范學(xué)輝，董智勇，霍明昌

(青島市膠州中心醫(yī)院脊柱外科，山東青島 266300)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)已經(jīng)成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的常規(guī)治療選擇［1］，目前在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，并且因其即刻穩(wěn)定骨折椎體、緩解疼痛等優(yōu)點，取得了良好的療效。但目前對于嚴重壓縮的椎體骨折，因存在骨水泥滲漏等風(fēng)險，仍是PKP的相對禁忌證，限制了進一步應(yīng)用。對于嚴重壓縮的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，我們對經(jīng)過嚴格選擇的病例，嘗試進行PKP手術(shù)治療，取得了優(yōu)異的臨床結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選自2007年7月至2014年6月收治的18例25椎嚴格選擇的嚴重骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，其中男性6例9椎，女性12例16椎;年齡65～88歲，平均年齡73.4歲;壓縮椎體分布:T10椎體1椎，T11椎體5椎，T12椎體9椎，L1椎體7椎，L2椎體3椎。發(fā)病至手術(shù)時間1 ～5 d，平均時間2.44 d。

本組入選標準:a)經(jīng)保守治療無效的疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折;b)椎體壓縮嚴重，椎體前緣壓縮大于60% ～80%，椎體后壁完整，無骨折塊后退引起的椎管壓迫;c)無神經(jīng)癥狀的急性創(chuàng)傷性骨折［2］。

排除標準:a)骨折塊的后退引起明顯的椎管壓迫;b)無痛的穩(wěn)定骨折且病程超過2年;c)一次同時治療3個或以上節(jié)段。本組病例一次手術(shù)治療1～2個節(jié)段［2］。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行正側(cè)位X線及CT檢查，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，確定穿刺點及穿刺針最佳穿刺方向。本組病例均采用單側(cè)穿刺［2-4］。術(shù)中患者俯臥，C型臂X線機透視下定位，在體表標記椎弓根位置，因術(shù)者手術(shù)習(xí)慣，均選用右側(cè)椎弓根穿刺。1%的利多卡因局部麻醉。透視下，嚴格按照術(shù)前定位確定穿刺點及穿刺針穿刺方向。經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺將穿刺針刺入椎體，取出內(nèi)芯，插入導(dǎo)針，撥出穿刺針外管，沿導(dǎo)針置入工作通道，工作通道刺入椎體內(nèi)并超過椎體后緣約2～3 mm即可。骨鉆沿工作通道刺入椎體內(nèi)。鉆頭尖到達距椎體前壁約2～3 mm處，撥出骨鉆后置入球囊。連續(xù)透視監(jiān)測下緩慢向球囊注入造影劑，擴張球囊，觀察椎體高度恢復(fù)情況，球囊到達椎體上下終板時，停止加壓。禁忌強求椎體高度復(fù)位，避免加壓過大致終板破裂。取出球囊，注入丙烯酸甲酯骨水泥，調(diào)配骨水泥，在面團期低壓下注入椎體。C型臂X線機監(jiān)視骨水泥在椎體內(nèi)的充盈情況，當骨水泥填充滿意或出現(xiàn)外漏時停止注射。

1.3 觀察指標 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，記錄每椎骨水泥注射量、每椎手術(shù)時間及每椎出血量。術(shù)后應(yīng)用10分制視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評分評價患者疼痛和功能改善情況。所有患者術(shù)后均常規(guī)拍正側(cè)位X線片，觀察手術(shù)前后椎體前緣、中線、后緣高度改變;觀察骨水泥在骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)的分布及滲漏情況。所有患者出院后均進行門診隨訪或電話隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況 所有患者均安全完成手術(shù)。切口均一期愈合。手術(shù)平均失血量12 mL，平均手術(shù)時間為47.3 min。

本組患者平均每側(cè)注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(3.12±1.26)mL，每例患者均采用單球囊擴張，單球囊多節(jié)段穿刺時均無破裂。

2.2 術(shù)后隨訪情況 本組患者隨訪8～24個月，平均10.6個月。2例患者失訪，其余患者均獲隨訪。本組隨訪患者VAS術(shù)前為(8.1±1.8)分，術(shù)后末次隨訪為(3.2 ±2.6)分，疼痛均有明顯緩解(P＜0.05)。ODI術(shù)前為(53.2 ±3.5)%，術(shù)后末次隨訪為(29.3 ±4.1)%，日常生活功能改善(P＜0.05)。

2.3 椎體高度改變 本組患者術(shù)前骨折椎體前壁的平均高度為(10.25 ±3.26)mm，術(shù)后為(14.21 ±3.28)mm;椎體中線的平均高度為(13.27 ±3.31)mm，術(shù)后為(15.92 ±4.03)mm;椎體后壁的平均高度為(21.57±4.32)mm，術(shù)后為(22.09±2.84)mm。手術(shù)前后椎體前緣及中線高度改變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);椎體后緣改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 骨水泥分布情況 本組患者骨水泥越過中線到達椎體對側(cè)，骨水泥充填滿意。

2.5 并發(fā)癥 本組有5例6椎出現(xiàn)椎體前緣滲漏，4例4椎出現(xiàn)椎間隙少量滲漏，1例1椎出現(xiàn)椎旁少量滲漏，1例1椎因椎體壓縮明顯，前緣部分復(fù)位后因缺乏前壁有效阻擋，骨水泥前移至椎體前緣及椎間隙。無臨床癥狀。無椎管內(nèi)滲漏。患者術(shù)后均無感染，未出現(xiàn)截癱、肺栓塞、死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.6 典型病例 a)74歲男性患者，因胸腰部外傷疼痛5 d入院。查體:胸腰段脊柱明顯后凸畸形，T12叩壓痛明顯，胸腰椎活動明顯受限。X線片示T12椎體嚴重壓縮骨折。入院4 d行T12椎體PKP手術(shù)，術(shù)后第2天下床活動，疼痛明顯緩解。T12椎體壓縮骨折PKP手術(shù)前后正側(cè)位X線片見圖1～2。

圖1 T12椎體壓縮骨折PKP手術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 T12椎體壓縮骨折PKP手術(shù)后正側(cè)位X線片

b)75歲男性患者，因胸背部外傷后疼痛10 d入院。查體:胸腰段脊柱明顯后凸畸形，T11處叩壓痛明顯，胸腰段脊柱活動明顯受限。入院4 d行T11椎體PKP手術(shù)，術(shù)后第2天下床活動，疼痛明顯緩解。T11椎體壓縮骨折PKP手術(shù)前后正側(cè)位X線片見圖3～4。

3 討 論

圖3 T11椎體壓縮骨折PKP手術(shù)前正側(cè)位X線片

圖4 T11椎體壓縮骨折PKP手術(shù)后正側(cè)位X線片:可及骨水泥前緣及下方椎間隙滲漏

隨著我國社會人口的老齡化，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率有明顯增加的趨勢。因骨質(zhì)疏松引起的胸、腰椎骨折也逐年增多。隨著經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的廣泛開展，大部分骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者可行PKP治療，并取得了良好的臨床療效。但對于嚴重壓縮的骨折患者(椎體前緣壓縮80%左右)，因穿刺擴張困難，骨水泥滲漏風(fēng)險高，傳統(tǒng)的觀點認為是PKP的相對禁忌證［3］。

為了更好地評價PKP治療嚴重椎體壓縮骨折患者的安全性和有效性，本組病例經(jīng)過嚴格選擇，選入患者均壓縮嚴重(椎體前緣壓縮60% ～80%)，經(jīng)過術(shù)前評估及設(shè)計穿刺點及穿刺方向，術(shù)中C型臂嚴格檢測，檢測球囊擴張及骨水泥注入情況，所有患者均安全完成手術(shù)。

本組病例中術(shù)后疼痛癥狀和活動功能均有改善，隨訪時VAS和ODI評分均有顯著下降，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，椎體前緣及中線高度術(shù)后較術(shù)前有明顯恢復(fù)(P＜0.05)。說明PKP在治療嚴重壓縮的椎體骨折方面，同樣可以有效緩解椎體壓縮骨折患者的疼痛癥狀，改善患者的日常活動功能，恢復(fù)患者椎體高度及矯正后凸畸形。

對于嚴重壓縮的椎體骨折患者來說，如何減少骨水泥的滲漏率，尤其是避免椎管內(nèi)滲漏，提高手術(shù)安全性，是至關(guān)重要的問題［5-6］。因椎體壓縮嚴重，球囊在椎體內(nèi)擴張，存在撐破椎體骨皮質(zhì)或終板的機會，導(dǎo)致骨水泥滲漏率較高。而相關(guān)文獻也報告了PKP手術(shù)骨水泥滲漏風(fēng)險［7］。因此術(shù)前對穿刺點及穿刺方向的設(shè)計尤為重要，通過術(shù)前對影像學(xué)的評估，設(shè)計出最佳的穿刺方向及球囊的最佳置入位置。因椎體壓縮嚴重，球囊置入要求高，為有效擴張椎體，我們設(shè)計的穿刺方向為椎體前緣中點及后緣中點連線，沿此連線穿刺，可以將球囊置入椎體中心，達到均勻擴張椎體的目的，有效降低撐破上下終板及骨皮質(zhì)的風(fēng)險。

術(shù)中C型臂連續(xù)監(jiān)測是必不可少的，可以準確穿刺、準確確定球囊置入位置;擴張球囊過程中準確確定球囊的擴張位置，一旦發(fā)現(xiàn)球囊接近上下終板立即停止擴張;骨水泥注入過程中早期發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，一旦出現(xiàn)骨皮質(zhì)及終板破裂，或者出現(xiàn)骨水泥滲漏，立即停止擴張或注射，可以有效地減少骨水泥滲漏風(fēng)險。術(shù)中擴張過程中切忌強行擴張球囊、追求椎體高度復(fù)位。

為有效減少骨水泥滲漏，本研究中骨水泥注射量偏小，研究者另一組病例中平均骨水泥注入量(4.27±1.08)mL［3］。嚴格把握骨水泥注射時機，面團期注射，可以有效減少骨水泥滲漏風(fēng)險，術(shù)中C型臂嚴格檢測，發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏立即停止注射。因椎體壓縮嚴重，球囊擴張過程中亦導(dǎo)致終板及椎體前緣破裂，骨水泥注射過程中骨水泥滲漏率明顯增高(12椎滲漏)，尤其前緣破裂復(fù)位后因缺乏有效阻擋，骨質(zhì)疏松嚴重對于骨水泥黏合力差，1例出現(xiàn)骨水泥前移漏出，術(shù)中需嚴密監(jiān)測骨水泥注射過程，一旦出現(xiàn)滲漏，立即停止注射。通過上述措施，可有效預(yù)防嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者疼痛改善及功能改善顯著。

綜上所述，通過術(shù)前設(shè)計及準確穿刺，有效控制骨水泥注射量，應(yīng)用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療嚴重骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折安全、有效。

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