黃穎睿，胡 娜，汪小燕

同型半胱氨酸 (homocysteine，Hcy)是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，是一種反應(yīng)性的血管損傷性氨基酸，越來越多的研究表明高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，Hhcy)是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［1-2］。糖尿病患者是動(dòng)脈粥樣硬化的高危人群，以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的大血管并發(fā)癥是糖尿病患者致殘或致死的主要原因，但其發(fā)生機(jī)制尚不十分明確。本研究對(duì)2型糖尿病 (T2DM)合并下肢血管病變(low limb vascular disease，LVD)患者進(jìn)行強(qiáng)化控制，記錄并分析其強(qiáng)化控制前后的踝肱指數(shù) (ankle brachial pressure index，ABI)和血清Hcy水平，以探討T2DM患者血清Hcy水平與LVD的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 于2010年4月—2012年5月，選取在北京郵電大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的T2DM患者152例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年世界衛(wèi)生組織 (WHO)的糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1型糖尿病患者;(2)有嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒者;(3)最近6個(gè)月內(nèi)服用過B族維生素和葉酸者;(4)合并心腦血管疾病、嚴(yán)重肝臟疾病、腎功能不全 (尿肌酐 ＞133 μmol/L)等嚴(yán)重全身性疾病者;(5)有吸毒或酗酒史者;(6)有惡性腫瘤、應(yīng)激情況者;(7)妊娠試驗(yàn)陽性者。按是否并發(fā)LVD將研究對(duì)象分為T2DM組和T2DM+LVD組。T2DM組共89例，其中男47例，女42例，平均年齡為 (61．67±6．67)歲，平均病程為(4．95 ± 2．18)年，吸煙率為 6．7%(6/89);T2DM+LVD組共63例，其中男34例，女29例，平均年齡為(62．77 ±7．85)歲，平均病程為 (9．36 ±1．67)年，吸煙率為6．3%(4/63)。另抽取同時(shí)期在北京郵電大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體檢健康者120例作為對(duì)照 (NC)組，其中男62例，女58例，平均年齡為 (59．17±7．15)歲，吸煙率為5．8%(7/120)。3組的性別、平均年齡及吸煙率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (=0．09，=1．95，=0．07，P ＞0．05)。根據(jù)血清Hcy水平又將T2DM+LVD組分為正常Hcy組 (Hcy≤15μmol/L)和高Hcy組 (Hcy＞15μmol/L)。正常Hcy組共18例，其中男10例，女8例，平均年齡為(62．31±7．90)歲;高Hcy組共45例，其中男24例，女21例，平均年齡為 (63．12±8．04)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (=0．03，=0．02，P＞0．05)。在研究開始前征得所有研究對(duì)象同意，并自愿簽署知情同意書。

1．2 研究方法 調(diào)查研究對(duì)象的一般情況，包括性別、平均年齡、平均病程及吸煙率;記錄身高和體質(zhì)量，計(jì)算出體質(zhì)指數(shù) (BMI);測(cè)量收縮壓 (SBP)和舒張壓 (DBP);檢測(cè)血糖指標(biāo)、血脂指標(biāo)、血清Hcy水平及ABI。

1．2．1 血糖和血脂指標(biāo)的檢測(cè) 所有研究對(duì)象于空腹10～12 h后的次日清晨抽取靜脈血，測(cè)定空腹血糖(FPG)、總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及糖化血紅蛋白 (HbA1c)水平。FPG采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定，血脂指標(biāo)使用OZYMDUS AU400日本全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，試劑盒由柏定生物工程(北京)有限公司提供，HbA1c采用高效液相色譜法測(cè)定(BIORAD D-10美國)。

1．2．2 血清 Hcy水平的測(cè)定 使用德國羅氏公司COBAS 6000全自動(dòng)生化分析儀，采用循環(huán)酶法測(cè)定。試劑盒由四川邁克生物科技股份有限公司提供，批內(nèi)變異系數(shù) (CV)≤4．6%，批間CV≤5．9%。參考有關(guān)文獻(xiàn)將Hcy≤15μmol/L定義為正常Hcy，Hcy＞15μmol/L定義為 Hhcy［3］。

1．2．3 ABI的檢測(cè) 記錄患者的性別、年齡、身高及體質(zhì)量，靜息狀態(tài)下休息15 min，取仰臥位，采用Omron form BP-203RPEⅢ日本全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀，將血壓袖帶分別固定于雙側(cè)上臂和小腿，用90 Hz高靈敏多普勒探頭檢測(cè)雙側(cè)前臂收縮壓 (取高值作肱動(dòng)脈壓)、足背動(dòng)脈及踝動(dòng)脈收縮壓 (作為踝動(dòng)脈壓)，得出ABI值。判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)對(duì)ABI的定義，正常值為0．9 ～1．3(國際標(biāo)準(zhǔn))［4］，ABI＜0．9 表示患者有下肢動(dòng)脈硬化阻塞的可能性。本研究將ABI＜0．9作為診斷切點(diǎn)，T2DM 組0．9≤ABI≤1．3，T2DM+LVD 組ABI＜0．9。

1．3 強(qiáng)化控制方法 給予T2DM+LVD組患者降壓、降糖及調(diào)脂治療12個(gè)月，血壓控制目標(biāo)為＜140/90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，血糖控制目標(biāo)為FPG＜7．0 mmol/L，HbA1c＜7%，血脂控制目標(biāo)為 TC ＜4．5 mmol/L、TG ＜1．5 mmol/L、LDL-C ＜2．59 mmol/L。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD法;計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);各指標(biāo)間關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0．05，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 3組臨床資料比較 3組間比較，舒張壓、HDL-C差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0．05);T2DM+LVD組和 T2DM組的 BMI、收縮壓、FPG、HbA1c、TC、TG及LDL-C與NC組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．05);T2DM+LVD組的收縮壓、HbA1c、LDL-C、Hcy及ABI與T2DM組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．05，見表1)。

2．2 3組Hhcy發(fā)生率比較 NC組Hhcy的發(fā)生率為25．0%(30/120)，T2DM 組 Hhcy的發(fā)生率為 57．3%(51/89)，T2DM+LVD組 Hhcy的發(fā)生率為 71．4%(45/63)。3組Hhcy發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42．23，P ＜0．01)。

2．3 強(qiáng)化控制前后正常Hcy組和高Hcy組患者臨床資料比較 治療前后，高Hcy組的血清Hcy水平與正常Hcy組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．05);治療后，正常Hcy組的收縮壓、HbA1c、TC、TG、FPG及LDL-C與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．05)，ABI與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0．05);治療后，高Hcy組的收縮壓、HbA1c、TC、TG、FPG、LDL-C及ABI與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．05，見表2)。

表1 3組臨床資料比較 (±s)Table 1 Comparison of clinical informations among three groups

表1 3組臨床資料比較 (±s)Table 1 Comparison of clinical informations among three groups

注:NC=正常對(duì)照，T2DM=2型糖尿病，LVD=下肢血管病變，F(xiàn)PG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=血清總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，ABI=踝肱指數(shù)，Hcy=血清同型半胱氨酸;與NC組比較，*P＜0．05;與T2DM 組比較，▲P ＜0．05

組別 例數(shù) BMI(kg/m2) 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg) FPG(mmol/L) HbA1c(%) TC(mmol/L)74 ±5 5．48 ±0．67 5．88 ±0．80 4．81 ±0．31 T2DM 組 89 25．76 ±0．62* 140 ±9* 74 ±4 7．74 ±0．69* 7．80 ±0．91* 4．96 ±0．26*T2DM+LVD 組 63 26．16±2．02* 146±8＊▲ 72 ±4 7．75±1．03* 8．78±0．81＊▲ 4．98 ±0．20*F NC 組 120 22．66 ±1．99 128 ±6 1 ±0．11 T2DM 組 1．72 ±0．06* 1．34 ±0．24 3．52 ±0．25* 10．05 ±0．73 1．05 ±0．08 T2DM+LVD 組 1．76 ±0．12* 1．38 ±0．31 3．94 ±0．39＊▲ 16．10 ±1．28＊▲ 0．68 ±0．10＊▲F 40．10 45．49 2．62 75．83 101．18 3．14 P 值 0．00 0．00 0．08 0．00 0．00 0．04組別 TG(mmol/L) HDL-C(mmol/L) LDL-C(mmol/L) Hcy(μmol/L) ABI NC 組 1．36 ±0．10 1．32 ±0．31 2．95 ±0．53 9．53 ±0．86 1．1值0．00 0．68 0．00 0．00 0．00 144．37 0．39 38．81 386．87 187．59 P值值

表2 強(qiáng)化控制前后正常Hcy組與高Hcy組患者一般臨床資料比較 (±s)Table 2 Comparison of general clinical informations between normal Hcy group and high Hcy group before and after therapy

表2 強(qiáng)化控制前后正常Hcy組與高Hcy組患者一般臨床資料比較 (±s)Table 2 Comparison of general clinical informations between normal Hcy group and high Hcy group before and after therapy

注:與同組治療前比較，▲P＜0．05

治療后正常 Hcy組 18 26．03 ±1．09 146±10 125± 7▲ 72±3 72±3 4．94 ±0．15 4．69 ±0．29▲ 1．74±0．19 1．58±0．09組別 例數(shù) BMI(kg/m2)收縮壓(mm Hg)治療前 治療后舒張壓(mm Hg)治療前 治療后TC(mmol/L)治療前 治療后TG(mmol/L)治療前▲高 Hcy組 45 26．21 ±1．02 147± 8 125±10▲ 70±5 69±4 5．04 ±0．21 4．64 ±0．37▲ 1．77±0．09 1．53±0．06▲t 值0．44 0．37 6．02 1．57 0．36 1．48 3．27 0．48 9．72 P 值 0．67 0．71 0．00 0．13 0．72 0．15 0．01 0．63 0．00組別 LDL-C(mmol/L)治療前FPG(mmol/L)治療前治療后正常 Hcy組 3．61 ± 0．43 2．57 ±0．07▲ 7．52 ±0．95 6．79 ±0．64▲ 8．28 ±0．74 6．32 ±0．72▲治療后 治療后HbA1c(%)治療前 治療后Hcy(μmol/L)治療前 治療后ABI治療前15．10 ±1．29 14．87 ±1．23 0．70 ±0．08 0．69 ±0．03高 Hcy組 3．95 ±40．00 2．54 ±0．10▲ 7．59 ±0．83 6．65 ±0．73▲ 8．67 ±1．07 6．43 ±0．49▲ 16．72 ±0．50 16．86 ±0．59 0．68 ±0．08 0．64 ±0．05▲t 2．13 13．83 0．20 3．19 1．11 7．35 4．36 5．41 1．30 3．75 P 值 0．04 0．00 0．84 0．01 0．28 0．00 0．00 0．00 0．21 0．01值

2．4 T2DM患者并發(fā)LVD的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 經(jīng)Pearson分析，ABI與平均病程、收縮壓、HbA1c、Hcy及LDL-C 呈負(fù)相關(guān) (r值分別為 -0．72、 -0．63、-0．52、-0．71、 -0．58，P ＜ 0．05);與 HDL-C 呈正相關(guān) (r=0．53，P ＜0．05)。

3 討論

LVD是糖尿病主要慢性并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性肢端缺血、手足麻木、疼痛、間歇性跛行及潰爛等，是引起糖尿病足的重要原因，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢甚至死亡，因此早期診治十分重要。LVD屬于糖尿病大血管病變，病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為血管造影，但血管造影屬侵入性檢查，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能造成過敏或腎臟受損等并發(fā)癥，價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受到限制。有研究顯示，ABI是診斷LVD和評(píng)估其預(yù)后的簡單、有效、無創(chuàng)性方法，目前已被公認(rèn)為LVD 的有效診斷手段［4］。

血清Hcy水平升高是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究表明血清Hcy水平每增加5μmol/L，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率增加60% ～80%［5］。其發(fā)病機(jī)制可能有:(1)高Hcy患者多表現(xiàn)為純合子C677T基因表型，亞甲基四氫葉酸降解酶 (MTHFR)活性較低，外周動(dòng)脈血管病變發(fā)生率增加［6］;(2)通過CpG二核苷酸低甲基化上調(diào)P66shc的表達(dá)，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能異常［7］;(3)上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶2和9的表達(dá)，刺激血管平滑肌細(xì)胞增生［8］;(4)通過其活性形式T-Hcy破壞機(jī)體凝血和纖溶平衡，影響脂質(zhì)代謝［5］;(5)激活炎癥性通路［9］等。由于血糖波動(dòng)、胰島素抵抗及ω-3脂肪酸的攝入量減少等因素，糖尿病患者的血清Hcy水平較非糖尿病者明顯增高［10］，增加了外周血管病變的發(fā)生率，且血清Hcy水平與血管病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［11］。

本研究結(jié)果顯示，T2DM患者血清Hcy水平雖升高，但與NC組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;T2DM+LVD患者血清Hcy水平升高，且與NC組和T2DM組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步探討二者關(guān)系，發(fā)現(xiàn)T2DM+LVD組的Hhcy發(fā)生率高于T2DM組，提示Hcy可能參與糖尿病患者的血管病變。為除外血壓、血糖、血脂等因素的影響，對(duì)T2DM+LVD組患者進(jìn)行降壓、降糖及調(diào)脂的強(qiáng)化控制治療12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)在一定程度上控制了兩組的血壓、血脂及血糖等危險(xiǎn)因素后，高Hcy組患者的動(dòng)脈硬化仍有加重趨勢(shì)，提示血清Hcy水平對(duì)ABI的影響?yīng)毩⒂谘獕?、血脂及血糖之外。Pearson相關(guān)分析顯示，血清Hcy水平和ABI具有線性關(guān)系，進(jìn)一步提示高Hcy是T2DM患者并發(fā)LVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。且血清Hcy水平在一定程度上可以反映糖尿病患者下肢動(dòng)脈硬化的嚴(yán)重程度，血清Hcy水平越高，下肢動(dòng)脈硬化程度越重。有研究顯示，葉酸和維生素B12參與Hcy的代謝過程，適當(dāng)補(bǔ)充葉酸和維生素B12可能有助于降低血清 Hcy水平［5］。

糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生與平均病程、HbA1c、脂代謝紊亂及高血壓等多種因素有關(guān)，是在高血糖慢性持續(xù)基礎(chǔ)上由多種因素綜合作用所導(dǎo)致的。血清Hcy水平升高可能是T2DM合并LVD患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此在糖尿病LVD的預(yù)防中，除了應(yīng)關(guān)注糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、高血壓及肥胖等常見的可致動(dòng)脈粥樣硬化的因素外，還應(yīng)重視Hhcy。早期干預(yù)可延緩或阻止LVD的發(fā)生和發(fā)展，有助于提高T2DM患者的生活質(zhì)量。

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