帥 浪，馮 珍，于國(guó)華，張 軍，李 俊

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

早期系統(tǒng)康復(fù)治療對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后效果的影響

帥 浪，馮 珍，于國(guó)華，張 軍，李 俊

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

目的 評(píng)價(jià)早期系統(tǒng)康復(fù)治療對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后效果的影響。方法 選取58例手術(shù)治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者，根據(jù)術(shù)后有無系統(tǒng)的康復(fù)治療將其分為康復(fù)組(30例)和對(duì)照組(28例)?？祻?fù)組術(shù)后采取早期系統(tǒng)康復(fù)治療和訓(xùn)練，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)術(shù)后康復(fù)治療。比較2組術(shù)后1、3個(gè)月后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)。結(jié)果 2組在治療1、3個(gè)月后膝關(guān)節(jié)ROM較治療前均得到明顯提高(P<0.01，P<0.05)，且康復(fù)組高于對(duì)照組(P<0.01)；康復(fù)組治療3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)ROM較治療1個(gè)月明顯提高(P<0.05)，而對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論膝關(guān)節(jié)ROM 的恢復(fù)在早期1個(gè)月內(nèi)是恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，早期系統(tǒng)康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)ROM，改善其功能有著重要作用。

股骨遠(yuǎn)端骨折； 康復(fù)； 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

股骨遠(yuǎn)端骨折的損傷多為高能量損傷，且其與膝關(guān)節(jié)毗鄰，常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形、功能障礙及僵直，因此治療較為困難。手術(shù)可使患者骨折固定牢固，便于康復(fù)治療，因此，康復(fù)介入時(shí)機(jī)對(duì)改善關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而提高生活自理能力具有重要的作用[1]。目前，關(guān)于此類患者在圍術(shù)期的康復(fù)指導(dǎo)及功能訓(xùn)練尚缺少系統(tǒng)、完整的研究。本研究對(duì)30例股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后患者應(yīng)用系統(tǒng)綜合康復(fù)治療，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2010年1月至2013 年12月收治的58例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，均采用手術(shù)治療。年齡20～61歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、雙側(cè)股骨骨折或以前對(duì)側(cè)股骨骨折、癡呆、認(rèn)知障礙。均嚴(yán)格按照AO內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，選擇相應(yīng)內(nèi)固定物。

根據(jù)術(shù)后有無系統(tǒng)的康復(fù)治療分為康復(fù)組30例、對(duì)照組28例。2組患者術(shù)前一般情況[包括性別、年齡、骨折類型、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)]比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

根據(jù)《骨折患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)定量表》[2]對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后的早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)定，總分100 分。71～100 分： 運(yùn)動(dòng)康復(fù)較安全；31～70 分：運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)慎重；0～30 分：以肌肉等長(zhǎng)收縮為主，不宜等張收縮。

對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)。參照早期康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及在其他人輔助下進(jìn)行被動(dòng)髖、膝屈伸活動(dòng)，每天1 h；也可以采用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)訓(xùn)練，每次30 min，每天1～2次。

康復(fù)組根據(jù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)定的結(jié)果對(duì)不同類型骨折的患者術(shù)后給予早期系統(tǒng)綜合康復(fù)治療，同時(shí)訓(xùn)練患者深呼吸、咳嗽、咳痰，其患肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練內(nèi)容[3]如下：

1)早期康復(fù)(術(shù)后1周內(nèi))： ①術(shù)后第1 天開始股四頭肌、踝泵練習(xí)及腘繩肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每天不少于500～1 000 次。②術(shù)后第2天開始利用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次30 min，每天1～2次，以自覺有輕度疲乏感、無疼痛為限，逐漸過渡到主動(dòng)訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練。

2)中期康復(fù)(術(shù)后1～6 周)：①髖關(guān)節(jié)屈伸抗阻運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位，于患肢足踝部綁一沙袋，作患肢屈伸訓(xùn)練，每次10 min ，每天8～10 次。②髖關(guān)節(jié)收展抗阻運(yùn)動(dòng)：患者取站立位，于患肢足踝部綁一沙袋，作患肢收展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

3)后期康復(fù)(術(shù)后7～12周后)：①術(shù)后7周左右，開始扶雙拐下地不負(fù)重行走，行走步幅20～30 cm，初始時(shí)每次5～10 min，每天3 次，以后視情況逐漸增加行走次數(shù)，延長(zhǎng)行走時(shí)間。②術(shù)后每隔1個(gè)月作X線攝片檢查，根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況，決定下地負(fù)重訓(xùn)練方法：術(shù)后7 周負(fù)重1/4體質(zhì)量→1/3 體質(zhì)量，術(shù)后8周負(fù)重1/3 體質(zhì)量→1/2體質(zhì)量，術(shù)后10周負(fù)重1/2體質(zhì)量→2/3體質(zhì)量，術(shù)后12周負(fù)重4/5體質(zhì)量→100%體質(zhì)量逐漸過渡。

1.3 觀察項(xiàng)目

隨訪采用門診預(yù)約、電話聯(lián)系及郵寄隨訪表格的方式，術(shù)后第1、3個(gè)月復(fù)診，并攝患側(cè)股骨遠(yuǎn)端(含膝關(guān)節(jié))X 線正、側(cè)位片，了解骨折愈合情況。比較2組術(shù)后1、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)所得數(shù)據(jù)分別采用χ2檢驗(yàn)和雙側(cè)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者經(jīng)過0.5～3.0(2.2±1.1)個(gè)月的康復(fù)治療，隨訪結(jié)果見表2。由表2可知，2組在治療1、3個(gè)月后膝關(guān)節(jié)ROM較治療前均得到明顯提高(P<0.01，P<0.05)，且康復(fù)組高于對(duì)照組(P<0.01)；康復(fù)組治療3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)ROM較治療1 個(gè)月明顯提高(P<0.05)，而對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

組別n治療前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月康復(fù)組3030.26±7.3295.36±12.32*#107.87±18.29*#☆對(duì)照組2831.25±11.6363.32±19.46△71.49±27.37△

*P<0.01 與康復(fù)組治療前比較，△P<0.05 與對(duì)照組治療前比較，#P<0.05 與對(duì)照組比較，☆P<0.05 與同組術(shù)后1 個(gè)月比較。

3 討論

骨折患者的治療和康復(fù)是不宜分割的整體，功能康復(fù)是治療的最終目的，功能鍛煉是任何治療都無法替代的[4]。股骨遠(yuǎn)端骨折由高能量損傷引起，常表現(xiàn)為不穩(wěn)定性粉碎性骨折，股骨遠(yuǎn)端骨折早期手術(shù)是術(shù)后綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)。股骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)根據(jù)骨折的分型選擇適當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞?，為術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供可靠的依據(jù)。因此，提高股骨遠(yuǎn)端骨折患者的功能療效，正確評(píng)價(jià)每一骨折病例，骨折及其周圍軟組織的損傷程度、治療可靠性及合理性，治療方法對(duì)骨折及運(yùn)動(dòng)康復(fù)的影響，不同時(shí)間的各種不同組織損傷修復(fù)程度，將這些復(fù)雜且相互影響的因素綜合分析并系統(tǒng)評(píng)價(jià)，從而使之量化，制定適合每一骨折病例不同時(shí)期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃，最大限度地提高骨折患者的功能療效，是康復(fù)治療的關(guān)鍵。

陳晟等[5]通過探討股骨骨折術(shù)后，早期康復(fù)鍛煉對(duì)人體免疫球蛋白指標(biāo)的影響，發(fā)現(xiàn)早期合理、有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療可以改善患者的免疫功能，減少感染的發(fā)生率，促進(jìn)骨折術(shù)后恢復(fù)。戴閩等[6]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療老年股骨近端骨折能獲得可靠的固定,系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練是保證療效的重要措施,有助于加快患者術(shù)后功能康復(fù),提高生活質(zhì)量。本研究從骨折的穩(wěn)定性、固定的可靠性、軟組織的完整性三方面綜合考慮評(píng)定運(yùn)動(dòng)康復(fù)療效及安全性，制定因人、因病、因時(shí)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方，探討股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后防止關(guān)節(jié)僵硬的安全運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法。

股骨遠(yuǎn)端A型骨折因其沒有累及關(guān)節(jié)面，骨科手術(shù)選擇內(nèi)固定后能有效地重建和維持原股骨的力線和長(zhǎng)度，這類患者康復(fù)安全性評(píng)分多在70～90分，運(yùn)動(dòng)康復(fù)較安全，在不影響骨折移位情況下，鼓勵(lì)早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主；而股骨髁骨折B型骨折，因部分關(guān)節(jié)面骨折，骨科手術(shù)需先恢復(fù)關(guān)節(jié)面，再重建和維持原股骨的力線和長(zhǎng)度，這類患者康復(fù)安全性評(píng)分多在30～70分，運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)慎重，早期系統(tǒng)的行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療時(shí)應(yīng)在不影響骨折移位情況下，早期以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，后期當(dāng)安全性評(píng)分逐漸增大時(shí)，加強(qiáng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。C型骨折是完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，這類骨折處理的原則是先恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，再重建股骨的力線和長(zhǎng)度，這類的患者的康復(fù)安全性評(píng)分多在20～40分，因患者骨折嚴(yán)重，骨科手術(shù)后內(nèi)固定多處于不牢固狀態(tài)，早期以肌肉等長(zhǎng)收縮為主，不宜等張收縮，對(duì)這類患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的原則是早期系統(tǒng)地行非骨折部位，如髖、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，待骨折愈合進(jìn)入愈合2期后3～4周，在不影響骨折移位情況下，復(fù)查骨折部位X線檢查，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)分，待評(píng)分逐漸增大時(shí)，在輕度疼痛的情況下由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，后期的抗阻運(yùn)動(dòng)。

本文研究發(fā)現(xiàn)，2組在治療1、3個(gè)月后膝關(guān)節(jié)ROM較治療前均得到明顯提高(P<0.01，P<0.05)，且康復(fù)組高于對(duì)照組(P<0.01)；康復(fù)組治療3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)ROM較治療1 個(gè)月明顯提高(P<0.05)，而對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明康復(fù)組系統(tǒng)治療效果優(yōu)于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)ROM在早期1個(gè)月內(nèi)是恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，后期進(jìn)行維持ROM，膝關(guān)節(jié)的康復(fù)進(jìn)步緩慢，且經(jīng)過系統(tǒng)康復(fù)治療的患者再進(jìn)行自我康復(fù)訓(xùn)練ROM仍能得到明顯的提高。

骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、患者及其家屬的溝通與合作是實(shí)現(xiàn)有效康復(fù)的重要保證，《骨折患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)定量表》[2]從骨折的穩(wěn)定性、固定的可靠性、軟組織的完整性三方面綜合考慮評(píng)定運(yùn)動(dòng)康復(fù)療效及安全性，對(duì)患者應(yīng)定期進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)的選擇運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方。當(dāng)然，在行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療時(shí)還應(yīng)充分考慮到其他因素的影響：如下肢深靜脈血栓形成的患者，行下肢康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)要防止血栓脫落；心功能不全的患者應(yīng)避免過度勞累；肺功能不全的患者，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血氧飽和度等等。至于肌力較弱、共濟(jì)失調(diào)或智障的患者還應(yīng)充分做好安全防護(hù)，避免意外發(fā)生。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)ROM 的恢復(fù)在早期1個(gè)月內(nèi)是恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，早期系統(tǒng)康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)ROM，改善其功能具有重要作用。

[1] Dalury D F,Jirane K W,Pierson J,et al.The long-term outcome of total knee patients with moderate loss of motion[J].J Knee Surg,2003,16(4)：215.

[2] 戴閩.實(shí)用骨科治療與康復(fù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：38-46.

[3] 戴閩，羅軍.骨科運(yùn)動(dòng)康復(fù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：203-206.

[4] 戴閩，帥浪，范紅先，等.骨折術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全評(píng)定的幾點(diǎn)體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2010，31(10)：34-36.

[5] 陳晟，戴閩，帥浪.早期康復(fù)治療對(duì)于股骨骨折術(shù)后患者免疫球蛋白影響的觀察研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(9)：827-828.

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(責(zé)任編輯：羅芳)

2014-10-09

江西省衛(wèi)生廳課題(20093030)

R683.42

A

1009-8194(2015)02-0041-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.018