劉美霞 袁靜 胡福莉

患者女，63 歲，主因發(fā)作性心悸6 年，加重3 小時(shí)于2015 年07 月02 日10∶56 入院。患者于6 年前勞累后出現(xiàn)心悸，無胸悶、胸痛，無大汗、惡心、嘔吐，無頭暈、黑朦，自摸脈搏偏快，持續(xù)約1 h 可自行緩解。此后偶有心悸發(fā)作，未治療均可自行緩解。入院前3 小時(shí)勞累后出現(xiàn)心悸，自服“復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸”未緩解，就診于我院急診科，心電圖提示:心房纖顫心室率145 bpm ST-T 未見異常改變，血壓169/111 mm Hg，給予“西地蘭0.2 mg 靜脈注射”未見好轉(zhuǎn)收入我科。既往高血壓病史7 年，血壓最高180/110 mm Hg，堅(jiān)持服用“復(fù)方降壓膠囊1 ?！－1·次－1”，血壓在130/70 mm Hg 左右。無煙酒嗜好，53 歲時(shí)絕經(jīng)，父母已故，死因不詳，兄弟姐妹8人均患有高血壓，否認(rèn)冠心病、糖尿病家族史。查體:P 133 次/min，BP 155/103 mm Hg。神清語利，兩肺呼吸音清，心界無擴(kuò)大，心率140 次/min，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。診斷(1)心律失常心房纖顫，(2)高血壓3 級(高危)。入院后給予低分子量肝素鈣注射液6 000 U皮下注射12 h 1 次，酒石酸美托洛爾25 mg 口服，地西泮注射液10 mg 肌內(nèi)注射仍為房顫，于次日行心臟彩超示:二、三尖瓣少量返流左室舒張功能減低;食道心臟彩超示:雙心房、雙心耳未見明確血栓回聲。行藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫治療，給予胺碘酮150 mg 緩慢靜脈注射后，1 mg/min 靜脈持續(xù)泵入，6 h 后減量為0.5 mg/min，24 h 后(入院后第三日)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，心電圖正常，心率66 次/分，并給予法華林有效抗凝4 周。入院后即刻查肌鈣蛋白T 0.020 ng/ml(正常值＜0.10 ng/ml)，次日肌鈣蛋白T 0.173 ng/ml，心肌酶正常，第三日復(fù)查肌鈣蛋白T 0.121 ng/ml 仍輕度升高，第六日檢查肌鈣蛋白T 0.010 ng/ml 恢復(fù)正常。房顫轉(zhuǎn)復(fù)后檢查心臟冠狀動(dòng)脈成像(心臟冠脈CT)未見異常。見圖1 ～3。

討論 肌鈣蛋白是心肌細(xì)胞壞死的敏感和特異的生化標(biāo)志物。2012 年第三版心肌梗死全球定義的標(biāo)準(zhǔn)為:采用血清心肌標(biāo)志物(主要是肌鈣蛋白)升高(超過99%參考值上限)為基礎(chǔ)，伴隨下列5 項(xiàng)臨床指標(biāo)中至少合并1 項(xiàng):(1)缺血癥狀;(2)新發(fā)ST-T 改變或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB);(3)新出現(xiàn)的病理性Q波;(4)存活心肌的喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù);(5)造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，進(jìn)一步證實(shí)了心肌肌鈣蛋白的地位。肌鈣蛋白作為心肌興奮收縮偶聯(lián)中起重要作用的調(diào)節(jié)蛋白，其存在于血清中提示心肌損害或心肌細(xì)胞膜完整性被破壞。因而肌鈣蛋白的升高僅僅提示心肌損傷的存在，并不能說明心肌損傷的機(jī)制［1，2］。有資料顯示室上性或室性心動(dòng)過速，快速房顫或任何其他心動(dòng)過速，盡管不存在冠脈狹窄但可通過增加心肌需氧量導(dǎo)致肌鈣蛋白升高［3］，這一現(xiàn)象的機(jī)制是血流動(dòng)力學(xué)變化導(dǎo)致的暫時(shí)性心肌細(xì)胞損傷［4］。

圖1 入院時(shí)心電圖:異位心律 心房纖顫 左前分支傳導(dǎo)阻滯心室率145 次/min

圖2 入院第3 天心電圖:異位心律 心房纖顫 左前分支傳導(dǎo)阻滯

圖3 入院第3 天轉(zhuǎn)復(fù)后心電圖:竇性心律左前分支傳導(dǎo)阻滯

本例患者為老年女性，因快速心房纖顫入院，經(jīng)藥物治療2 天后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，期間監(jiān)測肌鈣蛋白兩次輕度升高，未予特殊治療降至正常。分析患者為絕經(jīng)后老年女性，有高血壓病史，為冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，但平時(shí)血壓控制相對穩(wěn)定，本次發(fā)病后無胸悶、胸痛，監(jiān)測心電圖無ST-T 動(dòng)態(tài)改變，肌鈣蛋白輕度升高，心肌酶正常，分析肌鈣蛋白升高原因與長時(shí)間心室率過快導(dǎo)致的心肌需氧量增加和心室率過快時(shí)舒張期明顯縮短導(dǎo)致心肌供血、供氧量不足有關(guān)，結(jié)合心臟冠狀動(dòng)脈成像未見異常，不考慮急性心肌梗死。在臨床工作中遇見快速心律失常伴有肌鈣蛋白輕度或短暫升高時(shí)，不一定是急性心肌梗死所致，應(yīng)綜合分析患者存在的危險(xiǎn)因素，結(jié)合有無癥狀、心電圖的演變，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查，進(jìn)行鑒別診斷，避免過度醫(yī)療。

1 齊學(xué)艷.肌鈣蛋白升高對非急性冠脈綜合征的診斷價(jià)值.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2014，34:913-916.

2 楊躍進(jìn)，楊進(jìn)剛.第三版心肌梗死全球定義解讀.中國循環(huán)雜志，2012，27:399-400.

3 Schueler M，Vafaie M，Becker R，et al.Prevalence，kinetic changes and possible reasons of el-evated cardiac troponin T in patients with AV nodal re-entrant tachycardia.Acute Card Care，2012，14:131-137.

4 Patane S，Marte F，Di BellaG，et al.Abnormal troponin I levels after supraventricular tachycardia.Int J Cardiol，2009，132:e57-e59.