劉萬(wàn)軍　鮑同柱　譚玉林等

摘要：高齡股骨粗隆間骨折是近年來(lái)老年疾病中的重要組成部分，其治療往往不能令人滿意，本文通過(guò)對(duì)41例高齡股骨頸骨折患者進(jìn)行了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)從治療方法及手術(shù)方式上取得了對(duì)高齡股骨頸骨折的治療一定經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)一步探討其治療方法及效果。

關(guān)鍵詞：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折的治療方法很多，既可采用保守治療又可采用手術(shù)方法治療。牽引等保守治療常常發(fā)生骨牽引針滑動(dòng)、老年人不配合致復(fù)位不滿意，甚至出現(xiàn)褥瘡、肺部、泌尿系統(tǒng)感染及深靜脈栓塞而危及生命。手術(shù)治療目前成為大家的共識(shí)，但對(duì)于年齡>70歲的高齡股骨粗隆間骨折患者，由于常合并有其它基礎(chǔ)性疾病，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥增多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性增大，選擇內(nèi)固定擬或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)仍存在爭(zhēng)議。我院從2009年10月～2012年10月對(duì)41例高齡股骨頸骨折患者進(jìn)行了人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共41例，其中男9例，女32例，年齡70～92歲，平均76歲，均為單側(cè)股骨粗隆間骨折。39例為跌傷，2例為交通事故傷。均為新鮮骨折。Evans分型[1]Ⅱ型 8例，ⅢA型 10例，ⅢB型 11例；Ⅳ型。14例合并有基礎(chǔ)疾病，其中高血壓6例，慢性阻塞性肺病4例，糖尿病21例，心律失常1例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前對(duì)患者身體基本情況進(jìn)行檢查，并積極了解患者病史，對(duì)于伴有原發(fā)性者應(yīng)該根據(jù)患者癥狀進(jìn)行相應(yīng)的治療，待患者符合相關(guān)要求后實(shí)施手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法 16例采用全身麻醉，25例采用連續(xù)硬膜外麻醉。全部采用側(cè)臥位Watson Jones手術(shù)入路。其中5例行全髖關(guān)節(jié)置換，36例行雙極人工股骨頭置換。假體固定全部采用骨水泥固定。

1.2.3術(shù)后處理 切口內(nèi)置引流管，48 h以后引流量少至100 ml/24 h后拔管。術(shù)后患肢外展30°，穿"丁"字防旋鞋，并進(jìn)行常規(guī)抗生素預(yù)防感染等。

2結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間73～180 min，平均80 min；術(shù)中出血200～600 ml，平均約400 ml。未發(fā)生神經(jīng)血管損傷，休克和麻醉意外等手術(shù)并發(fā)癥。1例術(shù)前合并有高血壓和糖尿病患者，術(shù)后大面積腦梗塞死亡；1例股骨假體過(guò)長(zhǎng)，不能復(fù)位而現(xiàn)場(chǎng)翻修；21例術(shù)后2～3年出現(xiàn)髖部或大腿前后疼痛。無(wú)切口感染，無(wú)下肢深靜脈血栓形成。隨訪6個(gè)月～8年，平均3.6年。按Harris評(píng)分法評(píng)定，本組優(yōu)35例，良4例。優(yōu)良率為95.12%。隨訪期間21例術(shù)后2～3年出現(xiàn)髖部或大腿前后疼痛，經(jīng)密蓋息治療疼痛消失。

3討論

由于老年人身體的退行性變，多數(shù)老年人伴有骨質(zhì)疏松，加上我國(guó)老齡化的到來(lái)，以及中老年補(bǔ)鈣意識(shí)不強(qiáng)，從而導(dǎo)致高齡股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。以往采用非手術(shù)治療有諸多弊端，包括迫使老年患者長(zhǎng)期臥床，易引發(fā)致命性的并發(fā)癥，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等[2]。手術(shù)治療主要包括人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和內(nèi)固定術(shù)，其內(nèi)固定治療逐漸成為粗隆間骨折治療的首選治療。內(nèi)固定方式有DHS/DCS/Gamma釘，其手術(shù)治療的目的是使骨折得以良好復(fù)位，牢固固定，以允許患者術(shù)后早期離床行肢體活動(dòng)及部分負(fù)重，減少因長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的各種并發(fā)癥及盡快恢復(fù)功能[3]。內(nèi)固定能否達(dá)到牢固，其影響因素主要有骨骼的質(zhì)量、骨折的類型及復(fù)位情況等，由于高齡股骨粗隆間骨折的患者都有骨質(zhì)疏松癥，并且血運(yùn)較差內(nèi)固定有時(shí)不能取得良好效果，特別在不穩(wěn)定的粗隆間骨折中，內(nèi)固定的失敗率高達(dá)16%[4]。運(yùn)用人工關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折效果理想，且眾多研究結(jié)果顯示：人工關(guān)節(jié)置換適應(yīng)于股骨粗隆間骨折晚期出現(xiàn)骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的病例[5]。我們選擇人工關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證：①>70歲老年人，②合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的新鮮股骨粗隆間骨折，③股骨后內(nèi)側(cè)粉碎，估計(jì)復(fù)位后仍有骨缺損的股骨粗隆間骨折如ⅢA型，ⅢB型及Ⅳ型。

手術(shù)方法主要包括傳統(tǒng)手術(shù)以及微創(chuàng)技術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)技巧：髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，暴露股骨頭頸，截骨取出股骨頭，暴露程中要保持臀中肌與臀大肌的連續(xù)性、股骨距及股骨小轉(zhuǎn)子的軟組織附著，用小號(hào)髓腔銼插入股骨髓腔作杠桿復(fù)位大轉(zhuǎn)子，8字鋼絲固定，小轉(zhuǎn)子及股骨距采用鋼絲、捆綁帶固定，股骨擴(kuò)髓并試模，以股骨假體試模的頂點(diǎn)與大粗隆頂點(diǎn)平齊作為股骨距的標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度，否則需再次截除股骨距；對(duì)股骨距粉碎無(wú)法重建，則用骨水泥重建股骨距或帶股骨距的假體。本組1例股骨距保留過(guò)多，安裝假體后不能復(fù)位，術(shù)中即時(shí)返修，增加了手術(shù)時(shí)間及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[6]。其手術(shù)入路可分為兩類：①是髖關(guān)節(jié)外側(cè)或后外側(cè)入路，該入路僅在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上縮短了手術(shù)切口；②是髖關(guān)節(jié)前外側(cè)或雙切口入路，其中髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切口是常用入路，有研究表明該入路是進(jìn)行微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最佳入路，它是在Watson-Jones 切口的基礎(chǔ)上改良而來(lái)，手術(shù)從肌肉間隙進(jìn)入而不切斷臀中肌，術(shù)后髖關(guān)節(jié)囊保持完整，更符合微創(chuàng)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。但研究指出采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，股骨側(cè)的顯露及假體安裝有一定難度。因此，選擇最佳手術(shù)入路和術(shù)中體位，同時(shí)使用符合微創(chuàng)手術(shù)要求的假體，才能盡量減少術(shù)中組織損傷，提高手術(shù)安全性，并獲得更好的術(shù)后康復(fù)。

綜上所述高齡股骨粗隆間骨折的治療中人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效逐漸取得優(yōu)勢(shì)，其中微創(chuàng)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用比起內(nèi)固定術(shù)優(yōu)勢(shì)更加明顯，是今后治療高齡股骨粗隆間骨折的首選方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]Singh M，Nagrath AR，Maini PS.Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis[J]. J Bone Joint Surg（Am），1970，52：457-467.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：709-710.

[3]危杰.股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，5：554-557.

[4]Lindskog DM，Baumgaertner MR. Unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly[J]. Am Acad Orthop Surg，2004，12：179-190.

[5]Miedel R， Ponzer S，Tornkvist H， et al. The standard Gamma nail or the medoff sliding plate for unstable trochanteric and subtrochanteric fractures. A randomised，controlled trial[J]. J Bone Joint Surg（Br），2005，1：68-75.

[6]Lautenschlager EP，Uonaghan P.Titanium and titanium alloys asdental maerials[J]. Jint Dent，2004，43：245-248.

編輯/張燕