譚承雯

系統(tǒng)追蹤法是過程質(zhì)量管理的一種手段和系統(tǒng)評估途徑［1］，它是美國醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會國際部(JCl)在醫(yī)院質(zhì)量評價時采用的一種方法。我國新一輪等級醫(yī)院評審中也要求將追蹤方法學(xué)作為重要的評價工具。為規(guī)范院前急救搶救物品的管理，保障院前急救工作的快捷、安全、有序進(jìn)行，利用我院創(chuàng)建三級乙等醫(yī)院的契機，2014年3月起我院院前急救科(對外稱市急救醫(yī)療站)將系統(tǒng)追蹤法應(yīng)用于搶救物品管理，取得了一定成效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院院前急救科目前共配備救護(hù)車6輛，其中普通型救護(hù)車2輛，監(jiān)護(hù)型救護(hù)車4輛;醫(yī)生6人，護(hù)士7人，駕駛員5人，擔(dān)架員5人，調(diào)度員5人。2014年4月—6月院前急救有效出車1 281車次，上年同期院前急救有效出車1 234車次。

1．2 系統(tǒng)追蹤管理實施方法

1．2．1 成立系統(tǒng)追蹤管理小組。由大科護(hù)士長任組長，院前急救科護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士、同時邀請1名院前急救醫(yī)生共同組成追蹤管理小組，首先組織小組成員學(xué)習(xí)追蹤方法學(xué)的基本原理和應(yīng)用原則等相關(guān)知識，掌握追蹤方法學(xué)的內(nèi)容及步驟。

1．2．2 制定系統(tǒng)追蹤方案。對院前急救搶救物品管理過程采用系統(tǒng)追蹤，以剖析系統(tǒng)或流程內(nèi)部潛藏的安全風(fēng)險與質(zhì)量裂痕［2］。評價過程包括:小組成員根據(jù)等級醫(yī)院評審細(xì)則中急救物品管理要求，從人、機、料、法、環(huán)、測6個層面，追蹤分析院前急救搶救物品管理過程和現(xiàn)存問題。

1．2．3 發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存問題。根據(jù)上述系統(tǒng)追蹤過程，對我院院前急救搶救物品管理進(jìn)行系統(tǒng)追蹤檢查后，發(fā)現(xiàn)搶救物品的管理在人、機、料、法、環(huán)、測6個層面的主要存在問題如下:

人:指搶救物品的使用和管理者因現(xiàn)有排班模式造成醫(yī)生、護(hù)士所跟的救護(hù)車輛不固定，院前急救搶救物品未實行專人管理。雖然每日接班時護(hù)士會對車內(nèi)急救物品進(jìn)行交接和檢查，但由于流動性大，責(zé)任沒有落實到人，有藥品和器械過期不能及時發(fā)現(xiàn)和更換的現(xiàn)象。

機:包括急救儀器的使用保養(yǎng)。急救儀器未進(jìn)行編號管理和定位放置，也沒有建立儀器的使用和保養(yǎng)記錄，存在儀器使用后充電不及時，損壞后不能及時維修等現(xiàn)象，從而造成急救儀器的使用、保養(yǎng)、維護(hù)不到位。

料:包括急救藥品、器械、一次性醫(yī)用材料等。為防止貴重藥品和一次性醫(yī)用材料損耗，有一部分急救藥品和器械我們采取的是“隨身管理”法，就是將搶救藥品和部分貴重材料用藥箱打包后統(tǒng)一保存在辦公室的藥柜中，接到調(diào)度出車指令后，急救人員要先去辦公室取出藥箱后才能出車，這種管理模式延緩了急救出車時間。同時還存在急救器械沒有定點放置，一次性醫(yī)用品未定量配備，也沒有建立物品清單，造成工作中使用不便和管理的無序。

法:指與院前急救搶救物品管理相關(guān)的制度、規(guī)范、流程。2003年江蘇省衛(wèi)生廳發(fā)布的《急救中心(站)建設(shè)管理規(guī)范》中沒有院前急救搶救物品管理的專項制度和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏相關(guān)的具體規(guī)范和流程，因此管理中存在沒有章法，各行其是的現(xiàn)象。

環(huán):指院前急救搶救物品管理相關(guān)的環(huán)境和環(huán)節(jié)由于救護(hù)車環(huán)境和空間的限制，院前急救搶救物品的配備有其特殊性［3］。藥品要求品種全、起效快，可在常溫下保存;儀器、器械要求體積小、重量輕，便于攜帶，且性能穩(wěn)定，能適應(yīng)救護(hù)車醫(yī)療艙內(nèi)夏天高溫、冬天嚴(yán)寒和道路的顛簸;還要考慮到急救物品使用中的各個環(huán)節(jié)，根據(jù)救護(hù)車醫(yī)療艙的布局定點放置，且要固定穩(wěn)妥，確保安全。目前的存在問題是儀器配備數(shù)量不足，不能做到定點放置，也未適當(dāng)固定，存在安全隱患。急救藥品和器械的放置方位不固定，會隨著跟車急救人員的變換而改變，導(dǎo)致使用不便，從而影響搶救治療的效率。

測:指院前急救搶救物品管理的質(zhì)量控制和相關(guān)的培訓(xùn)考核。等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)是針對綜合醫(yī)院的，沒有院前急救相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，因此而放松了對院前急救搶救物品的管理，存在標(biāo)準(zhǔn)不明確、要求不嚴(yán)和監(jiān)管不到位的現(xiàn)象。

1．2．4 實施持續(xù)改進(jìn)。針對系統(tǒng)追蹤管理小組在人、機、料、法、環(huán)、測6個層面發(fā)現(xiàn)的院前急救搶救物品管理的存在問題，我們多次組織小組成員和全科工作人員共同探討，找出各種問題的根本原因，提出改進(jìn)意見，制定整改計劃，并付諸實施，以提高院前急救搶救物品的管理質(zhì)量，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。1．2．4．1 完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范和流程。依據(jù)2012年版《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》中有關(guān)搶救物品管理的相關(guān)條款要求，結(jié)合院前急救工作特點，經(jīng)系統(tǒng)追蹤小組成員和全科工作人員多次討論修改，完善院前急救搶救物品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定了管理規(guī)范和流程。將制定的院前急救搶救物品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范和流程，上報醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和安全管理委員會，經(jīng)委員會討論通過并下發(fā)實施。

1．2．4．2 培訓(xùn)與考核。組織科內(nèi)全體工作人員，對新制定的院前急救搶救物品管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和流程進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，做到人人知曉管理規(guī)定和方法。對院前急救醫(yī)務(wù)人員采用強化培訓(xùn)，逐人考核過關(guān)的辦法，確保每個醫(yī)生、護(hù)士都熟練掌握相關(guān)內(nèi)容。

1．2．4．3 根據(jù)我院院前急救科特點和相關(guān)規(guī)范，做好急救物品的“五定”管理。即:定品種、定數(shù)量、定點放置、定專人管理、定期檢查維護(hù)。

定品種、定數(shù)量。根據(jù)2003年發(fā)布的《江蘇省急救中心(站)建設(shè)管理規(guī)范》中監(jiān)護(hù)型救護(hù)車的物品配備要求，統(tǒng)一配備每輛救護(hù)車的急救儀器、器械及藥品的品種和數(shù)量，并根據(jù)實際需要做了少量增減。如由于條件所限呼吸機和除顫儀各只有兩臺;急救儀器增加了微量輸液泵;急救器械增加了淺靜脈留置針(因為靜脈通道的在位通暢是院前急救中最基本的要素之一，而淺靜脈留置針的使用，可以有效地保證靜脈通路的通暢和滿足危重病人搶救時的多路輸液及搶救用藥［4］)、清創(chuàng)縫合包、普通剪刀、小電筒、印泥等;急救藥品增加酚妥拉明、縮宮素;靜脈用液體增加乳酸林格氏液、羥乙基淀粉。使用頻率比較高的急救器械、藥品和液體，根據(jù)測算適當(dāng)增加基數(shù)，防止連續(xù)出診時來不及補充;使用較少的則適當(dāng)減少基數(shù)。吸引器、監(jiān)護(hù)儀等使用頻率較高的儀器配備1～2臺，充電后備用，用于器械出現(xiàn)故障送出維修時替換。

定點放置。根據(jù)實際工作需求，廣泛征求醫(yī)生護(hù)士的建議，并在規(guī)范過程中進(jìn)行多次整改，制定急救物品定點放置方案。首先購買實用牢固的急救箱，每輛車配備2只，分別為醫(yī)生急救箱和護(hù)士急救箱，將每輛車的所有急救器械(除頸托、夾板等體積較大的器械外)和藥品分別放置于醫(yī)生急救箱和護(hù)士急救箱內(nèi)。其次將6輛救護(hù)車分別編號1～6號，每輛救護(hù)車的急救儀器(快速血糖儀放于醫(yī)生急救箱，氣溫高于35℃或低于0℃時醫(yī)生隨身攜帶)、醫(yī)生急救箱和護(hù)士急救箱與救護(hù)車編號一致。儀器和急救箱盡量固定放置在救護(hù)車的相同位置，原則是既要便于取放和使用，又要保持整潔。每輛救護(hù)車和每個急救箱內(nèi)都配有物品清單一份，便于清點和檢查。靜脈用液體全部使用軟包裝，固定放置在救護(hù)車的儲物柜內(nèi)，在放置急救物品的相應(yīng)部位貼上標(biāo)簽，注明名稱和數(shù)量。將搶救物品從“隨身管理”改進(jìn)為“隨車管理”。

定專人保管、定期檢查維護(hù)。(1)改變原有排班模式，將每個出診小組人員組成和跟隨車輛在一段時間內(nèi)相對固定(一般是2個月輪換1次)，24小時值班制。(2)將所有急救物品分類，責(zé)任包干到人:醫(yī)生負(fù)責(zé)醫(yī)生急救箱內(nèi)物品的檢查補充維護(hù)，護(hù)士負(fù)責(zé)所有急救儀器和護(hù)士急救箱物品的補充檢查維護(hù)。醫(yī)生、護(hù)士在當(dāng)班日早晨7:45早會后接班，檢查各自跟隨救護(hù)車內(nèi)的急救器械、藥品，8點正式上崗;次日早會后補足當(dāng)班所用器械、藥品，整理好救護(hù)車方可下班，下班前與駕駛員共同鎖好救護(hù)車，救護(hù)車鑰匙交調(diào)度室統(tǒng)一保管，這樣可以有效減少貴重藥品和器械的損耗。建立急救物品交接和性能檢查登記簿，醫(yī)生、護(hù)士每日檢查后及時記錄。每次換車前，醫(yī)生、護(hù)士按急救物品清單整理好各自負(fù)責(zé)的急救物品，得到接班者認(rèn)可后方可完成交接。(3)發(fā)現(xiàn)急救儀器故障，隨時報告護(hù)士長及時維修，并做好維修保養(yǎng)記錄。急救儀器使用記錄由護(hù)士負(fù)責(zé)及時登記。(4)建立搶救藥品和一次性醫(yī)用品有效期登記簿，從藥庫領(lǐng)回物品時及時登記有效期，每月底將本月過期藥品、器械名稱公布在辦公室白板上，督促醫(yī)生護(hù)士檢查更換。

1．2．4．4 加強院前急救搶救物品管理質(zhì)量的監(jiān)管。完善科室質(zhì)控小組，認(rèn)真督查相關(guān)制度、規(guī)范、流程的落實執(zhí)行情況。督查以定期檢查和平時抽查穿插進(jìn)行，院級檢查、科內(nèi)檢查和小組間互查相結(jié)合，將檢查評分結(jié)果與每個員工的績效分配和年終考核掛鉤。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 16．0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。采用t檢驗，P＜0．05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)系統(tǒng)追蹤管理小組在人、機、料、法、環(huán)、測6個層面查找出的院前急救搶救物品管理的存在問題，進(jìn)行了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范和流程的完善，使院前急救搶救物品的管理有法可依，有章可循。對相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范和流程的全員培訓(xùn)和重點人員強化培訓(xùn)，使科內(nèi)所有人員都能掌握搶救物品管理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和管理方法，做到全員參與管理，變被管理為主動參與管理。精心設(shè)計和制定實施的搶救物品“五定”管理計劃，重新規(guī)范救護(hù)車內(nèi)搶救物品的品種和數(shù)量，滿足了院前急救實際工作需要;將各類急救物品統(tǒng)一編號、定點放置、變“隨身管理”為“隨車管理”，有效地縮短了急救出車時間，使急救物品放置有序、方便檢查清點、便于使用，有效地提高院前急救能力和工作效率。表1顯示應(yīng)用系統(tǒng)追蹤法進(jìn)行院前急救搶救物品管理實施后院前急救呼叫發(fā)車時間明顯縮短，P＜0．05，有統(tǒng)計學(xué)意義。改變原有排班模式，使每輛救護(hù)車的跟車人員相對固定，避免了頻繁交接，將管理責(zé)任落實到人;對院前急救搶救藥品管理質(zhì)量進(jìn)行多種形式和維度的及時督查，營造了全員參與管理的氛圍，強化了工作責(zé)任心，制度和規(guī)范真正落實到位。表2是急救物品完好率和急救物品過期情況檢查得分，顯示對院前急救搶救物品的系統(tǒng)追蹤管理后急救物品完好率達(dá)到了100%。

表1 急救物品系統(tǒng)追蹤法管理前后院前急救呼叫發(fā)車平均時間

表2 急救物品系統(tǒng)追蹤法管理前后急救物品完好率和急救物品過期率

3 結(jié)論

采用系統(tǒng)追蹤法對院前急救搶救物品進(jìn)行過程質(zhì)量的追蹤管理，從多個環(huán)節(jié)和層面追蹤剖析出系統(tǒng)內(nèi)部存在的安全隱患，使員工從被管理為主動參與管理，針對用系統(tǒng)追蹤法找出的存在問題，經(jīng)全科人員反復(fù)討論、修定并實施的整改計劃實用可行，成效明顯，有效地提升了院前急救應(yīng)急反應(yīng)能力，提高急救物品完好率，對確保院前急救工作快捷、安全、有序進(jìn)行有重要作用。

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