老年癡呆合并肺炎患者痰培養(yǎng)及藥敏分析

徐 英，薛 堅，李偉峰，宰淑培

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老年癡呆合并肺炎患者痰培養(yǎng)及藥敏分析

徐 英1*，薛 堅2，李偉峰1，宰淑培3

（上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院：1老年科，2檢驗(yàn)科，上海 201501；3上海市公共衛(wèi)生臨床中心檢驗(yàn)科，上海 201506）

探討老年癡呆合并社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者與老年癡呆合并醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患者，在微生物菌株培養(yǎng)的菌群分布情況及其對抗菌藥物的使用敏感性方面進(jìn)行比較，為臨床診治提供參考依據(jù)。選擇2012年7月至2013年12月上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院收治的53例老年癡呆合并CAP患者，和同期入住在該院老年癡呆科病房的79例老年癡呆合并HAP患者，共132例。所有老年癡呆合并肺炎患者痰液標(biāo)本留取后，立即送檢，培養(yǎng)出微生物菌株，分析在病原學(xué)、治療及預(yù)后方面的差異。132例患者中，老年癡呆合并CAP組53例（40.2%），合并HAP組79例（59.8%）。菌株分布顯示，CAP組前3位為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌，HAP組前3位為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。藥物敏感性方面，對銅綠假單胞菌抗菌活性較高的抗生素為阿米卡星、氨曲南，對肺炎克雷伯菌抗菌活性較高的抗生素為哌拉西林/三唑巴坦、亞胺培南，對金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌抗菌活性較高的抗生素為萬古霉素、利奈唑胺。HAP組病情較CAP組嚴(yán)重，合并癥、死亡率均高于CAP組。CAP組患者臨床表現(xiàn)不典型，多因老年癡呆表現(xiàn)而入院，而合并HAP組則以發(fā)熱和突發(fā)身體功能狀態(tài)或意識改變最為明顯，應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察；提高微生物培養(yǎng)的送檢率，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，采取針對性的抗菌藥物治療。

癡呆；肺炎；痰培養(yǎng)；微生物敏感性試驗(yàn)

癡呆是腦部疾病所致的綜合征，為獲得性、持續(xù)性的智能障礙。研究顯示，全球每年至少有800萬新發(fā)病例，＞65歲人群的老年癡呆患病率達(dá)5%～10%，已成為繼心、腦血管疾病和癌癥之后引起老年人死亡的第4位疾病[1]，而肺炎是老年人常見疾病，也是老年癡呆患者晚期死亡的第一大因素[2]。我們對132例老年癡呆合并肺炎患者痰培養(yǎng)后微生物菌株的不同和對抗生素敏感性的差異等進(jìn)行分析，旨在為以后的臨床診治提供有用的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年7月至2013年12月上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院收治的老年癡呆合并社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）患者53例和同期入住在上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院老年癡呆科病房的老年癡呆合并醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）患者79例，男65例，女67例，年齡61～89歲。其中，老年性癡呆（Alzheimer’s disease，AD）69例，血管性癡呆（vascular dementia，VD）42例，混合性癡呆（AD＋VD）11例，其他癡呆10例。CAP患者平均發(fā)病8d，HAP患者平均發(fā)病21d。兩組間一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 CAP組與HAP組癡呆患者基本情況

CAP: community-acquired pneumonia; HAP: hospital acquired pneumonia

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

以回顧性的方法收集分析臨床病史資料。病例的篩選與入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格參照美國國立神經(jīng)病學(xué)、交流障礙和卒中研究所（National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke，NINCDS）和Alzheimer病及相關(guān)障礙聯(lián)合會（Alzheimer’s disease and Related Disorders Association，ADRDA）指定的關(guān)于Alzheimer病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)以及美國精神醫(yī)學(xué)會制定的第4版《精神病診斷統(tǒng)計手冊》（the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅳ-R）中的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）肺炎診斷符合CAP和HAP的相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 標(biāo)本收集及菌株培養(yǎng)鑒定

痰培養(yǎng)標(biāo)本收集：在使用抗菌藥物前采集標(biāo)本，患者先用0.9%氯化鈉漱口3次后用力咳出，留取痰標(biāo)液作為送檢標(biāo)本，在室溫下2h內(nèi)送檢，分離出菌株，經(jīng)常規(guī)接種培養(yǎng)細(xì)菌。痰標(biāo)本采集規(guī)范，檢測結(jié)果不受其他因素的影響。

菌株分離培養(yǎng)及鑒定：我們按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版對132例患者發(fā)病初期的痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、分離及鑒定，用MicroScan auto SCAN4鑒定儀和鑒定板（NC-50陰性復(fù)合板、PC-33陽性復(fù)合板）進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間均數(shù)的比較用獨(dú)立樣本的檢驗(yàn)進(jìn)行分析，非正態(tài)、方差不齊的數(shù)據(jù)用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 微生物培養(yǎng)菌株的分布情況、菌株差異

132例老年癡呆患者，合并CAP者53例，合并HAP者79例，平均入院17d，多數(shù)HAP組患者時間更長。菌株培養(yǎng)顯示：53例老年癡呆合并CAP患者菌種前3位為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血菌；79例老年癡呆合并HAP患者菌種前3位為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。兩組間菌株分布差異情況見表2。

2.2 抗菌藥物的耐藥結(jié)果情況

HAP患者分離出的病原菌，無論是革蘭陰性（G-）還是革蘭陽性（G+）菌，對目前臨床上常用的抗菌藥物均出現(xiàn)嚴(yán)重的耐藥情況，其中以金黃色葡萄球菌耐藥最嚴(yán)重（表3，表4）。

由表可見，治療老年癡呆合并HAP患者的抗菌藥物中，對銅綠假單胞菌抗菌活性較高的為阿米卡星（amikacin）、氨曲南（aztreonam）；對肺炎克雷伯桿菌抗菌活性較高的為哌拉西林（piperacillin）/三唑巴坦（tazobactam）、亞胺培南（imipenem）；對金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌抗菌活性較高的為萬古霉素（vancomycin）、利奈唑胺（linezolidt），其中萬古霉素的治愈率稍低，但是與利奈唑胺相比，萬古霉素有更低的住院死亡率和藥物成本[4]，更適宜于國內(nèi)三級醫(yī)院對HAP治療的應(yīng)用。

表2 HAP病原菌與CAP病原菌構(gòu)成比

HAP: hospital-acquired pneumonia; CAP: community-acquired pneumonia; SAU:; PAE:; KPN:; SPN:; HIN:

表3 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥結(jié)果

PAE:; KPN:

表4 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥結(jié)果

SAU:; SPN:

2.3 抗菌藥物治療及療效轉(zhuǎn)歸情況分析

本文79例HAP組患者中有31例為插管、鼻飼及長期臥床患者，而CAP組患者則多因老年癡呆表現(xiàn)入院，咳嗽咯痰明顯，胸痛表現(xiàn)不明顯，入院后兩組均聯(lián)合抗感染治療，但HAP組抗感染治療失敗率及住院死亡率均高于CAP組，與國外學(xué)者的研究一致。Kondo等[5]研究發(fā)現(xiàn)，＞80%的HAP患者為中到重度肺炎，而CAP患者中僅為36.4%，同時，病情、年齡和抗生素治療的嚴(yán)重程度等均與肺炎死亡率相關(guān)。

3 討 論

癡呆是一種神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性變性疾病，而老年癡呆的病程是漸進(jìn)且非可逆的，發(fā)病常具備很強(qiáng)的隱匿性，伴隨多種合并癥與并發(fā)癥[6]。肺炎是老年人常見疾病，流行病學(xué)顯示：＞75歲的人群CAP發(fā)病率為34‰，病死率為15%～35%。HAP在我國發(fā)病率為1.3%～3.4%，占醫(yī)院感染的首位，而癡呆患者又以并發(fā)肺炎為最常見，是AD、腦血管病、運(yùn)動神經(jīng)元病變、帕金森病等患者健康的最大威脅。他們常反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，因此對老年癡呆患者，無論合并CAP還是HAP，因其高發(fā)病率以及病死率，已經(jīng)成為具有挑戰(zhàn)性的臨床問題[7]。而在臨床上，根據(jù)患者痰培養(yǎng)及藥敏分析進(jìn)行相應(yīng)的治療就顯得尤為重要。

本文中132例老年癡呆合并肺炎患者微生物培養(yǎng)菌株方面，CAP組以肺炎鏈球菌最常見，后依次為金黃色葡萄球菌和流感嗜血菌；HAP組以金黃色葡萄球菌最常見，后依次為銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。與有關(guān)資料認(rèn)為“老年CAP病原菌以肺炎鏈球菌最常見，老年HAP病原菌以混合感染為主，常合并厭氧菌感染”[8]的結(jié)果基本相似。

在藥物敏感性的對比分析方面，我們分離出的HAP組患者病原菌無論是G-還是G+，對目前臨床上常用的抗菌藥物均出現(xiàn)嚴(yán)重的耐藥情況，其中以金黃色葡萄球菌耐藥最嚴(yán)重。因此，使用合理的抗菌藥物治療至關(guān)重要。北京協(xié)和醫(yī)院高金明[9]也指出，HAP的發(fā)生與宿主狀態(tài)、病原菌（特別是多藥耐藥病原菌的出現(xiàn)）以及大量使用抗生素三者之間的相互作用有密切關(guān)系。

抗菌藥物治療及療效轉(zhuǎn)歸情況，本文中兩組均聯(lián)合抗感染治療，HAP組病情較CAP組嚴(yán)重，合并癥多，且HAP組抗感染治療失敗率及住院死亡率均高于CAP組。我們認(rèn)為原因有兩方面：第一，與病原菌種類有關(guān)；第二，與患者的基礎(chǔ)疾病、老年期癡呆整體功能狀態(tài)有密切關(guān)系。老年期癡呆合并CAP病程相對較輕，而合并HAP組，醫(yī)源性因素如插管、鼻飼及體位、長期臥床，免疫力下降造成吸入性肺炎的高危因素，也是HAP易發(fā)生的重要因素[10]。而且HAP最常見的病原菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（meticillin resistant，MRSA），多為耐藥菌，對癥狀控制難度大，如僅用一些窄譜抗菌藥或?qū)?xì)菌不敏感的藥物，常延誤治療時間、使病情加重[11]。另外，老年癡呆伴有吞咽功能障礙的患者肺炎發(fā)生率更高。

我們通過對老年癡呆合并肺炎患者痰培養(yǎng)及藥敏分析后，認(rèn)識到如下幾點(diǎn)。（1）提高病原菌培養(yǎng)的送檢率，分析病原菌分布情況，提高臨床診斷率。（2）在治療方面，早期使用敏感的抗菌藥物對于降低死亡率具有重要意義[12]，這就需要了解病原菌的分布特點(diǎn)，以利于在痰培養(yǎng)結(jié)果出來之前，選擇有效的抗菌藥物進(jìn)行治療[13,14]，同時積極尋找病因線索，而不是頻繁更換抗生素[15]。（3）有效預(yù)防老年癡呆合并肺炎的危險因素，即內(nèi)源性感染（吸入）、口腔衛(wèi)生差、營養(yǎng)不良（低蛋白血癥）、長期臥床等，這些定植于宿主的病原微生物，既可以由社區(qū)獲得，也可以是院內(nèi)獲得。（4）醫(yī)院感染，這也是世界性的公共衛(wèi)生問題，隨著高新醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院感染也隨之發(fā)生，且已成為影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要因素，是世界各國所共同面臨的嚴(yán)重問題。因此，提高醫(yī)院感染的管控措施，加強(qiáng)老年科病房消毒隔離工作的指導(dǎo)性、有效性和針對性，顯得尤為重要。

本文通過對老年癡呆合并CAP或HAP患者的痰標(biāo)本作微生物培養(yǎng)菌株的對比分析，在臨床診治應(yīng)用抗生素方面提供具有可行性的方案，全面有效地提高癡呆患者的診療效果。同時，根據(jù)細(xì)菌監(jiān)測結(jié)果，能夠?yàn)槔夏臧V呆病房（或老年科病房）防控醫(yī)院感染提供有效依據(jù)。

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（編輯: 李菁竹）

Sputum culture and antibiotic susceptibility for senile dementia patients with pneumonia

XU Ying1*, XUE Jian2, LI Wei-Feng1, ZAI Shu-Pei3

(1Department of Geriatrics,2Department of Laboratory Medicine, Zhongren Public Aged Care Hospital of Jinshan District of Shanghai, Shanghai 201501,3China; Department of Laboratory Medicine, Shanghai Public Health Clinical Center, Shanghai 201506, China)

To compare the distribution of bacterial strains and sensitivity to antimicrobial agents in cultured sputum from the senile dementia patients with community-acquired pneumonia (CAP) and with hospital acquired pneumonia (HAP) in order to provide a reference for clinical diagnosis and treatment.A total of 132 senile dementia patients with pneumonia admitted in our hospital from July 2012 to December 2013 were enrolled in this study. Fifty-three of them suffered from CAP and the rest 79 from HAP. After their sputa were collected, the specimens were immediately inspected and cultured for microbial strains detection. The distribution of the obtained bacterial strains and sensitivity to antimicrobial agents were analyzed. The differences in pathogens, treatment and prognosis were compared between the 2 groups.The percentage of the patients suffering from CAP was 40.2% while that of those from HAP was 59.8%. The top 3 strains were(SPN),(SAU) and(HIN) for the dementia patients with CAP, and SAU,(PAE) and(KPN) for those with HAP. In terms of antibiotic sensitivity, the most effective antibiotics against PAE were amikacin and aztreonam, those againstKPN were piperacillin/tazobactam and imipenem, and those against SAU and SPNwere vancomycin and linezolide. The condition was severer in the patients with HAP than those with CAP, and the incidences of complications and mortality were also higher in the former than the latter.The patients of CAP group have no typical clinical manifestations, and most of them are hospitalized due to senile dementia’s symptoms, while those of HAP group are manifested with fever, attack of body function or consciousness. We should strengthen the clinical observation, improve the inspection rate of microbial cultures, and adjust the antimicrobials according to the results of susceptibility test to offer appropriate antibacterial treatment.

dementia; pneumonia; sputum culture; microbial sensitivity test

R749.1; R197.323

A

10.11915/j.issn.1671?5403.2015.01.015

2014?07?19;

2014?12?14

徐 英, E-mail: xuying196764@163.com