曹陽 劉力

患兒，女，13 歲，主因“發(fā)熱5 d”入院。病程中體溫最高可達40.5℃，發(fā)熱時不伴寒戰(zhàn)、抽搐，退熱處理后體溫最低降至37.5℃，間隔4 ～5 h 復升，入院前4 d出現雙眼球結膜充血，無分泌物，入院前1 d 四肢出現散在風團樣皮疹，伴瘙癢感。發(fā)病后于院外使用三代頭孢菌素及奧司他韋治療，熱型及峰值無改變。病程中偶有咳嗽，無喘息、呼吸困難，無胸悶、胸痛、面色蒼白，無頭疼、頭暈，無嘔吐、腹痛、腹瀉，自發(fā)病以來精神好，食欲正常，尿便正常。個人史:G2P1，足月剖宮產(巨大兒)，否認宮內窘迫及生后窒息史，出生體重4 kg，生后患“ABO 溶血”。家族史(－)。

入院查體:T 37.5℃，P 100 次/min，R 25 次/min，Bp 100/70 mm Hg，體型瘦長，身高165 cm，體重43 kg，神志清楚，反應好，四肢可見散在風團樣皮疹，卡痕處無紅暈，頸部淋巴結腫大，最大約1.5 ×1.0 cm2，質中，活動度可，局部輕觸痛，表皮不紅，雙眼結膜充血，無分泌物，口唇干紅，舌乳頭突出，咽紅，雙側扁桃體Ⅰ度大，無滲出。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音有力，律齊，HR 100 次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下1 cm，質軟，邊銳，脾肋下未及，脊柱四肢無畸形，握腕征陽性，指骨細長，手足無硬腫，肛周無潮紅及脫皮。

輔助檢查:心電圖正常;UCG 結果見表1;胸片示雙肺紋理重，掌骨指數:8.3;血常規(guī)、CRP、ESR 結果見表2;血生化:谷丙轉氨酶45 U/L，乳酸脫氫酶331 U/L，心肌酶正常，肌鈣蛋白正常;降鈣素0.45 pg/ml升高，ASO(－)，血培養(yǎng)(－)，血漿內毒素(－)，1-3β-D 葡聚糖(－)，血EB 病毒、結核TB、微小病毒HPVB19、支原體MP-DNA ＜103拷貝/ml，EB 病毒、柯薩奇病毒抗體(－);血IgG 6 900 mg/L 減低，IgM 1 770 mg/L 及IgE 586.5 mg/L 均升高，補體正常，鐵蛋白正常;尿常規(guī):WBC 3 ～5 個/HP，余陰性。見表1、2。

表1 超聲心動圖變化

入院后診斷:(1)川崎病;(2)心功能不全。予靜脈人血免疫球蛋白總量2 g/kg，分2 d 給予，并予地高辛、卡托普利改善心功能，體溫逐漸降至正常，總病程12 d，未見川崎病恢復期指趾末端脫皮，行基因(FBN1)檢測，最后終診為馬凡綜合征(Mafan syndrome，MFS)，出院帶藥阿司匹林、潘生丁及卡托普利。討論 川崎病為全身性血管炎性病變，主要侵犯中小血管，臨床好發(fā)于小于5 歲患兒，該患兒為青春期女孩，就川崎病的好發(fā)年齡明顯偏大，但臨床結合其發(fā)熱5 d，外院抗生素治療無效、皮疹及黏膜淋巴結表現，UCG 提示冠脈擴張，血炎性指標明顯升高，權衡川崎病可能導致的遠期心臟損害，給予IVIG 治療，患兒體溫逐漸恢復正常，血炎性指標下降，但心功能損傷持續(xù)，并出現了二尖瓣脫垂，未見川崎病亞急性期指趾末端脫皮，結合患兒瘦長體型，握腕征陽性，指骨細長，及X 線提示掌骨指數正常上限，臨床考慮患兒原發(fā)病可能為MFS，故行基因檢測，終確診為此病。

MFS 是一種常染色體顯性遺傳性結締組織病，亦稱為先天性中胚層發(fā)育不良，發(fā)病率為1/10 000 ～1/5 000，25% ～30%的患者為散發(fā)病例［1］，考慮可能是親代生殖細胞突變所致。MFS 具有高度的外顯率，臨床表現多樣，不同家系甚至同一家系不同患者的臨床表現也可不同。主要表現為周圍結締組織營養(yǎng)不良、骨骼異常、內眼疾病和心血管異常，是一種以結締組織為基本缺陷的遺傳性疾病。

以往MFS 的診斷主要依靠其臨床表現。1986 年通過的“柏林診斷標準”經實踐證明其誤診率較高。1990 年，Kainulainen 等首次把MFS 的基因改變定位于15 號染色體長臂。同年Hollister 等應用連鎖分析證明編碼原纖維蛋白(fibrillinl，FBN1)的基因FBN1 也位于15 號染色體上。1991 年Dietz 等進一步確認其基因位于15q21.3。由FBN1 編碼的原纖維蛋白是構成微纖維的重要組成部分，且分布于多種組織內，結締組織中含量豐富，FBN1 的突變導致結締組織中微纖維異常。新近的研究發(fā)現轉化生長因子β(transforming growth factorβ，TGF-β)的非經典信號轉導通路與MFS的血管病變有著密切的聯系［2］，FBNI 結構上的改變可以導致TGβ 的過度激活［3］。TGβ 為細胞炎性因子的一種，亦有研究報道TGF-β 參與介導了川崎病中冠狀動脈的損傷［4］，提示炎性細胞因子有可能在某些觸發(fā)因素下如感染等，使馬凡綜合征患兒表現出類似川崎病血管炎的癥狀。但是否有其他炎性因子的參與，如IL-6、腫瘤壞死因子、血管內皮生長因子等，還有待于進一步的研究。

本病例報道提示，在兒童，冠狀動脈擴張不僅見于川崎病，還可見于MFS。國外還有報道以冠狀動脈擴張為首發(fā)的Still 病［5］。對于疾病的發(fā)生發(fā)展盡量用一元論解釋，這樣可以減少誤診，更好的改善疾病的預后。

1 Stheneur C，Laffond C，Rioux S，et al.Recent progress in Maffan syndrome.Arch Pediatr，2012，19:551-555.

2 Holm TM，Habaslfi JP，Doyle JJ，et al.Noncanonical TGFβ signaling contributes to aortic aneurysm progression in Muffan syndrome mice.Science，2011，332:358-361

3 Sengle G，Tsutaui K.Kedne DR，et al.Microenvironmentai regulation by fibrillin-1.P Lo S Genet，2012，8:e1002425.

4 Choi YM，Shim KS，Lim K，et al.Transforming growth factor beta receptor II polymorphism sare associated with Kawasaki disease.Korean J Pediatr，2012，55:18-23.

5 Kumar S，Vaidyanathan B，Gayathri S，et al.Systemic onset juvenile idiopathic arthritis with macrophageactivation syndrome misdiagnosed as Kawasaki disease:case report and literature review.Rheumatol Int，2013，33:1065-1069.