趙金花等

[摘要]目的 探討糖皮質(zhì)激素在鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻粘膜重塑中的作用機(jī)制。方法 60例鼻息肉患者組織中的鼻粘膜病變，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)切除是術(shù)前組；然后再把鼻息肉內(nèi)鏡術(shù)后的患者分成兩組：激素組和對照組，前者是在術(shù)后進(jìn)行連續(xù)12周的糖皮質(zhì)激素噴鼻劑噴鼻，2次/d，后者是術(shù)后沒有應(yīng)用鼻部藥物及全身用藥。患者在術(shù)后以無菌生理鹽水對鼻腔進(jìn)行沖洗，并定期進(jìn)行檢查，對術(shù)腔進(jìn)行清理。在術(shù)后的第1個月和第3個月采集患者的前組篩竇粘膜樣本。各次檢查均在鼻內(nèi)鏡下，記錄檢查所見。另取6例鼻中隔下鼻甲手術(shù)作為正常對照。用免疫組化法檢測， 在術(shù)后激素組與對照組標(biāo)本中的MMP-9、FGF-2的蛋白表達(dá)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 正常對照組未見FGF-2、MMP-9的陽性表達(dá)，術(shù)后第1個月時，激素組與對照組的癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查、組織病理學(xué)及MMP-9、FGF-2的蛋白表達(dá)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。但是在術(shù)后第3個月，卻出現(xiàn)了上述各指標(biāo)激素組比對照組有改善顯著，鼻部癥狀出現(xiàn)改善，水腫像對較輕，術(shù)腔上皮化趨勢明顯；免疫組化顯示：激素組在陽性炎性細(xì)胞中MMP-9、FGF-2蛋白表達(dá)，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.32，P<0.05）。結(jié)論 糖皮質(zhì)激素對鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻粘膜重塑有明顯抑制作用，與MMP-9、FGF-2蛋白表達(dá)減少可能有關(guān)，早期規(guī)范應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可促進(jìn)黏膜上皮化，能減輕并延緩鼻粘膜發(fā)生重塑；術(shù)后堅(jiān)持應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不少于12周。

[關(guān)鍵詞]糖皮質(zhì)激素；MMP-9；FGF-2；鼻竇炎；鼻息肉

[中圖分類號]R765.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-0742（2015）03（c）-0032-03

[Abstract]objective To investigate the mechanism of glucocorticoid in nasal mucosaremodeling after endoscopic sinus surgery. Methods Nasal mucosal lesions in 60 cases of nasal polyps tissues， nasal endoscopic operation excision as a preoperative group； nasal polypsafter endoscopic surgery in patients with hormone group （equally divided between the two groups： postoperative to glucocorticoid nasal spraynasal spray， two， daily for 12 weeks） and control group （nasal drug andsystemic medication without the use of postoperative）. Postoperative patients with sterile saline nasal irrigation， debridement， periodic review，cavity. Article 1，3 months after surgery， review takes its anterior ethmoid sinus mucosa specimens. An inspection under nasal endoscope，recording the findings. Another 6 cases of nasal septum and inferior turbinate surgery as normal control. Was detected byimmunohistochemical method， the expression of MMP-9 and FGF-2proteins in the specimens in the two groups after operation， and carries on statistics analysis. Results First months after operation， the hormone group and the control group of symptoms， nasal endoscopy， pathology and MMP-9， FGF-2 protein expression showed no significant difference. And third months after operation， the hormone group the index group had significant improvement compared with the control， the performance of the nosesymptoms， edema， surgical cavity epithelial trend significantly；immunohistochemistry showed： the quantity of hormone group MMP-9，F(xiàn)GF-2 positive inflammatory cells， significantly lower than the control group， there is statistical significance （t=2.32，P<0.05）. Conclusion Corticosteroid on nasal mucosa after endoscopic sinus surgery can significantly inhibit and reduce the role of remodeling， and expression of MMP-9， FGF-2 protein may be related to reduced， reasonable application of glucocorticoids， promoting mucosa， can reduce and delay the nasal mucosa remodeling； insist on the application of glucocorticoids is not less than12weeks after operation.

[Key words]glucocorticoid； MMP-9； FGF-2； Sinusitis； Nasal polyps

慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉（CRSwNP）是耳鼻咽喉科最常見的疾病之一，鼻粘膜重塑[1]（remodeling）貫穿CRSwNP疾病發(fā)生、發(fā)展及鼻內(nèi)鏡術(shù)后，鼻粘膜恢復(fù)的整個過程，鼻內(nèi)鏡術(shù)后合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可以減少術(shù)腔水腫，粘連等情況，能減輕并延緩鼻粘膜發(fā)生重塑[2]，基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metallo proteinases-9）和成纖維細(xì)胞生長因子-2 （fibroblast growth factor， FGF-2）與支氣管哮喘的氣道再塑有關(guān)，從“一個氣道，一種疾?。╫ne airway-one disease）”理論深入分析，探討糖皮質(zhì)激素在鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后鼻粘膜重塑影響的機(jī)制，考慮與MMP-9、FGF-2，在鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后鼻粘膜重塑中的表達(dá)變化有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2013年1月—2013年12月在耳鼻喉科住院60例慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者，接受功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)后平分兩組，激素組30例，男15例，女15例；年齡25～60歲，平均45歲。對照組30例，男16例，女14例；年齡29～64歲，平均44歲。兩組選擇標(biāo)準(zhǔn)為：鼻部CT檢查陽性，在內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉自中鼻道進(jìn)入鼻腔，兩組各項(xiàng)數(shù)據(jù)無明顯差異性，術(shù)后定期隨訪（>12周）。另取6例鼻中隔患者（既往無其他鼻部疾?。卤羌渍衬ぷ鳛閷φ?。所選患者術(shù)前6周未使用任何藥物。

1.2 治療方法

對慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉患者均采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)前組為術(shù)中切除的鼻息肉病變組織，將鼻息肉內(nèi)鏡手術(shù)病人平均分為激素組與對照組，其中手術(shù)后采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行噴鼻治療的為激素組，2次/d，連續(xù)12周。而對照組手術(shù)后術(shù)后沒有采用鼻部藥物及全身用藥。術(shù)后患者用無菌生理鹽水，沖洗鼻腔，定期復(fù)查，清理鼻腔。第1，3個月復(fù)查時，在鼻內(nèi)鏡下取其前篩區(qū)粘膜，記錄檢查所見。

1.3 染色

借助10%甲醛對粘膜標(biāo)本進(jìn)行固定和用石蠟包裹，切成5 μm后的薄片。金屬基質(zhì)蛋白酶-9（MMP-9）、成纖維細(xì)胞生長因子2 （FGF-2） ，鏈酶親和素一生物素一過氧化酶復(fù)合物（streptavidin-biotin complex ，SABC）免疫組化試劑盒，按說明，行免疫組化SABC法染色，觀察MMP-9、FGF-2的表達(dá)，判定結(jié)果，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析。

1.4 結(jié)果判定

免疫組化采用雙盲法，在顯微鏡下觀察MMP-9、FGF-2的陽性細(xì)胞，其形態(tài)學(xué)觀察為炎性細(xì)胞，棕黃色胞質(zhì)，部分呈分葉狀核，通常在胞質(zhì)的腺體、上皮層以及血管內(nèi)皮細(xì)胞或者粘膜下浸潤的炎癥細(xì)胞中表達(dá)。對于一張切片隨機(jī)選取具有陽性細(xì)胞分布的高倍（×200）視野5個進(jìn)行觀察，在每例中選取兩張切片觀察，據(jù)此得出一個高倍視野中的陽性細(xì)胞平均數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

對數(shù)據(jù)采用SPSS 17. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量數(shù)據(jù)的評分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，設(shè)計(jì)資料根據(jù)完全隨機(jī)進(jìn)行方差分析，組間比較以t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 觀察其臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡下前篩區(qū)黏膜

術(shù)后1個月，對比激素組與對照組的癥狀及鼻內(nèi)鏡直視下表現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。術(shù)后3個月兩組癥狀及鼻內(nèi)鏡檢查差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），見表1。

2.2 免疫組化染色

術(shù)前正常對照組未見FGF-2、MMP-9的陽性表達(dá)。術(shù)后1個月，F(xiàn)GF-2、MMP-9在兩組中的前篩黏膜組織表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個月，兩組中前篩黏膜組織FGF-2表達(dá)分別是（23.2±6.1），（30.7±10.9），MMP-9表達(dá)分別為（20.1±8.9），（35.6±11.8），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.269，t=2.379，p<0.05）。見圖1、圖2。鼻內(nèi)鏡術(shù)后第3個月，激素組和對照組癥狀消失（c2=0.020），內(nèi)鏡檢查術(shù)腔上皮化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=2.38E-6，p<0.05），見表1。

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉是一種全鼻竇黏膜炎癥性疾病，成人病程持續(xù)8周以上，兒童病程持續(xù)12周以上，鼻內(nèi)鏡或CT檢查可見鼻腔鼻竇黏膜充血、組織間質(zhì)水腫、增生和局部息肉樣改變[3-4]。目前普遍認(rèn)為，合理有效的治療方法是鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，解除鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常造成的機(jī)械性阻塞，盡可能保留鼻-鼻竇的粘膜，重建鼻腔鼻竇的通氣引流，術(shù)后局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可作為主要藥物。慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉，鼻內(nèi)鏡術(shù)后竇腔黏膜存在一個自然的創(chuàng)傷愈合過程[5]，該研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究了糖皮質(zhì)激素對術(shù)后黏膜重塑的抑制作用。氣道重塑最主要的是，影響膠原代謝的基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）代謝，所有的MMPs中，MMP-9和哮喘關(guān)系最大。MMP-9主要降解細(xì)胞外基質(zhì)中的（一）型膠原和（九）型膠原，與其特異性抑制因子，金屬蛋白酶組織抑制劑1保持平衡狀態(tài)，當(dāng)疾病打破這種平衡后，導(dǎo)致氣道壁細(xì)胞外基質(zhì)沉積增多，引起氣道重塑[6]。成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）是與細(xì)胞膜特異性受體結(jié)合，發(fā)揮作用、調(diào)節(jié)細(xì)胞生長的一類肽類分子。能促進(jìn)多種細(xì)胞分裂，血管生成、誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞趨化，和調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝，氣道重塑哮喘方面的研究主要集中在FGF-2[7]。

該研究前期工作已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前正常對照組未見FGF-2、MMP-9的陽性表達(dá)，術(shù)前鼻息肉組織中MMP-9和FGF-2的蛋白表達(dá)陽性，MMP-9和FGF-2在鼻息肉組織重塑形成和發(fā)展有關(guān)[8]。在該實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1個月時，激素組與對照組的癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查、組織病理學(xué)及MMP-9和FGF-2的蛋白表達(dá)，均無顯著差異。而術(shù)后第3個月，激素組各指標(biāo)較對照組有顯著改善，表現(xiàn)為鼻部癥狀好轉(zhuǎn)，水腫減輕，術(shù)腔上皮化趨勢顯著；在炎性細(xì)胞中MMP-9和FGF-2蛋白表達(dá)顯著減少。結(jié)果表明，CRSwNP內(nèi)鏡術(shù)后鼻黏膜出現(xiàn)組織重塑，而且糖皮質(zhì)激素有明顯抑制鼻粘膜重塑作用。糖皮質(zhì)激素可能通過MMP-9的表達(dá)減少，各種細(xì)胞合成的抑制，分泌多種炎性因子，對鼻粘膜產(chǎn)生抗炎作用[9]，并使鼻粘膜上皮細(xì)胞對凋亡刺激產(chǎn)生抵抗[10]，減少纖維母細(xì)胞FGF-2[11]和膠原基因的表達(dá)[12]，抑制平滑肌的增殖[13]，因而在抑制呼吸道重塑中作用顯著。

綜上，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是CRSwNP一種治療手段，術(shù)后局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素作為主要藥物，減輕水腫，促進(jìn)黏膜上皮化，抑制重塑進(jìn)展，糖皮質(zhì)激素術(shù)后連用最少12周以上，可明顯降低鼻息肉的復(fù)發(fā)，最終達(dá)到改善鼻腔通氣和引流目的，所以不能忽視糖皮質(zhì)激素在CRSwNP治療及預(yù)后中的作用；對鼻內(nèi)鏡術(shù)后黏膜重塑的糖皮質(zhì)激素抑制作用，考慮與MMP-9、FGF-2 蛋白表達(dá)相關(guān)?？煽紤]將MMP-9、FGF-2 ，作為預(yù)測鼻息肉內(nèi)窺鏡術(shù)后鼻腔粘膜愈合的客觀指標(biāo)。

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（收稿日期：2014-12-23）