衰竭68例，電解質(zhì)紊亂98例，顱內(nèi)感染10例，應(yīng)激性潰瘍46例。入院時GCS評分：輕度意識障礙323例，中度意識障礙91例，昏迷48例。

500例患者清創(chuàng)處理后412例在保留引流管條件下行Ⅰ期封閉創(chuàng)面；53例頭皮大面積缺失患者行Ⅰ期VSD+Ⅱ期轉(zhuǎn)移皮瓣移植術(shù)；35例單純顱底骨折伴腦脊液漏患者中，31例保守治療后治愈，4例轉(zhuǎn)開顱修補(bǔ)術(shù)。56例腦脊液漏患者中42例經(jīng)抬高頭位、預(yù)防感染的保守治療后2周內(nèi)痊愈，未愈14例經(jīng)腰穿引流腦脊液1～2次/d，均于2周內(nèi)痊愈。

3周后500例患者中420例GOS評分為4～5分，占84%，其中，男性243例，女性177例，年齡20～74歲，平均（38.5±4.3）歲；80例患者GOS評分為1～3分，占16%，其中，男性50例，女性30例，年齡18～73歲，平均（39.0±5.2）歲。

2.2 影響開放性顱腦損傷手術(shù)預(yù)后的單因素分析

影響開放性顱腦損傷手術(shù)預(yù)后的單因素分析結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者低血壓、心律失常、瞳孔散大、對光反射消失、應(yīng)激性潰瘍、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂和急性腎衰竭的發(fā)生明顯多于預(yù)后良好組，不良組手術(shù)時間及入院FBG水平亦明顯高于良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；不良組入院GCS評分明顯低于良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1和2。

2.3 影響開放性顱腦損傷手術(shù)預(yù)后的多因素分析

影響開放性顱腦損傷手術(shù)預(yù)后的多因素分析結(jié)果表明，低血壓、心律失常、瞳孔散大、對光反射消失、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、急性腎衰竭、入院GCS評分及FBG高是影響開放性顱腦損傷手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險因素（P<0.05）。見表3。

表1 影響開放性顱腦損傷手術(shù)預(yù)后的單因素與構(gòu)成比 例/（%）

表2 影響開放性顱腦損傷手術(shù)預(yù)后的單因素分析 （±s）

表2 影響開放性顱腦損傷手術(shù)預(yù)后的單因素分析 （±s）

組別 年齡/歲 入院GCS評分 手術(shù)時間/h 白蛋白/（g/L） FBG/（mmol/L）不良組（n=80） 39.0±5.2 3.14±1.45 2.46±1.26 1.53±0.65 10.14±2.22良好組（n=420） 38.5±4.3 6.14±1.25 1.63±1.04 1.64±0.46 7.93±2.15 t值 1.024 3.772 5.615 1.135 3.196 P值 0.354 0.028 0.019 0.334 0.033

表3 影響開放性顱腦損傷手術(shù)預(yù)后的多因素分析

3 討論

臨床上由于受傷原因、方式及暴力大小的差異致使開放性顱腦損傷的臨床表現(xiàn)不同。本研究中500例患者除35例為顱底骨折伴腦脊液漏外，其余均有不同程度頭部軟組織損傷、顱骨骨折及硬腦膜損傷，53例患者伴頭皮大面積缺失；多數(shù)患者伴有顱內(nèi)異物，以碎骨片居多，部分患者有砂石、鋼釬等，顱內(nèi)異物可深可淺，部分可緊鄰顱內(nèi)靜脈或動脈血管。

臨床實(shí)際中對診斷為開放性顱腦損傷的患者，在維持患者生命體征平穩(wěn)的同時，積極行清創(chuàng)術(shù)治療，一般清創(chuàng)處理爭取在傷后6～8 h內(nèi)進(jìn)行，及時將污染、有異物、壞死的開放性腦損傷變?yōu)榍鍧?、無異物、止血徹底的閉合性損傷[5]。清創(chuàng)一般遵循由外到內(nèi)、由淺入深的順序，對顯露較差的傷口可延長傷口，盡可能暴露骨折部位，以便更徹底清除骨碎片及失活腦組織。一般而言，對顱內(nèi)異物不宜貿(mào)然拔出，需在明確異物周圍情況后清創(chuàng)處理，并隨時做好止血準(zhǔn)備；為避免腦脊液漏的發(fā)生，對硬腦膜損傷需嚴(yán)密縫合；較大的顱骨碎片，盡可能保留固定，對緊鄰顱內(nèi)靜脈或動脈血管的碎骨片，如無顱內(nèi)高壓可保留不動[6]。顱內(nèi)感染是開放性顱腦損傷最危險的并發(fā)癥。因此，在行創(chuàng)面清創(chuàng)處理時，需要同時行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗，以便根據(jù)結(jié)果給予敏感抗生素治療。此外清創(chuàng)處理中，避免止血紗布及明膠海綿的使用，可降低顱內(nèi)感染的發(fā)生[7]。

本研究進(jìn)一步對患者預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，3周后500例患者中，420例（84%）GOS評分4～5分，預(yù)后良好；80例（16%）患者GOS評分為1～3分，預(yù)后較差。目前關(guān)于開放性顱腦損傷預(yù)后影響因素研究較少。本研究對影響預(yù)后的因素分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組患者低血壓、心律失常、瞳孔散大、對光反射消失、應(yīng)激性潰瘍、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂和急性腎衰竭的發(fā)生明顯多于預(yù)后良好組，且不良組手術(shù)時間及入院FBG水平亦明顯高于良好組；不良組入院GCS評分明顯低于良好組。在校正相關(guān)因素后分析發(fā)現(xiàn)，低血壓、心律失常、瞳孔散大、對光反射消失、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、急性腎衰竭、入院GCS評分及FBG高是影響開放性顱腦損傷手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險因素。可見多種因素影響開放性顱腦損傷搶救后效果。

一般而言，為維持足夠的腦灌注，顱腦損傷后血壓應(yīng)激性升高。因此，低血壓會嚴(yán)重影響腦灌注。研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷后收縮壓如果<90mmHg，腦灌注明顯下降，而腦水腫嚴(yán)重程度明顯增加，顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高，腦損傷的進(jìn)一步增加[8]。心律失常的發(fā)生常常會引起血液供應(yīng)異常及嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，對開放性顱腦損傷患者而言，缺血、缺氧可進(jìn)一步加重病情[9]。臨床上瞳孔散大、對光反射消失是腦疝發(fā)生的前兆，對該類患者需要及時行去骨瓣減壓的降低顱內(nèi)壓處理措施。

顱內(nèi)感染是開放性腦損傷最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其加重缺血、缺氧引起腦組織進(jìn)一步損傷，耐藥菌或真菌感染常常難以用藥物控制，死亡率明顯上升[10]。電解質(zhì)紊亂是機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的主要原因之一，可以引起心率異常、低血壓，甚至昏迷。同時電解質(zhì)紊亂與急性腎功能衰竭亦存在相關(guān)性。急性腎衰竭的發(fā)生多提示機(jī)體有全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能衰竭的發(fā)生，進(jìn)一步增加對機(jī)體的損傷，進(jìn)而嚴(yán)重影響預(yù)后效果。GCS評分是評估患者的昏迷程度，越重者的昏迷指數(shù)評分越低，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差[11]。因此，入院時GCS評分越低患者病情越重，對預(yù)后的影響越明顯。研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷后高血糖的發(fā)生率可高達(dá)87%，高血糖程度與生存時間、代謝紊亂存在明顯相關(guān)性，并認(rèn)為血糖升高是影響生存預(yù)后的獨(dú)立危險因素之一[12]。對血糖水平與GCS評分研究發(fā)現(xiàn)，GCS評分越低，血糖升高明顯，預(yù)后越差[13]。

綜上所述，本研究顯示，開放性顱腦損傷易診斷，但病情重，在早期清創(chuàng)處理的基礎(chǔ)上，需要行個性化治療，且對低血壓、心律失常、瞳孔散大、對光反射消失、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、急性腎衰竭、入院GCS評分及FBG高的患者需密切觀察，對可干預(yù)因素進(jìn)行必要干預(yù)，可能有利于提高預(yù)后效果。

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