黃雅容

(陸豐市人民醫(yī)院，廣東 陸豐 516500)

異位妊娠是臨床上常見的急腹癥，其發(fā)病率約2%，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，其中位于輸卵管的妊娠比例約為95%。傳統(tǒng)治療常采用開腹手術(shù)切除病灶組織來治療異位妊娠患者，但是這種治療方法常常會損害女性生殖系統(tǒng)的完整性，為患者以后的生育帶來影響。隨著診療技術(shù)的發(fā)展，婦產(chǎn)科醫(yī)師越來越重視異位妊娠的早期診斷以及治療方法的選擇，其中藥物治療就是一種重要的治療方式。甲氨蝶呤(MTX)以及米非司酮就是治療異位妊娠常見的藥物，本研究采用MTX 聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠，報道如下。

1 資料分析

1.1 一般資料

2009 年3 月～2015 年1 月明確診斷的異位妊娠患者66 名，皆符合保守治療條件，隨機將其分為研究組(A 組)和對照組(B 組)。A 組33 例，(28±9)歲，孕次1 ～4 次，停經(jīng)(44.4±6.4)d;B組(29±7)歲，孕次1 ～4 次，停經(jīng)(45.3±6.9)天。兩組患者血HCG 值、包塊大小、年齡、孕次及異位妊娠時間等基線資料上無明顯差異(P ＞0.05)。

1.2 診斷標準

(1)患者有腹痛、陰道流血等癥狀，且有停經(jīng)史，查體可觸及附件區(qū)包塊;(2)超聲檢查提示患者子宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊、胚芽、原始心管搏動，而出現(xiàn)于附件區(qū)域;(3)血β-HCG 值升高，但是低于宮內(nèi)妊娠;(4)當(dāng)出現(xiàn)異位妊娠破裂，可于后穹窿穿刺出不凝血液;(5)刮宮時子宮內(nèi)膜檢測到蛻膜但無絨毛［1］。

1.3 保守治療條件

(1)輸卵管妊娠沒有發(fā)生破裂，(2)血β-HCG＜2 000 IU/L，(3)查體可見雙側(cè)輸卵管區(qū)域包塊≤4 cm，(4)未見明顯出血征象，(5)無藥物治療的禁忌癥［1］。

1.4 治療方法

A 組MTX 50 mg/m2，單次肌內(nèi)注射后當(dāng)日開始口服米非司酮50 mg，12 h/1 次，連續(xù)4 d;B 組MTX 50 mg/m2，單次肌內(nèi)注射。治療第4 天和第7天時查血β-HCG，如果呈現(xiàn)下降的趨勢，則每周復(fù)查1 次β-HCG 及B 超，當(dāng)β-HCG 下降＜15%時，給予重復(fù)劑量治療，記錄其副反應(yīng)及不適情況。

1.5 療效觀察

治愈標準:(1)癥狀消失，腹痛、陰道流血停止，觀察1 周未出現(xiàn)上述癥狀;(2)血β-HCG 轉(zhuǎn)為正常(＜50 U/L);(3)B 超結(jié)果提示附件包塊縮小(≥30%)。失敗標準:(1)血β-HCG 不降或升高;(2)腹痛、陰道出血癥狀加重并出現(xiàn)內(nèi)出血征象;(3)治療前后附件包塊大小無變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間差異采用方差分析，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組異位妊娠患者治療前后血β-HCG 值及附件包塊直徑

A、B 組用藥兩周后血β-HCG 值均下降明顯，與用藥前相比，差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。A 組患者血β-HCG 恢復(fù)正常時間較B 組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。A 組有1 例治療5 ～7 d 后血β-HCG 下降＜15%，給予第二次重復(fù)劑量的治療，而B 組有5 例治療5 ～7 d后血β-HCG 下降＜15%，給予第二次重復(fù)劑量的治療見表1。A、B 組治療兩周后附件包塊較治療前平均直徑均縮小明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)，見表2。A 組治愈率為90.9%(30/33)，B組為75.8%(25/33)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。具體詳見表2。

表1 兩組異位妊娠患者治療前后血β-HCG 值Tab.1 Changes of beta-HCG in the two groups before and after the treatment and Comparison of the recovery time

表1 兩組異位妊娠患者治療前后血β-HCG 值Tab.1 Changes of beta-HCG in the two groups before and after the treatment and Comparison of the recovery time

血β-HCG(U/L) A 組 B組治療前1 838.6±110.22 1 816.0±125.35治療1 周 286.5±152.14 524.4±148.68治療2 周 103.3±168.74 269.6±185.63恢復(fù)正常時間(d)20.0±2.27 26.0±3.59

表2 兩組異位妊娠患者治療前后附件包塊直徑(cm)Tab.2 Changes of block diameter of accessory in the two groups before and after the treatment

2.2 治療失敗率比較

A、B 組治療2 周后對患者進行評估，A 組有6例(18.21%)治療失敗，B 組11 例(33.33%)治療失敗，治療失敗率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 藥物副反應(yīng)

A 組胃腸道反應(yīng)2 例(6.1%)，血WBC 下降2例(6.1%);B 組胃腸道反應(yīng)3 例(9.1%)，血WBC下降2 例(6.1%)。兩組副反應(yīng)情況的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P≥0.05)。肝腎功能損害及口腔潰瘍等副反應(yīng)兩組均未出現(xiàn)。

2.4 失敗病例情況

經(jīng)保守治療，A 組有3 例失敗，對照組有8 例失敗。治療失敗的病例中，3 例患者出現(xiàn)明顯出血，采取開腹手術(shù)治療;8 例患者內(nèi)出血癥狀較輕，采取腹腔鏡下手術(shù)治療。11 例失敗病例經(jīng)手術(shù)治療后均治愈。

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見疾病之一，近幾年有上升趨勢。藥物保守治療異位妊娠可以保留輸卵管功能，避免手術(shù)創(chuàng)傷，特別是對于有生育要求的婦女有更重大的意義，使其增加了再次妊娠的信心，減少反復(fù)發(fā)生意外妊娠的機會［2］。異位妊娠藥物治療的方式包括局部用藥和全身用藥。局部用藥主要是在B 超、宮腔鏡、腹腔鏡等輔助下將藥物局部注射到孕囊下，其治療成功率高、副反應(yīng)少，但其技術(shù)要求高、輔助設(shè)備價格昂貴，在基層醫(yī)療機構(gòu)難以開展。而全身用藥治療異位妊娠成功率與局部用藥大致相同，簡單、方便、易于推廣，全身用藥治療異位妊娠有其不可替代的優(yōu)勢［3］。

MTX 是葉酸的還原劑，它能夠使二氫葉酸還原酶被抑制從而使其不能還原為其活性形式四氫葉酸，進而使得嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的合成途徑被抑制，最終導(dǎo)致細胞的DNA 合成被抑制。研究顯示，妊娠時滋養(yǎng)細胞由于細胞分裂繁殖較為旺盛，對四氫葉酸的需求量大，對MTX 的作用較為敏感，因此MTX 在臨床上能夠使異位妊娠胚胎停止發(fā)育，從而達到治療效果［4］。米非司酮是一種強效的孕激素拮抗劑，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，且對這類受體的親和力較這兩個激素強很多，故而可使患者體內(nèi)的孕酮濃度降低，最終降低黃體生成素水平，使得黃體萎縮，孕囊壞死，隨之被吸收。本研究中兩組治愈率分別為90.9%及75.8%，與其他研究報道結(jié)果相似［5］。A 組的治愈率90.9%，1 例需第2 次重復(fù)治療;B 組的治愈率75.8%，有5 例需進行第2 次重復(fù)治療，提示采取MTX 聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠在促使血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間、縮小異位包塊時間等方面有良好的效果?；痉像惖龋?］的研究結(jié)果。副反應(yīng)A組較B 組小，可能與B 組中第2 次用藥后副反應(yīng)增加有關(guān)。因此，采取MTX 聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠效果較好，值得臨床上推廣使用。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:105－110.

［2］Shrestha E，Yang Y，Li X，et al.Successful conservative management with methotrexate and mifepristone of cervical pregnancy［J］.J Biomed Res，2011(1):71－73.

［3］解瑞成.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療宮外孕療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2014(22):79－80.

［4］Hodoglugil NN，Asian D，Bertan M，et al lntrauterine devices use and some issues related to sexually transmitted disease screening and oc-currence［J］.Contraception，2000(6):360－364.

［5］萬肖芳.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮在輸卵管異位妊娠臨床中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014(16):123.

［6］覃肖麗，劉杰.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療不同血β-HCG 濃度宮外孕的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012(04):63－64.