辛思源 林馳 王培 胡妮娟 郝杰 齊丹丹 吳桂雯 胡尚卿 馬良宵 朱江

原發(fā)性痛經(jīng)作為婦科的常見病和多發(fā)病，以寒濕凝滯證最為多見，一直是大量學者研究的重點。原發(fā)性痛經(jīng)的病位在子宮，現(xiàn)代醫(yī)學認為原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生可能與子宮位置存在一定的關系。子宮過度前屈或后屈，會導致子宮峽部的張力增高而使經(jīng)血流出不暢，經(jīng)血貯留宮腔，刺激子宮收縮而引起痛經(jīng)。有研究表明病位是影響治療效應的主要因素之一［1］，是針灸治病取效的關鍵因素之一［2］。傳統(tǒng)中醫(yī)針灸理論認為，胞宮作為原發(fā)性痛經(jīng)的病位通過多條經(jīng)脈與經(jīng)穴相聯(lián)系。課題組前期研究表明:三陰交穴為調控胞宮的相關經(jīng)穴，對胞宮具有特異的調控效應［3-9］。且三陰交穴對原發(fā)性痛經(jīng)的鎮(zhèn)痛效應與患者辨證分型相關，其對寒濕凝滯證原發(fā)性痛經(jīng)的鎮(zhèn)痛效應較氣滯血瘀證、濕熱瘀阻證、氣血虛弱證、肝腎虧虛證更為明顯。

故本研究擬以寒濕凝滯證原發(fā)性痛經(jīng)為對象，從子宮位置的角度，通過對寒濕凝滯證原發(fā)性痛經(jīng)患者相關試驗數(shù)據(jù)的子宮位置分層分析，初步探討子宮位置是否與三陰交穴效應相關。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究自2013年3月至2013年12月，共篩選患者96 例，最終納入86 例，均來源于北京中醫(yī)藥大學附屬東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、河北醫(yī)科大學4 個臨床分中心的寒濕凝滯證原發(fā)性痛經(jīng)患者。試驗過程遵守《赫爾辛基宣言》［10］和中國有關臨床試驗研究的規(guī)范和法規(guī)。

1.2 納入標準

診斷參照加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會《原發(fā)性痛經(jīng)臨床指南》［10］，即婦女于經(jīng)前或行經(jīng)數(shù)小時后出現(xiàn)下腹疼痛，可伴腹瀉、惡心、嘔吐、疲乏、眩暈、頭痛等癥狀，或偶爾發(fā)生暈厥或發(fā)熱，影響工作及生活者。經(jīng)B 型超聲及婦科檢查，排除生殖器官器質性病變。納入:(1)符合原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標準;(2)年齡15 ～30 歲未育婦女;(3)月經(jīng)周期基本正常，(28±7)天;(4)病程6 個月至15年;(5)連續(xù)3 個月經(jīng)周期的平均疼痛程度(視覺模擬評分量表VAS-P值)≥40 mm。

1.3 排除標準

(1)繼發(fā)性痛經(jīng)者;(2)合并有嚴重危及生命的原發(fā)性疾病，或精神病及哮喘患者，及不適宜于針灸的其他疾病患者;(3)據(jù)病史及其他檢查不能排除其他疑似疾病者;(4)妊娠及準備妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法

所納入受試者隨機分為期望得氣組和期望不得氣組，期望得氣組以Φ 0.3 ×40 mm 一次性無菌管針(中研太和牌一次性針灸針)直刺三陰交穴(根據(jù)國家2006年頒布的《中華人民共和國國家標準·腧穴名稱與定位》［11］定位)1 ～1.2 寸，每10 分鐘提插捻轉30 秒;期望不得氣組以Φ 0.18 ×13 mm一次性無菌管針彈入三陰交穴即可，不施手法，兩組均留針30 分鐘后起針。本研究通過子宮位置對患者進行分組，對原發(fā)性痛經(jīng)患者子宮位置與三陰交穴效應的關系進行數(shù)據(jù)的二次分析。

1.5 觀察指標

子宮位置分型以B 型超聲報告為準，觀察子宮位置為子宮前位、子宮中位還是子宮后位。

三陰交穴效應:

采用0 ～100 mm 疼痛視覺模擬評分(VASP)［12］評價針刺前、起針即刻(30 分鐘)和起針后10分鐘(40 分鐘)的疼痛情況:0 表示無痛，100 mm 表示無法忍受痛。本研究通過起針即刻效應與起針后效應，反應者率，總體有效率等指標對三陰交穴效應進行評估，其指標計算方法如下:

起針即刻效應=治療前VAS-P 值-起針即刻VAS-P 值;起針后效應=治療前VAS-P 值-起針后30 分鐘VAS-P 值;

反應者率= (針刺前- 針刺后)÷ 針刺前×100%(注:治療前后VAS-P 值降低50%及以上患者的比例視為有反應);

總體有效率=有效例數(shù)÷總例數(shù)×100%(注:治療前后VAS-P 值降低10 mm 及以上患者的比例視為有效)

表1 各子宮位置患者基線資料比較(±s)

表1 各子宮位置患者基線資料比較(±s)

子宮位置年齡(歲) 痛經(jīng)發(fā)病年齡(歲) 行經(jīng)期(天)月經(jīng)周期(天) 病程(月) 針刺前VAS-P值(mm)子宮前位(n=58) 23.24 ±2.12 16.19 ±2.42 5.17 ±1.33 30.33 ±4.33 84.62 ±35.43 56.57 ±19.26子宮中位(n=8) 24.50 ±2.45 16.13 ±4.02 5.00 ±1.85 29.75 ±2.32 100.50 ±46.67 53.13 ±13.53子宮后位(n=20) 23.85 ±2.85 15.35 ±1.98 5.30 ±1.17 29.35 ±2.83 102.00 ±39.99 57.10 ±20.01

1.6 統(tǒng)計方法

應用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析。按子宮位置分層分析，統(tǒng)計基線數(shù)據(jù)(年齡、痛經(jīng)發(fā)病年齡、經(jīng)期、月經(jīng)周期、病程、針刺前VAS-P 值)，結果用均值±標準差表示;采用描述性統(tǒng)計分析各子宮位置構成比;采用R×C 資料的卡方檢驗分析各子宮位置反應者比例、總體有效率;采用多組重復測量設計資料的方差分析進行各子宮位置針刺前后不同時點VAS-P 值的檢驗;采用ANONA 或Kruskal-Wallis H 檢驗各子宮位置起針即刻效應與起針后效應。以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三種子宮位置患者基線情況比較

在所納入的86 例原發(fā)性痛經(jīng)患者中，子宮前位患者比重最大，有58 例，占67.44%;子宮后位者其次，有20 例，占23.26%;子宮中位者比重最小，8例，占9.30%。三種子宮位置患者年齡、痛經(jīng)發(fā)病年齡、行經(jīng)期、月經(jīng)周期、病程、針刺前VAS-P 值基線數(shù)據(jù)均獨立性、正態(tài)性且方差齊，經(jīng)單因素方差分析，每項差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 三種子宮位置患者VAS-P 值情況比較

各子宮位置患者治療前后各時點VAS-P 值有時間效應(F =74.531，P ＜0.001):即VAS-P 值在檢測的40 分鐘內有隨時間變化的趨勢:VAS-P 值隨時間變化持續(xù)下降。無組別效應(F =0.275，P =0.760):不同子宮位置間VAS-P 值無差異。時間和組別無交互作用(F =0.181，P =0.916):即各子宮位置患者VAS-P 值組間差異未見有隨時間變化的趨勢。見表2。

表2 不同子宮位置患者治療各時點VAS-P 值差異(±s，mm)

表2 不同子宮位置患者治療各時點VAS-P 值差異(±s，mm)

注:與針刺前比較，aP ＜0.05

子宮位置 針刺前 起針即刻(30 分鐘)起針后10 分鐘(40 分鐘)子宮前位(n=58)56.57 ±2.53 33.09 ±2.96a 30.90 ±3.30 a子宮中位(n=8) 53.13 ±4.78 26.38 ±6.91a 25.88 ±8.74a子宮后位(n=20)57.10 ±4.47 35.55 ±4.98a 31.10 ±5.55 a

2.3 反應者率

子宮前位、子宮中位、子宮后位的反應者率分別為43.10%、50.00%和40.00%。結果顯示:不同子宮位置之間反應者率未見顯著差異(χ2=0.234，P=0.890＞0.05):即各子宮位置患者中反應者與不反應者的總體構成比相同。見表3。

表3 各子宮位置患者反應者率

2.4 總體有效率

表5所示:子宮前位、子宮中位、子宮后位的有效率分別為70.69%、100.00%和80.00%。統(tǒng)計結果顯示:不同子宮位置之間有效率未見顯著差異(χ2=3.548，P=0.170＞0.05):即不同子宮位置患者總體有效率相同。

表5 不同子宮位置療效觀察

2.5 起針即刻效應與起針后效應

表6所示:不同子宮位置患者之間起針即刻效應比較無統(tǒng)計學差異(χ2=0.970，P =0.616):提示不同子宮位置患者在起針即刻療效無差異;不同子宮位置患者之間起針后效應比較亦無統(tǒng)計學差異(F=0.026，P =0.975):提示不同子宮位置患者在起針后10 分鐘療效無差異。

表6 各子宮位置起針即刻效應與起針后效應(±s，mm)

表6 各子宮位置起針即刻效應與起針后效應(±s，mm)

注:與起針即刻效應比較，aP ＜0.05。

子宮位置 起針即刻效應 起針后效應子宮前位(n=58)23.48 ±18.68 25.67 ±18.17子宮中位(n=8) 26.75 ±10.71 27.25 ±13.98子宮后位(n=20) 21.55 ±18.38 26.00 ±21.02 a

3 討論

本試驗的目的在于研究子宮位置是否與經(jīng)穴三陰交效應相關。結果尚未發(fā)現(xiàn)不同子宮位置患者間三陰交穴效應的差異。

3.1 組內效應的分析

關于組內效應，子宮前位、子宮中位和子宮后位患者對針刺的效應相似，針刺后疼痛程度均顯著緩解，且在起針即刻至起針后10 分鐘這個時間段保持一定水平的鎮(zhèn)痛效應。有研究表明:留針30 分鐘條件下，針刺止痛作用持續(xù)加強，直至起針;針刺三陰交等穴在留針30 分鐘時的鎮(zhèn)痛作用最佳［13］。研究提示適當延長留針時間對于增強即時止痛的效果有積極意義，最佳誘導期可能要長于30 分鐘［13］。這也可能是起針即刻至起針后10 分鐘這段時間保持鎮(zhèn)痛效應的依據(jù)。

3.2 組間效應的分析

關于組間效應，子宮前位、子宮中位和子宮后位患者各子宮位置間未見顯著差異。組間未見顯著差異的臨床意義，這可能是由于:(1)單穴本身的效應較小;(2)該試驗本身樣本量較小，且各個子宮位置患者分布不均衡，使統(tǒng)計檢驗效應相應降低;(3)本試驗將所納入樣本隨機分為期望得氣組和期望不得氣組，期望不得氣組予以細針弱刺激，這可能會導致實際得氣樣本量相對較小，可能影響經(jīng)穴效應。

3.3 試驗的合理性

單穴設置是對經(jīng)穴效應研究的較好設計［14］。可通過單穴研究檢驗經(jīng)穴效應與子宮位置相關這一假說。單穴設計在一定程度上排除了穴位之間的相互作用。此外，還可通過此研究進一步明確單穴的特異性效應，對針刺處方研究有重要意義。

3.4 試驗的不足

本研究各子宮位置患者樣本量不均衡。子宮前位患者比重較大，而子宮中位和子宮后位樣本量過小(≤49 例)［15］，降低了本試驗的臨床檢驗效力，這也在一定程度上可能導致統(tǒng)計結果發(fā)生偏倚。

本研究將樣本量隨機分為期望得氣組和期望不得氣組，而對期望不得氣組施行的是細針弱針刺且不施手法，這也是制約經(jīng)穴效應發(fā)揮的一個重要因素。期望得氣組樣本量較小，得氣發(fā)揮受到制約可能也會在某種程度上影響經(jīng)穴效應的發(fā)揮。

過度傾、屈的子宮位置會導致經(jīng)血排除不暢而致痛經(jīng)［16-18］，子宮位置并不是一成不變的，會受到相關生理和病理因素的影響。生理因素如膀胱、體位因素，病理因素如與子宮相關肌肉、韌帶損傷［19］。子宮由4 對韌帶(圓韌帶、闊韌帶、骶韌帶和恥骨子宮韌帶)固定并以此保持正常的子宮位置。個別文獻報道指出:針灸可以調整子宮位置［20-21］，但其機制尚不明確，可能與子宮相關肌肉、韌帶的調整有關，且目前未見關于子宮位置與經(jīng)穴效應方面的研究。本研究擬以觀察子宮位置與經(jīng)穴效應的關系為目的，僅對三陰交單穴進行針刺，其臨床療效可能不足以使維持子宮位置的相關肌肉、韌帶關系改變，因此，針灸療效對子宮位置的影響不能表現(xiàn)于外，使其治療效應與子宮位置的關系尚不明確。

因此，目前尚不能明確認為子宮位置與三陰交穴效應無關，其結果有待于大樣本臨床隨機對照試驗的證實。

3.5 下一步試驗建議

對未來不同子宮位置與經(jīng)穴三陰交效應的研究，建議進行前瞻性分層研究:經(jīng)過對樣本量估算后納入患者，對子宮位置進行評估后，將每個子宮位置隨機分配到治療組和對照組。另一方面，應對子宮位置的分型標準加以嚴格界定，將婦科檢查和B 型超聲同時作為子宮位置診斷手段，不獨以超聲報告為據(jù)。

4 小結

為探索子宮位置與經(jīng)穴三陰交效應的相關性，對一項針刺治療寒濕凝滯證原發(fā)性痛經(jīng)的多中心隨機對照臨床試驗進行子宮位置的分層分析。將96 例原發(fā)性痛經(jīng)患者隨機分為期望得氣組和期望不得氣組，于治療前對每位受試者子宮位置進行評估，當患者疼痛視覺模擬評分(即VAS-P 值)≥40 mm時進行針刺治療，比較各子宮位置以及期望得氣組和期望不得氣組各子宮位置間治療前、起針即刻和起針后10 分鐘的疼痛情況以及反應者率、總體有效率、起針即刻效應與起針后效應。結果:收集到86例數(shù)據(jù)，分析三種子宮位置:子宮前位患者(58 例)、子宮中位患者(8 例)和子宮后位患者(20 例)。顯示:子宮前位、子宮中位和子宮后位患者針刺后效應相似，針刺后疼痛程度均顯著緩解，在針刺后40分鐘內VAS-P 值隨時間變化有下降趨勢，但起針即刻與起針后10 分鐘VAS-P 值變化無顯著差異。各子宮位置之間反應者率未見顯著差異，即各子宮位置患者反應者與不反應者的總體構成比相同。各子宮位置總體有效率比較亦未見顯著差異，即各子宮位置之間總體有效率相同。各子宮位置之間起針即刻效應與起針后效應比較均無顯著差異。現(xiàn)有結果初步提示子宮位置可能與經(jīng)穴三陰交效應無關，其結果有待于前瞻性臨床隨機對照試驗的證實。

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