韓曉軍，張文治，邱國(guó)良

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院，河北 衡水 053000）

隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化不斷加劇，我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的發(fā)病率逐年上升［1］。目前，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是針對(duì)終末期KOA最有效的治療方法，可有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)下肢應(yīng)力線，顯著提高患者的生活質(zhì)量。但由于膝關(guān)節(jié)周圍組織血供豐富，TKA也存在著出血量大的缺點(diǎn)。筆者采用抗纖溶蛋白酶藥物氨甲環(huán)酸對(duì)實(shí)行TKA的患者進(jìn)行治療，以減少患者圍手術(shù)期出血量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年6月我院行TKA的患者80例（男女各40例），均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制訂的2007年版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為單側(cè)原發(fā)性KOA的患者［2］，均符合第 4 版《實(shí)用骨科學(xué)》［3］所列 TKA手術(shù)指征，均自愿接受TKA手術(shù)；排除既往有輸血和膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤等可能對(duì)治療造成影響，合并精神異常，合并氨甲環(huán)酸應(yīng)用禁忌證的患者；剔除中途退出、未嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行治療、失訪的患者。本研究已報(bào)我院倫理學(xué)委員會(huì)討論通過(guò)并批準(zhǔn)備案，所有入選患者對(duì)本研究可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及收益均已知悉，并簽署知情同意書(shū)。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均在完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀?；颊卟捎眠B續(xù)硬膜外麻醉，以氣囊止血帶止血，壓力為患者收縮壓+100mmHg，加壓持續(xù)時(shí)間為60min，期間松弛10min。經(jīng)患膝前正中線做15 cm縱形切口，經(jīng)髕骨內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)并暴露關(guān)節(jié)腔，切除內(nèi)外側(cè)半月板、增生的滑膜及骨組織等，并進(jìn)行軟組織松解和評(píng)估軟組織平衡性。經(jīng)股骨側(cè)髓內(nèi)定位后行股骨遠(yuǎn)端截骨，經(jīng)脛骨側(cè)髓內(nèi)髓外結(jié)合定位后行脛骨平臺(tái)截骨，采用美國(guó)施樂(lè)輝公司生產(chǎn)的GENESISⅡ人工膝關(guān)節(jié)假體進(jìn)行置換，測(cè)定脛骨墊片厚度后安裝試模，伸直膝關(guān)節(jié)并行內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)。見(jiàn)膝關(guān)節(jié)受力后穩(wěn)定、假體松緊適合、下肢應(yīng)力線恢復(fù)、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)穩(wěn)定后采用脈沖沖洗器沖洗，涂抹骨水泥并植入假體，采用電刀灼燒髕骨邊緣以阻斷末梢神經(jīng)痛覺(jué)傳導(dǎo)。再次檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況和穩(wěn)定性，見(jiàn)假體固定牢固后，放置引流管并逐層縫合關(guān)閉切口，采用彈力繃帶加壓包扎固定。

觀察組患者加用氨甲環(huán)酸注射液（廣州白云山天心股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056986，規(guī)格為每支5mL∶1.0 g）進(jìn)行治療，取10mL于患者麻醉后靜脈滴注，10mL于關(guān)閉切口前噴灑入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，術(shù)后夾閉引流管4 h。兩組患者術(shù)后12 h起應(yīng)用低分子肝素鈣，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議》進(jìn)行抗凝治療，推薦藥物預(yù)防時(shí)間最短10 d，可延長(zhǎng)至11～35 d。密切觀察患者血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)和引流液情況，如血紅蛋白＜85 g/L開(kāi)始輸注紅細(xì)胞懸液；每2 d更換敷料并觀察切口愈合情況，對(duì)于愈合良好的患者，于2 d后開(kāi)始功能鍛煉，2周后拆除縫線。觀察比較兩組患者失血量、并發(fā)癥和藥品不良反應(yīng)情況、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評(píng)價(jià)氨甲環(huán)酸對(duì)TKA患者圍手術(shù)期出血量的影響。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者失血量包括術(shù)中理論出血量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和輸血情況，其中總血量（男性）＝ ［0.366 9×身高（m）2+0.032 19×體重（kg）+0.604 1］×2× （HCT術(shù)前-HCT術(shù)后）/（HCT術(shù)前+HCT術(shù)后）+術(shù)中輸血量；總血量（女性）＝ ［0.356 1×身高（m）2+0.033 08×體重（kg）+0.183 3］×2×（HCT術(shù)前-HCT術(shù)后）/（HCT術(shù)前+HCT術(shù)后）+術(shù)中輸血量［4］。并發(fā)癥和藥品不良反應(yīng)情況觀察內(nèi)容包括TKA常見(jiàn)并發(fā)癥和氨甲環(huán)酸常見(jiàn)不良反應(yīng)。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況觀察內(nèi)容為患者術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)KSS（keen society score）評(píng)分［5］，以 85～100 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為可，0～59分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2和表3。兩組患者均順利完成研究，未出現(xiàn)剔除病例。兩組各有1例（2.50%）患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.00，P ＝1.00），且觀察組中未發(fā)現(xiàn)腦血栓、出血、胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表2 兩組患者出血情況比較（±s，mL）

表2 兩組患者出血情況比較（±s，mL）

組別觀察組（n＝40）對(duì)照組（n＝40）t值P值術(shù)后引流量383.93±161.28 476.58±154.96 2.61 0.03理論出血量738.57±137.59 937.83±167.38 5.81 0.00術(shù)中出血量117.49±36.82 104.66±40.85 1.48 0.17

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)KSS評(píng)分比較［例（%）］

3 討論

TKA是目前治療KOA、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變最有效的方法，但由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且需要進(jìn)行大面積截骨、開(kāi)通骨髓腔和軟組織松解剝離等操作，患者術(shù)中出血量往往較大。Bong等［6］報(bào)道，患者總失血量可達(dá)1 000～1 790mL。因此，多數(shù)患者需輸注懸浮紅細(xì)胞以補(bǔ)充血容量。輸血治療不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且存在著一定感染、過(guò)敏和溶血風(fēng)險(xiǎn)，在血液資源供應(yīng)緊張時(shí)還可能影響患者的手術(shù)日程。因此，盡可能減少接受TKA患者的術(shù)中出血量，降低患者術(shù)中輸血量具有十分重要的臨床意義。

氨甲環(huán)酸是一種新型止血?jiǎng)?，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為反式-4-氨甲基-環(huán)己烷甲酸，可與纖溶酶和纖溶酶原表面纖維蛋白親和部位中的賴氨酸結(jié)合部位高選擇性結(jié)合，阻止纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合，從而阻斷纖溶酶作用［7-8］。氨甲環(huán)酸可通過(guò)靜脈給藥，也可在手術(shù)野局部噴灑，還可經(jīng)引流管逆行給藥［9］，但對(duì)于各種給藥方式的優(yōu)劣目前尚無(wú)定論。因此，筆者同時(shí)進(jìn)行全身用藥和局部用藥，以盡可能達(dá)到最佳療效。與其他止血藥物相比，氨甲環(huán)酸的優(yōu)勢(shì)在于其誘導(dǎo)纖維蛋白原合成，不增加下肢深靜脈血栓、腦血栓的發(fā)生率［10］；同時(shí)，其不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于其他止血藥物，用藥安全性更好。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后引流量、總出血量和輸血量明顯低于對(duì)照組，同時(shí)未對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況造成影響，也未觀察到明顯藥品不良反應(yīng)。但本試驗(yàn)樣本量較少，且未能對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

［1］區(qū)廣鵬，肖 軍，鄭佐勇，等.老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病危險(xiǎn)因素的調(diào)查［J］. 中國(guó)組織工程研究，2012，16（50）:9 463-9 470.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）［J］.中華骨科雜志，2007，27（10）:793-796.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第4版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:2 515-2 526.

［4］馬金輝，孫 偉，高福強(qiáng)，等.關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換者的失血量及肢體周徑變化:隨機(jī)對(duì)照［J］.中國(guó)組織工程研究，2014，18（35）:5 577-5 582.

［5］程 鵬，楊自權(quán)，馬文升.BMI與老年嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的相關(guān)性研究［J］. 中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2013，7（6）:762-767.

［6］Bong MR，Patel V，Chang E，et al.Risks associated with blood transfusion after total keen arthroplasty［J］.JArthroplasty，2004，19（3）:281-287.

［7］Rama KR，Apsingi S，Poovali S，etal.Timing of tourniquet release in knee arthmplasty.Meta-analysis of randomized，controlled trials［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89（4）:699-705.

［8］王 強(qiáng)，王 霞，湯玉蘭，等.氨甲環(huán)酸制劑開(kāi)發(fā)的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)藥業(yè)，2014，23（7）:1-4.

［9］殷 晗，王大偉，馬文譜，等.經(jīng)引流管逆行注入氨甲環(huán)酸降低初次全髖置換術(shù)后失血量的有效性及近期安全性評(píng)估［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2014，8（5）:669-672.

［10］Wong J，Abrishami A，El Beheiry H，et al.Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty:a randomized，controlled trial［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92（15）:2 503-2 513.