丁緒元　劉大軍　錢中琪

摘要：目的 觀察顱內(nèi)血腫術(shù)后患者顱內(nèi)壓（ICP）的變化情況，探討在顱內(nèi)血腫術(shù)后患者中行持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床意義。方法 總結(jié)分析我科近1年收治的30例顱內(nèi)血腫手術(shù)患者資料，根據(jù)監(jiān)測的結(jié)果，評(píng)估預(yù)后，調(diào)整治療措施。結(jié)果 顱內(nèi)壓正常4例，輕度增高8例，中度增高8例，重度增高10例，4例死亡患者均見于ICP重度增高者。結(jié)論 對(duì)于顱內(nèi)血腫術(shù)后患者行持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血，能精確評(píng)估患者預(yù)后，指導(dǎo)調(diào)整治療措施，有很好的臨床指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)血腫；顱內(nèi)壓；監(jiān)測

Application of Intracranial Pressure Monitoring in Patients after Intracranial Hematoma Operations

DING Xu-yuan，LIU Da-jun，QIANA Zhong-qi

（Department of Neurosurgery，The Second People's Hospital of Taizhou，Taizhou 225500，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To observe the change of intracranial pressure（ICP）in patients after intracranial hematoma operations，and to explore the roles of ICP monitoring in treatment of the patients after intracranial hematoma operations.Methods 23 cases after intracranial hematoma operations were performed ICP monitoring.According to the results of ICP monitoring，the clinical treatment were guided and the treatment effects were abserved.Results The intracranial pressure was normal in 3 patients，mild increase in 5 ，moderate increase in 6，and severe increase in 9.Three cases of deaths were found in the severe increase cases.Conclusion Continual intracranial pressure monitoring in patients after intracranial hematoma operations can help to discover early encephalic hematomas，instruct and adjust the treatment properly； have a very good clinical significance.

Key words：Intracranial hematoma；Intracranial pressure；Monitor

顱內(nèi)血腫患者術(shù)后常常會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫或者顱內(nèi)血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓（Intracrianl Pressure， ICP）的急劇升高，從而導(dǎo)致患者預(yù)后不佳。術(shù)后持續(xù)ICP監(jiān)測則有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理病情變化，提高救治成功率?，F(xiàn)將我科近1年來進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)護(hù)治療的患者總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧近1年來我科收治的GCS3～8分的顱內(nèi)血腫手術(shù)患者30例，其中男18例，女12例，年齡19～65歲，平均44.3歲。顱腦外傷21例，其中急性硬膜外血腫4例，急性硬膜下血腫13例，腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫4例，高血壓性腦出血9例。

1.2方法 30例患者均行開顱手術(shù)治療，術(shù)中植入美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀探頭。植入的監(jiān)護(hù)儀探頭有兩種，一種為腦室內(nèi)監(jiān)護(hù)探頭，另一種為硬膜下探頭?？尚心X室穿刺者均放置腦室監(jiān)護(hù)探頭，在指導(dǎo)降顱壓治療的同時(shí)還可引流腦脊液。但顱內(nèi)血腫患者大多合并有腦腫脹，腦室通常被擠壓得很小，腦室穿刺較困難，則可放置硬膜下探頭。30例中放置腦室探頭13例，放置硬膜下探頭17例。監(jiān)護(hù)時(shí)間1～9d，平均4.9d，同時(shí)注意患者格拉斯哥評(píng)分的變化，如術(shù)后ICP持續(xù)增高，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，觀察顱內(nèi)的情況變化。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ICP<15mmHg為正常，15～20mmHg輕度升高，20～40mmHg中度升高，>40mmHg 重度升高。

2 結(jié)果

術(shù)后ICP正常4例，輕度增高8例，中度增高8例，重度增高10例，4例死亡患者均見于ICP重度增高者。重度增高的患者復(fù)查頭顱CT后，其中5例患者為手術(shù)部位的再次出血或者顱內(nèi)其他部位出現(xiàn)遲發(fā)性血腫，經(jīng)再次手術(shù)后均存活：5例為廣泛腦挫裂傷伴腦腫脹，保守治療后2例存活，3例死亡；1例合并有彌漫性軸索損傷，經(jīng)保守治療無效死亡。

3 討論

持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用已有多年歷史，近年來在傳感器方面不斷的改進(jìn)和完善，使其成為神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房常用的監(jiān)測技術(shù)之一，可以動(dòng)態(tài)地了解顱內(nèi)壓的變化情況。在顱內(nèi)血腫術(shù)后患者的觀察中依據(jù)GCS評(píng)分、神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀、體征改變來判斷病情的變化，了解ICP是否有增高，難以準(zhǔn)確判定ICP的實(shí)際水平[1]，而傳統(tǒng)的腰穿測壓方法達(dá)不到持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化的目的，且對(duì)高顱壓患者有導(dǎo)致枕骨大孔疝的風(fēng)險(xiǎn)。光纖探頭顱內(nèi)壓測定則可以彌補(bǔ)腰穿測壓法的不足，實(shí)時(shí)地了解顱內(nèi)壓力的變化，為指導(dǎo)臨床治療提供科學(xué)的依據(jù)[2]。在近1年多的臨床應(yīng)用過程中，我們有以下體會(huì)。

3.1ICP監(jiān)測有利于早期發(fā)現(xiàn)病情變化 術(shù)后 ICP監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的顱內(nèi)遲發(fā)性出血，為再次手術(shù)提供時(shí)機(jī)。本組資料有5例監(jiān)測時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓驟然升高，復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血，再次手術(shù)，5例患者全部得以成活，挽救了患者的生命。

3.2為規(guī)范降顱內(nèi)壓治療提供了科學(xué)依據(jù) ICP的監(jiān)護(hù)可以避免濫用脫水劑導(dǎo)致的并發(fā)癥[3]，未做ICP監(jiān)護(hù)時(shí)，神經(jīng)外科應(yīng)用脫水劑一般按常規(guī)或憑經(jīng)驗(yàn)用藥，結(jié)果并發(fā)癥較多且效果欠佳，有時(shí)脫水過度，有時(shí)卻不夠，常導(dǎo)致腎功能障礙，水電解質(zhì)紊亂，對(duì)預(yù)后有較大的影響[4]。唐懷吉[5]報(bào)道甘露醇對(duì)腎功能的損害高達(dá)20%。我們通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，即使GCS評(píng)分一致，CT表現(xiàn)類似，ICP差異也可以很大。行ICP監(jiān)測后，如果該患者顱內(nèi)壓正常，原則上不主張應(yīng)用脫水劑，顱內(nèi)壓輕度增高，可應(yīng)用20%甘露醇125ml， 3次/d；顱內(nèi)壓中度增高的患者，應(yīng)用20%甘露醇125ml， 4次/d，必要時(shí)可加用白蛋白和速尿；顱內(nèi)壓重度增高，應(yīng)用20%甘露醇125ml， 6次/d，并加用白蛋白和速尿。如腦室探頭可間斷地開放腦室外引流來降低顱內(nèi)壓。中、重度顱內(nèi)壓增高的患者，經(jīng)過上述處理顱內(nèi)壓下降不明顯者，需及時(shí)復(fù)查頭顱CT了解有無再次上述的指征。本組患者在ICP監(jiān)護(hù)的指導(dǎo)下應(yīng)用脫水劑，3例患者的腎功能有輕度改變，12例患者出現(xiàn)水電解質(zhì)異常，經(jīng)治療后均恢復(fù)正常，無1例出現(xiàn)腎衰竭及重度電解質(zhì)紊亂。

3.3ICP監(jiān)測有助于判斷預(yù)后 ICP的高低與預(yù)后關(guān)系較為密切。Narayan[6]報(bào)道顱內(nèi)壓正常的患者預(yù)后良好；輕中度升高者經(jīng)積極治療后預(yù)后較好；如持續(xù)重度升高，且經(jīng)積極干預(yù)不能下降者，預(yù)后極差。顱內(nèi)壓越高的患者，預(yù)后越差，病死率也越高，本組有4例死亡，均為重度顱內(nèi)壓增高的患者。這和Narayan[6]報(bào)道基本一致。

3.4我們在實(shí)踐中體會(huì)到行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測時(shí)強(qiáng)調(diào)全程無菌操作，探頭放置時(shí)間不能過長，最好在7d以內(nèi)，過久易增加感染的機(jī)會(huì)。待顱內(nèi)壓緩解后，及時(shí)拔出，腦室探頭在準(zhǔn)備拔管前，應(yīng)夾管觀察1～2d，如不出現(xiàn)病情加重，無顱內(nèi)壓增高的情況，方可拔管。本組1例患者術(shù)后第7d腦脊液細(xì)胞數(shù)正常，夾管后顱內(nèi)壓升高，第9d時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，腦脊液細(xì)胞數(shù)增高，拔管后導(dǎo)管培養(yǎng)出表皮葡萄球菌。

綜上所述，對(duì)顱內(nèi)血腫術(shù)后患者行持續(xù)有創(chuàng)ICP監(jiān)測，能迅速、客觀地實(shí)時(shí)了解ICP的動(dòng)態(tài)變化，不但有利于遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的早期診斷，還能精確評(píng)估病情，指導(dǎo)、調(diào)整治療措施，提高療效，具有很高的臨床指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]Lescot T，Reina V，Le Manach Y，et al.In vivo accuracy of two intraparenchymal intracranial pressure monitors [J].Intensive Care Mede，2011，37（5）：875-879.

[2]Liu HY，Chaing YZ，Yuan G，et al.Investigation of the effect of experimental hypertensive intracerebral hemorrhang on its surrounding structure [J].Chin J Neurosurg Dis Res，2002，1 （2）：176-177.

[3]毛霄鵬，馮東俠，葉富華，等.甘露醇和高滲鹽水治療外傷性腦水腫合并顱內(nèi)高壓的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2007，33（5）：452-454.

[4]阿尤斯.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)方法的進(jìn)展[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25（9）：972-974.

[5]唐懷吉.甘露醇治療腦出血致腎衰[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1993，5（3）：138.

[6]Narayan PK.Intracranial pressure and CT[J].J Neuro Surg，1994，81（6）：810.

編輯/成森