閆紅艷

肌鈣蛋白目前以是心肌損傷最敏感和特異的指標(biāo)，有研究報(bào)告顯示，肌鈣蛋白在13%～74%的擇期冠脈介入治療后的患者中可升高，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道，部分擇期冠脈介入治療后肌鈣蛋白亦會(huì)升高［1，2］，擇期冠脈介入術(shù)后肌鈣蛋白的升高與患者術(shù)后的臨床預(yù)后的關(guān)系尚不明確。有報(bào)道顯示術(shù)后肌鈣蛋白升高與患者住院期間主要心血管事件增加有關(guān)，而目前國(guó)內(nèi)外對(duì)擇期冠脈介入術(shù)后肌鈣蛋白升高對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后影響的研究甚少，因此，本研究旨在探討擇期冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后肌鈣蛋白Ⅰ對(duì)臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年1月—2010年8月在筆者所在醫(yī)院擇期成功接受行PCI治療的患者632例，其中175例因術(shù)前肌鈣蛋白Ⅰ升高或臨床資料不完善或因聯(lián)系方式變化而失訪(fǎng)，這些患者被剔除，共有457例冠心病患者被納入研究。根據(jù)患者術(shù)后肌鈣蛋白Ⅰ的水平分為肌鈣蛋白Ⅰ升高組 （n＝156）和肌鈣蛋白Ⅰ正常組（n＝301）。457例冠心病患者中，男295例（64.5%），女162例（35.5%），年齡28～87歲。穩(wěn)定性心絞痛12例（4.4%），不穩(wěn)定性心絞痛308例（67.4%），急性心肌梗死137例（30.0%）?；颊叩囊话闩R床資料的比較見(jiàn)表1。與肌鈣蛋白Ⅰ正常組比較，肌鈣蛋白Ⅰ升高組血脂異常發(fā)病率較高（P＝0.007），吸煙比例較大（P＝0.006），冠心病家族史、高血壓、糖尿病、MI史、PCI／CABG史無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 患者的一般臨床資料比較

1.2 隨訪(fǎng)方法 于2012年1月—2012年6月對(duì)上述患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，通過(guò)門(mén)診、電話(huà)、信訪(fǎng)進(jìn)行隨訪(fǎng)。詳細(xì)記錄每個(gè)患者接受護(hù)理干預(yù)及臨床主要不良事件發(fā)生情況，包括主要心腦不良事件（MACCE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中和再次血管重建），隨訪(fǎng)時(shí)間為1～40個(gè)月，平均（26.51±7.21）個(gè)月，其中死亡患者以死亡時(shí)間作為終點(diǎn)隨訪(fǎng)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 所有資料均用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較用T檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，Cox多元逐步回歸評(píng)價(jià)臨床主要心腦不良事件的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療的患者包括冠狀動(dòng)脈左主干8例（0.2%），左前降支（LAD）271例（59.3%），右冠狀動(dòng)脈（RCA）172例（37.6%），左回旋支（LCX）122例（26.7%）。其中64例左前降支合并左回旋支。42例右冠狀動(dòng)脈合并左回旋支。10例右冠狀動(dòng)脈合并左前降支。冠狀動(dòng)脈病變包括B2／C型病變183例（40.0%），開(kāi)口及近段病變139例（30.4%）。合并有兩種病變的135例（29.6%）。共植入736枚支架， 支架直徑2.5～4.5 mm，支架長(zhǎng)度8～38 mm。平均每例患者植入支架1.61枚?；颊吖跔顒?dòng)脈病變及PCI情況見(jiàn)表2。肌鈣蛋白Ⅰ正常組相比，肌鈣蛋白Ⅰ升高組多血管病變較少（P＞0.01）。

表2 兩組患者的冠脈造影及支架情況

隨訪(fǎng)期間，各組患者的用藥情況見(jiàn)表3，其中肌鈣蛋白Ⅰ升高組對(duì)β受體阻滯劑的依從性明顯好于肌鈣蛋白正常組（P＜0.01）。

表3 隨訪(fǎng)期間患者用藥情況比較

隨訪(fǎng)期間，肌鈣蛋白Ⅰ對(duì)臨床預(yù)后的影響見(jiàn)表4，與肌鈣蛋白Ⅰ正常組相比，肌鈣蛋白Ⅰ升高組再次血管重建的發(fā)生率增加了1.6倍。

表4 隨訪(fǎng)期間患者主要心腦不良事件情況比較

Cox多因素逐步回歸評(píng)估肌鈣蛋白Ⅰ升高對(duì)再次血管重建的影響：由于兩組患者的基本資料不完全匹配，為排除這些因素對(duì)分析結(jié)果的影響，采用Cox多因素逐步回歸方法對(duì)這些因素進(jìn)行校正，以再次血管重建為自變量，以血脂異常、LCX、吸煙、β受體阻滯劑、肌鈣蛋白Ⅰ為自變量帶入回歸模型中，結(jié)果顯示，肌鈣蛋白Ⅰ升高（HR＝1.540；95%CI＝1.039～2.281；P＝0.031）進(jìn)入了模型中，其他因素均不在回歸模型中，表明PCI術(shù)后肌鈣蛋白升高Ⅰ是影響PCI術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)再次血管重建的重要危險(xiǎn)因素。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后肌鈣蛋白升高可能有多種機(jī)制，如血管壁受到機(jī)械性牽拉，血管內(nèi)膜損傷；球囊擴(kuò)張時(shí)暫時(shí)中斷血流，可以造成短暫心肌缺血再灌注損傷。在本研究中肌鈣蛋白Ⅰ升高組再次血管重建多于肌鈣蛋白Ⅰ正常組，且肌鈣蛋白Ⅰ升高，提示冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后肌鈣蛋白Ⅰ升高者再發(fā)生血管堵塞的概率明顯增加。冠心病患者的冠脈內(nèi)粥樣斑塊因潰瘍，裂隙，血小板激活和炎癥介質(zhì)釋放易在冠狀動(dòng)脈支架術(shù)中引起微循環(huán)栓塞或血栓形成等微循環(huán)障礙［3］。這些因素可導(dǎo)致心肌代謝需求和冠脈血流之間的暫時(shí)不匹配，而導(dǎo)致小片的心肌損傷。微栓塞如影響側(cè)支循環(huán)還可進(jìn)一步造成心肌壞死范圍的擴(kuò)大，肌鈣蛋白的升高提示了心肌細(xì)胞的損傷，而且肌鈣蛋白的升高和心肌細(xì)胞壞死數(shù)量及心肌梗死范圍相關(guān)［4，5］。雖然近年有研究報(bào)道擇期冠脈介入術(shù)后肌鈣蛋白的升高與后期心臟復(fù)合臨床預(yù)后無(wú)關(guān)2項(xiàng)薈萃分析［6，7］（1項(xiàng)應(yīng)用舊的并且不敏感的肌鈣蛋白檢測(cè)，另1項(xiàng)應(yīng)用新一代并且敏感性高的肌鈣蛋白檢測(cè)）的結(jié)論顯示，術(shù)后肌鈣蛋白升高與不良事件相關(guān)，包括心肌死亡和心肌梗死，另有報(bào)道也顯示擇期PTCA和／或支架術(shù)后輕到中度的心肌標(biāo)志物升高和后期的心肌梗死或死亡率增加有關(guān)［8，9］。Fuchs等指出PTCA和／或支架術(shù)后肌鈣蛋白Ⅰ升高大于正常3倍，以及術(shù)后肌鈣蛋白和CKMB同時(shí)升高和住院期間主要心臟并發(fā)癥增加有關(guān)［3，10］。TOPSTAR試驗(yàn)提示血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑可減少PTCA和／或支架術(shù)后肌鈣蛋白T的升高，并進(jìn)而減少9個(gè)月死亡，心肌梗死和靶血管重建的復(fù)合終點(diǎn)事件［11］。雖然在本研究中，雖然未顯示肌鈣蛋白Ⅰ升高與主要心腦不良事件相關(guān)，但再次血管重建卻明顯增加。

由于本試驗(yàn)不是隨機(jī)臨床研究，組間資料沒(méi)有完全匹配，為了排除這些因素對(duì)結(jié)果的影響，采取Cox多元逐步回歸方法對(duì)這些因素進(jìn)行校正。結(jié)果顯示，在5種影響因素中，只有肌鈣蛋白Ⅰ升高進(jìn)入回歸模型，說(shuō)明肌鈣蛋白Ⅰ升高是影響隨訪(fǎng)時(shí)再次血管重建的重要因素。因此肌鈣蛋白Ⅰ升高組再次血管重建的增加不是其他混雜因素干擾所致，而是肌鈣蛋白Ⅰ升高本身引起。

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