王 玥 方偉 閆紅旗 李志高 李力

下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，其損傷占踝關(guān)節(jié)損傷的 1%～11%[1]，可單獨發(fā)生，但多合并踝部其它損傷。對下脛腓聯(lián)合損傷做出正確的診斷和治療，可以顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。該損傷傳統(tǒng)的固定方法是 1～2枚皮質(zhì)螺釘?shù)膬?nèi)固定[3]。2010 年 9 月至 2012 年 9 月，對利用二孔鋼板縫線裝置固定的三踝骨折合并的下脛腓聯(lián)合損傷的11 例進行連續(xù)隨訪，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 11 例，男 8 例，女 3 例，最大年齡55 歲，最小年齡 21 歲，平均年齡 43.3 歲，左踝7 例，右踝 4 例。均為外傷后踝關(guān)節(jié)腫痛畸形。術(shù)前常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)前后位和側(cè)位 X 線片 (圖 1) 及三維CT 檢查。前后位下脛腓聯(lián)合間隙超過 6 mm，脛腓重疊影＜6 mm；踝穴位 X 線片下脛腓聯(lián)合間隙超過6 mm，脛腓重疊影＜1 mm。診斷為合并下脛腓聯(lián)合損傷。術(shù)前常規(guī)消腫制動等治療。

二、手術(shù)方法

患者采用全身或連硬外麻醉，常規(guī)消毒鋪單。首先暴露外踝，復(fù)位后使用腓骨遠端鋼板固定，再復(fù)位內(nèi)踝，常規(guī) 3.5 mm 中空加壓螺釘固定，根據(jù)后踝骨折塊大小及后踝關(guān)節(jié)面損傷程度決定是否固定后踝。如需固定則復(fù)位后踝后由后向前或由前向后閉合打入 3.5 mm 中空加壓螺釘。術(shù)中再次作 HOOK 試驗確認下脛腓聯(lián)合分離損傷。復(fù)位下脛腓聯(lián)合采用大號點式復(fù)位鉗鉗夾固定內(nèi)外踝，C 型臂透視復(fù)位滿意后使用 2.7 mm 空心鉆由平行于關(guān)節(jié)面上 2～3 cm 腓骨處從腓骨后外向脛骨前內(nèi)傾斜20°～30° 鉆孔。鉆頭稍鉆出內(nèi)踝骨皮質(zhì)后停止，取下電鉆，保留空心鉆頭于骨內(nèi)，于脛骨內(nèi)側(cè)平鉆頭處尖刀片切開皮膚，將 1 根強生公司 5 號不可吸收ETHIBOND 線穿過二孔鋼板 2 孔，將鋼板貼附于脛骨骨面，ETHIBOND 線首尾線頭對齊后由脛骨內(nèi)側(cè)空心鉆頭穿過空心鉆至外踝，手動拔出空心鉆頭，收緊 ETHIBOND 線，將第 2枚二孔鋼板穿過線頭固定于外踝處，再次收緊 ETHIBOND 線，用力打結(jié)5～6 個，松開復(fù)位鉗后 HOOK 試驗檢查固定牢固(圖 2)。

三、術(shù)后處理及療效評估

術(shù)后所有患者均未置放引流，大量紗布覆蓋切口，彈力繃帶包扎，切口每 2 天換藥。未采用石膏托外固定，術(shù)后 2 周拆線，無切口壞死及感染等并發(fā)癥。術(shù)后第 2 天即囑患者踝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，術(shù)后 6 周開始部分負重功能鍛煉，術(shù)后 12 周行完全負重功能鍛煉。所有患者平均隨訪時間 1 年，隨訪內(nèi)容包括臨床及 X 線檢查，對踝關(guān)節(jié)功能行 AOFAS( american orthopedic foot and ankle society ) 評分。

結(jié) 果

患者均在術(shù)后 6 周開始部分負重功能鍛煉，術(shù)后多次的 X 線片表明，所有患者下脛腓間距在術(shù)后 8 周和更長時間的隨訪中均能保持穩(wěn)定，距骨在踝穴中也無外側(cè)位移現(xiàn)象，說明在負重鍛煉后踝關(guān)節(jié)仍能保持穩(wěn)定。術(shù)后 3 個月 11 例 AOFAS 評分達60 分；術(shù)后半年有 7 例達 85 分；術(shù)后 1 年 11 例達95 分 ( 滿分 100 分 )。X 線片未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效。所有患者術(shù)后 1 年取出內(nèi)固定裝置 (圖 3)。所有患者取出內(nèi)固定時均未發(fā)現(xiàn)鋼板切割致縫線斷裂，所有患者取出內(nèi)固定裝置后未有不適癥狀復(fù)診。

圖1 三踝骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷術(shù)前 X 線片F(xiàn)ig.1 The preoperative X-ray of the ankle showed trimalleolar ankle fracture combined with distal tibiofibular syndesmosis injury

圖2 術(shù)后 1 年 X 線片提示下脛腓聯(lián)合損傷復(fù)位滿意Fig.2 The X-ray showed excellent restoration of the ankle mortise at 12 months after reduction and fixation

圖3 二孔鋼板縫線裝置取出后下脛腓聯(lián)合無分離Fig.3 There was no syndesmotic diastasis after the removal of 2-hole plate and suture complex

討 論

下脛腓聯(lián)合不是固定的結(jié)構(gòu)，而是一種微動連接。當踝關(guān)節(jié)負重、行走及被動運動時，其可適應(yīng)性進行三維方向運動。如果對其損傷早期處理不當即可出現(xiàn)下脛腓功能障礙及踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)，從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。因此早期解剖復(fù)位及固定下脛腓聯(lián)合損傷對踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。關(guān)于下脛腓聯(lián)合損傷的手術(shù)適應(yīng)證目前較為公認的觀點為：( 1 ) 內(nèi)、外踝固定后做分離試驗，腓骨外移＞4 mm；( 2 ) 腓骨高位骨折，此型骨折內(nèi)踝和腓骨固定后不能保證下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定；( 3 ) 下脛腓損傷達踝關(guān)節(jié)面上 4.5 mm 以上，合并內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷而無法修復(fù)；( 4 ) 同時有內(nèi)側(cè)韌帶斷裂、腓骨骨折、下脛腓聯(lián)合分離、脛骨關(guān)節(jié)脫位[4-5]。下脛腓聯(lián)合損傷傳統(tǒng)的固定方法是 AO 組織推薦的經(jīng)下脛腓聯(lián)合的 1～2枚皮質(zhì)骨螺釘?shù)膬?nèi)固定。該方法具有操作簡便，固定效果肯定的優(yōu)點。但螺釘固定的主要缺陷在于：( 1 ) 屬于剛性固定，妨礙了下脛腓聯(lián)合的生理性微動和生物力學(xué)特性從而影響了踝穴對距骨運動的順應(yīng)性調(diào)節(jié)；( 2 ) 早期負重及功能鍛煉后可能發(fā)生螺釘斷裂，松動，因此在 10～12 周下地前需去除內(nèi)固定螺釘；甚至有學(xué)者主張需 8 周左右取出螺釘[6]。手術(shù)導(dǎo)致的二次創(chuàng)傷和經(jīng)濟費用因此增加。如果在損傷韌帶愈合后內(nèi)固定斷裂則增加了置入物殘端的取出難度和手術(shù)創(chuàng)傷；如果在損傷韌帶愈合前發(fā)生內(nèi)固定斷裂，有必要進行翻修手術(shù)重新進行固定。Thomes 等[7]認為上述并發(fā)癥中的一種或幾種在所有下脛腓聯(lián)合螺釘固定病例中都會發(fā)生。Beumer 等[8]通過運動學(xué)研究表明踝關(guān)節(jié)發(fā)揮正常運動功能需要腓骨遠端一定程度的遠側(cè)、前后及外旋移位。他的研究表明：遠端脛腓骨之間的纖維聯(lián)合具有生理性微動，螺釘?shù)膱詮姽潭ǚ恋K了正常的生理微動。Hermans 等[9]在新鮮冷凍尸體標本的下脛腓骨接觸區(qū)發(fā)現(xiàn)了薄層軟骨結(jié)構(gòu)，進一步支持其微動關(guān)節(jié)的特征。理想的下脛腓聯(lián)合損傷的置入物應(yīng)強度足夠抵抗下脛腓聯(lián)合分離，允許術(shù)后早期活動及生理性微動。故根據(jù)下脛腓聯(lián)合微動的特點，近年來出現(xiàn)了采用 Suture-Button 非堅強固定的手術(shù)方式[10]。有生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[11]，以 Suture-Button非堅強固定可以達到與螺釘固定同樣的固定效果，而且腓骨的運動特征更加符合生物學(xué)環(huán)境，從而達到生理狀態(tài)下的愈合。但該裝置費用較高，操作較為繁瑣。本組采用二孔鋼板及 ETHIBOND 線較Suture-Button 裝置操作更簡單，費用更低，且二股ETHIBON 線固定效果與 Suture-Button 相似。但由于脛腓骨遠端部位的軟組織覆蓋薄弱。縫線容易刺激肥大細胞增生，形成炎性肉芽腫引起疼痛。有報道紐扣鋼板固定有 10% 患者因為縫線打結(jié)處突起或者軟組織刺激而早期取出內(nèi)固定[12]。本組所有 11 例未出現(xiàn)上述癥狀。

綜上所述，二孔鋼板縫線裝置固定下脛腓聯(lián)合損傷具有符合解剖生理要求、可早期下地避免內(nèi)固定物斷裂等優(yōu)點。較之于 Suture-Button 裝置，具有操作更簡單，費用更低等優(yōu)勢。但是由于本組病例樣本量較少，缺乏長期隨訪資料，因而其并發(fā)癥及長期療效有待于進一步觀察。

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