韋海英 呂躍沖 梁雁芳 黃歡

糖尿病是一種高患病率的慢性終身性疾病。我國成年人糖尿病患病率為9.7%，糖尿病患者將近9240萬人，糖尿病的患病率呈逐年上升趨勢[1]。連續(xù)性護(hù)理定義為設(shè)計一系列的護(hù)理活動，確?；颊咴诓煌】嫡疹檲鏊g轉(zhuǎn)移（如ICU到普通病房）或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時（如醫(yī)院到社區(qū)），所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，預(yù)防和減少高?；颊呓】禒顩r的惡化[2]。連續(xù)性護(hù)理將以患者為中心的服務(wù)理念延伸到患者的家庭和社區(qū)，幫助患者完善自我管理，提高患者疾病防控意識。本研究旨在探討連續(xù)性護(hù)理干預(yù)對2型糖尿病患者自我管理行為和血糖控制的影響，以提高患者的遵醫(yī)行為，改善患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2013年10月在廣西玉林市某三級甲等綜合性醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的114例2型糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）年齡18周歲以上，病程1年以上；（3）本市居民，可以接受電話隨訪或家庭訪視；（4）患者及家屬知情同意，自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腦、腎等慢性疾?。唬?）存在精神病、溝通障礙者；（3）惡性腫瘤、妊娠糖尿病或急性并發(fā)癥者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組（57例）和對照組（57例），其中男65例（57.02%），女49例（42.98%）；年齡19~75歲，平均（58.74±12.07）歲；病程2~23年，平均（8.50±6.19）年。兩組患者性別、年齡、文化層次、職業(yè)、病程、婚姻、家庭人均月收入等社會人口學(xué)資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 從患者入院開始由責(zé)任護(hù)士和研究者對其進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，收集患者資料和信息，建立患者個人檔案；與患者建立良好的伙伴式的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，詳細(xì)了解患者的病情、治療、生活方式、飲食習(xí)慣、食量等，認(rèn)真評估患者心理狀態(tài)，根據(jù)患者的心理問題、文化層次、理解能力對其進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)；采用口頭講解、發(fā)放宣傳冊等方式對患者和家屬進(jìn)行糖尿病及其治療、護(hù)理方面相關(guān)知識教育，幫助患者和家屬了解糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、護(hù)理及控制目標(biāo)，各種急慢性并發(fā)癥預(yù)防和處理措施；告知患者糖尿病飲食控制、運(yùn)動調(diào)節(jié)的意義與重要性及原則與注意事項(xiàng)，教會患者食物熱量換算及食物替換方法，引導(dǎo)患者選擇合適的運(yùn)動方式、時間及運(yùn)動量；指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)與掌握胰島素的使用方法及血糖、尿糖、血壓、體重指數(shù)的監(jiān)測方法；患者出院由醫(yī)師給予后續(xù)的治療方案，責(zé)任護(hù)士發(fā)放愛心聯(lián)系卡，建議患者定期自我監(jiān)測與門診隨訪。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施連續(xù)性護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 連續(xù)護(hù)理小組的成立 由7名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員組成，包括醫(yī)師、護(hù)士長、?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士及社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士，其中內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師1名，糖尿病門診醫(yī)師1名；護(hù)士5名，5年以上內(nèi)分泌科工作經(jīng)驗(yàn)或2年以上糖尿病管理與教育經(jīng)驗(yàn)，具有良好的護(hù)患溝通能力，熟練掌握糖尿病相關(guān)知識與技能，具體負(fù)責(zé)患者住院期間的評估指導(dǎo)與健康教育及出院后的追蹤隨訪與技能跟進(jìn)。

1.2.2.2 連續(xù)護(hù)理方案的制訂 本研究分為兩個階段進(jìn)行。第1階段：出院前1周由研究者和責(zé)任護(hù)士收集患者資料，對其進(jìn)行心理社會、生理、健康行為等方面評估，根據(jù)患者文化層次、接受能力及對疾病認(rèn)知程度，對患者進(jìn)行個性化的健康教育與指導(dǎo)，出院當(dāng)天制訂患者連續(xù)護(hù)理計劃，提醒患者記錄自我監(jiān)測日記。第2階段：由研究者和社區(qū)護(hù)士為患者提供服務(wù)，采用集體與個體、電話與上門干預(yù)方式對患者進(jìn)行為期1年的追蹤隨訪。首先由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成員組織管轄范圍內(nèi)的患者在衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行分批集中培訓(xùn)與指導(dǎo)，每周2次，每次40~60 min，待患者掌握后進(jìn)行居家護(hù)理，然后根據(jù)患者具體情況通過電話或家訪實(shí)行個性化的技能指導(dǎo)，同時評估干預(yù)效果及收集患者資料，包括糖尿病自我管理行為及各項(xiàng)糖代謝指標(biāo)。

1.2.2.3 連續(xù)護(hù)理的實(shí)施 （1）電話隨訪（遠(yuǎn)程護(hù)理）：患者干預(yù)后1~3個月每周電話隨訪1次，每次10~15 min，了解、指導(dǎo)患者治療、護(hù)理及病情控制情況；干預(yù)4~12個月每月電話隨訪1次，每次15~20 min，強(qiáng)化、調(diào)整后續(xù)護(hù)理方案，同時詳細(xì)記錄干預(yù)效果。通過電話隨訪，對患者病情、心理社會、健康行為等方面進(jìn)行護(hù)理評估與個性化的健康指導(dǎo)。①病情監(jiān)測：評估患者是否出現(xiàn)多飲、多食、多尿、消瘦、皮膚或外陰瘙癢，血糖是否正常，敦促患者按治療處方服用降糖藥或注射胰島素，遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制飲食與進(jìn)行運(yùn)動鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行病情監(jiān)測與癥狀識別。對于糖尿病原有癥狀加重，伴食欲下降、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡或尿少、尿閉及尿頻、尿急、尿痛、尿失禁，應(yīng)詢問有無相關(guān)誘發(fā)因素，警惕糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、尿路感染等急性并發(fā)癥的發(fā)生，并及時給予就醫(yī)指引。對于病程長、年齡大患者，注意詢問有無胸悶、心悸、心前區(qū)不適；有無肢端感覺異常、肢體麻木、發(fā)涼、疼痛或視物模糊；足部是否畸形、皮膚干燥、溫度改變、潰瘍、壞疽，以降低糖尿病性冠心病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等慢性并發(fā)癥的風(fēng)險，教會患者預(yù)防方法及處理措施，告知患者及時就醫(yī)或門診隨訪。②心理社會：文獻(xiàn)[3]證明，糖尿病患者容易產(chǎn)生各種心理問題，其抑郁癥的發(fā)病率是正常人的3倍，焦慮的發(fā)生率也大大高于普通人群。因此，隨訪中應(yīng)主動、耐心地與患者交談，全面、詳細(xì)地了解患者的心理狀況，發(fā)現(xiàn)患者情緒異常及時給予心理疏導(dǎo)。采用解釋、安慰、鼓勵、暗示、支持、指導(dǎo)等方式對其進(jìn)行心理調(diào)節(jié)[4]；還可以引導(dǎo)患者應(yīng)用音樂療法、漸進(jìn)性肌肉放松、催眠、深呼吸、主動放松和指導(dǎo)性想象等方法以舒緩情緒[5]，鼓勵患者主動參與社交活動。③健康行為：評估患者是否遵醫(yī)囑用藥、健康飲食、規(guī)律運(yùn)動、自我監(jiān)測。幫助患者建立良好的生活方式和正確的健康行為，鼓勵患者堅持長期的自我管理，詢問患者自我監(jiān)測情況，并給予個性化的技能指導(dǎo)。個性化護(hù)理干預(yù)有利于充分調(diào)動和發(fā)揮患者的主動性和積極性，有利于激發(fā)患者參與治療護(hù)理，使其逐漸學(xué)會自護(hù)[6]。（2）家庭訪視（上門指導(dǎo)）：分別于患者干預(yù)后1、2、6、12個月進(jìn)行家庭訪視；通過入戶訪視，對患者的家庭條件和自我管理技能進(jìn)行評估與指導(dǎo)。①家庭條件，居室采光和通風(fēng)是否良好，設(shè)置或結(jié)構(gòu)是否存在障礙，室溫是否過高或過低，常用物品放置高度是否合適，家中是否購置冰箱存放藥品，家庭成員對本病的認(rèn)知程度和態(tài)度及對患者的關(guān)心和支持狀況等。②現(xiàn)場技能指導(dǎo)，了解患者目前治療及病情控制情況，觀察患者能否準(zhǔn)確地使用胰島素和各種降糖藥物并給予正確指導(dǎo)；健康飲食是糖尿病控制的基礎(chǔ)，評估患者對治療飲食的認(rèn)知程度，引導(dǎo)患者制訂用餐計劃；合理運(yùn)動能改善血糖和血脂水平[7]，指導(dǎo)患者制訂具體的運(yùn)動計劃，敦促患者按醫(yī)囑給予的運(yùn)動處方進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動；鼓勵家屬參與患者的督促與管理工作，加強(qiáng)患者對出院護(hù)理處方的依從性，對于依從性好的患者給予肯定與表揚(yáng)，而對于依從性差的患者針對原因進(jìn)行教育、指導(dǎo)與技能跟進(jìn)。研究[8]表明，隨訪護(hù)理可強(qiáng)化患者防病治病的意識，促進(jìn)患者建立健康、正確的生活方式，提高患者治療依從性。（3）評估與指導(dǎo)：1個月內(nèi)促使患者掌握有效的自我管理技能，1個月后對患者的自我管理技能進(jìn)行進(jìn)一步強(qiáng)化指導(dǎo)，使其建立健康有效的自我管理行為。另外，每2個月舉辦糖尿病健康知識講座1次，提高患者對疾病的認(rèn)識水平，促進(jìn)醫(yī)患、患患之間的相互溝通與交流；評估患者自我管理能力及遵醫(yī)行為，根據(jù)測評結(jié)果調(diào)整后續(xù)護(hù)理干預(yù)方案。

1.3 評價內(nèi)容

1.3.1 糖尿病自我管理行為 采用糖尿病自我管理行為量表（Chinese version Scale of the Diabetes Self-care Activities， SDSCA）進(jìn)行測評[9]，該量表具有較好的信度和效度[10]。SDSCA由11個條目組成，分別反映普通飲食、特殊飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、藥物等6個方面內(nèi)容，其中10個條目為正向題，1個條目為反向題，每個條目按0~7分8級計分，總分0~77分，得分越高，說明自我管理行為越好。同時本研究采用得分指標(biāo)進(jìn)行分析，得分指標(biāo)=（實(shí)際得分/最高可能得分）×100%，并將得分指標(biāo)≤40%定義為差，40%~80%為中等，≥80%為良好。

1.3.2 糖代謝指標(biāo) 分別監(jiān)測患者干預(yù)前、干預(yù)6個月和干預(yù)12個月門診隨訪或家庭訪視時的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）的數(shù)值。

1.4 資料收集與管理 為了確保患者資料的完整性和連續(xù)性，由專人負(fù)責(zé)患者數(shù)據(jù)庫的登記與管理，連續(xù)護(hù)理小組分別于患者出院前1天，干預(yù)6、12個月門診復(fù)查或隨訪時發(fā)放調(diào)查問卷，患者或家屬填寫，填完后及時收回，回收率100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為比較 干預(yù)前，兩組自我管理行為總分與各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)1年后，研究組除足部護(hù)理項(xiàng)目外，其他項(xiàng)目比較，研究組患者干預(yù)后自我管理行為得分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。研究組自我管理行為良好33例（57.89%），中等16例（28.08%），差8例（14.04%）；對照組良好6例（10.53%），中等34例（59.65%），差17例（29.82%）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)糖代謝指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)1年后，研究組觀察指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為總分與各維度得分比較（x-±s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)變化比較（x-±s）

3 討論

糖尿病具有病程長，無法根治，需要長期治療和護(hù)理，我國由于人口眾多、制度限制、人均醫(yī)療資源不足，患者無法長期住院，需要社區(qū)和家庭的持續(xù)治療和護(hù)理。因此，如何在患者出院后對其病情、治療及護(hù)理進(jìn)行監(jiān)控與指導(dǎo)是確保患者疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。本研究實(shí)施的連續(xù)護(hù)理方案包括出院前的護(hù)理評估與康復(fù)計劃，出院后的電話隨訪、家庭訪視及社區(qū)門診再培訓(xùn)。通過鼓勵患者及家屬參與護(hù)理計劃的制訂、護(hù)理措施的實(shí)施及護(hù)理效果的評價，充分調(diào)動和發(fā)揮患者的主觀能動性和主動參與的積極性，改變患者對疾病及其治療、護(hù)理的認(rèn)知態(tài)度和認(rèn)知水平，提高患者遵醫(yī)行為和自我管理能力，促進(jìn)患者建立良好的生活習(xí)慣及健康的行為方式；動態(tài)提供治療有效的積極信息，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，保證患者信息、治療、護(hù)理的持續(xù)無間斷；鑒別護(hù)理缺陷，預(yù)防各種急慢性并發(fā)癥，提高患者的康復(fù)效果與生活質(zhì)量。出院電話回訪使護(hù)理教育從醫(yī)院延伸到社會、家庭，不僅提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度，還可隨時發(fā)現(xiàn)患者居家護(hù)理存在的問題，及時給予恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和幫助，促進(jìn)患者疾病全面康復(fù)和其健康行為的有效建立[11]。

文獻(xiàn)[12-14]表明，連續(xù)性護(hù)理可以改善2型糖尿病患者的功能狀況、生活質(zhì)量、滿意度及遵醫(yī)行為，極大地影響患者的預(yù)后。也有文獻(xiàn)[15]證實(shí)，連續(xù)性護(hù)理能降低患者住院率及再次入院的可能性，且與血糖控制有密切關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組自我管理行為總分與各維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)1年后在自我管理行為總分與各維度方面（除足部護(hù)理外），研究組得分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組57.89%的患者處于良好自我管理水平，而對照組只有10.53%的患者處于良好自我管理水平，說明干預(yù)后患者自我管理行為有所改變，自我管理能力有所提高。同時本研究發(fā)現(xiàn)，不少患者對于血糖監(jiān)測、足部護(hù)理認(rèn)識不足，認(rèn)為每天足部護(hù)理費(fèi)時又費(fèi)力，每次血糖監(jiān)測疼痛又傷財。今后，糖尿病教育者需針對患者薄弱行為，加強(qiáng)個體化管理力度，促進(jìn)患者血糖監(jiān)測行為、足部護(hù)理行為的改變。另外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)1年后，研究組觀察指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明干預(yù)后患者糖代謝指標(biāo)有所降低，糖代謝水平有所改善。

綜上所述，連續(xù)性護(hù)理干預(yù)不僅有效地提高了2型糖尿病患者的自我管理能力，改善2型糖尿病患者的自我管理行為，而且明顯地改善了2型糖尿病患者的糖代謝水平，還能豐富護(hù)理工作的內(nèi)涵。目前，我國連續(xù)護(hù)理正處于發(fā)展時期，存在許多問題與不足，這不僅需要醫(yī)務(wù)人員不斷地實(shí)踐與研究，而且更需要社會家庭-醫(yī)務(wù)人員-患者的共同參與和長期堅持，為維護(hù)人類健康做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

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