肖 梅，胡萍香，肖小鵬

(深圳市中醫(yī)院超聲科，深圳 518033)

慢性乙肝病毒攜帶者肝臟剪切波速度、病理與中醫(yī)辨證的相關性研究

肖 梅，胡萍香，肖小鵬

(深圳市中醫(yī)院超聲科，深圳 518033)

目的 探討慢性乙肝病毒攜帶者肝臟剪切波速度、肝纖維化分級與中醫(yī)辨證的相關性，以期獲得慢性乙肝病毒攜帶者中醫(yī)辨證量化、客觀和規(guī)范的指標，從而為中醫(yī)藥治療乙肝病毒攜帶者提供科學依據(jù)。方法 選取2010年10月至2011年8月在深圳市中醫(yī)院門診及住院的乙肝病毒攜帶并自愿進行肝穿刺活檢患者126例，將患者分為肝陰不足、脾胃虛弱、肝脾血瘀、肝膽濕熱型四型，定量測量肝臟剪切波速度，以及通過肝組織活檢分析肝纖維化分級。結果 4個證型中病理分級S2-S4的百分比肝陰不足>脾胃虛弱>肝脾血瘀、肝膽濕熱型，即隨病理纖維化分期的增加虛證者要高于實證者。與健康正常對照者比較,肝剪切波速度隨病理纖維化分期的增加而逐步增高,差異均存在統(tǒng)計學意義。4個證型中肝剪切波速度提示肝陰不足、脾胃虛弱>肝脾血瘀、肝膽濕熱型，差異均存在統(tǒng)計學意義。結論 肝臟剪切波速度、肝纖維化分級與中醫(yī)辯證亦存在一定的相關性，可以為中醫(yī)辨證提供客觀、量化、規(guī)范的指標。

肝臟剪切波速度； 肝纖維化分級； 中醫(yī)辨證

選取2010年10月至2011年8月在深圳市中醫(yī)院門診及住院的乙肝病毒攜帶者并自愿進行肝穿刺患者進行了肝穿活檢檢查，報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2010年10月至2011年8月在深圳市中醫(yī)院門診及住院的乙肝病毒攜帶并自愿進行肝穿刺活檢患者126例，男76例，女50例，年齡20～40歲；均符合慢性乙肝病毒攜帶者診斷標準。

入選標準：1)HBsAg和HBV-DNA(+)，HBeAg(+)或(-)；2)1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT、AST均正常。

排除標準：1)同時感染HIV、HCV、HDV；2)合并代謝性或自身免疫性肝??；3)濫用酒精或非法藥品史；4)1年內(nèi)出現(xiàn)血清ALT或AST不正常；5)非活動性HBsAg(+)攜帶者；6)精神病和其他嚴重臟器疾病者。

選擇同期全面體檢正常的健康對照組62例，年齡22～43歲。

1.2 儀器設備

西門子S2000彩色多普勒超聲顯像儀，探頭4C1，頻率4.0 MHz，配有ARFI成像技術軟件。

1.3 方法

辨證分型：依照中醫(yī)望、聞、問、切方法把其分為：1)肝陰不足癥：證見眼目干澀,口干舌燥,手足心熱,脅痛隱隱,舌紅少津,或有裂紋,舌苔干,脈細。2)脾胃虛弱癥：證見身倦乏力,食少便溏,面色無華或恍白,舌質(zhì)淡或淡紅,舌體胖大,或舌邊有齒痕,脈弱無力。3)肝脾血瘀癥：證見脅肋刺痛,時悶痛,面色晦暗,舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑,脈細或細澀，肝區(qū)叩痛。4)肝膽濕熱癥：證見時有惡心,便秘溲黃,或溏瀉不爽,脅肋悶痛,舌質(zhì)紅或舌淡紅,苔黃膩,舌體胖大,或有齒痕,脈滑或弦滑4組。其中肝陰不足組25例；脾胃虛弱組28例；肝脾血瘀組33例；肝膽濕熱組40例。4組比較，性別無顯著性差異。

彩超檢查及剪切波速度測定：受檢者平臥位，常規(guī)掃查肝臟，獲取肝右靜脈血流頻譜及門靜脈主干血流頻譜，分別測量血流峰值速度，同一取樣點重復3次，分別記錄。然后選擇能清晰顯示肝右前葉及肝右后葉的掃查切面進行ARFI成像檢測，避開肝實質(zhì)內(nèi)可見的管道結構，取樣線盡量與該切面肝包膜垂直，檢測時囑受檢者暫停呼吸。每次發(fā)射一個低頻的縱向波后，可獲得一個橫向低頻剪切波，反映該區(qū)域受力后縱向壓縮而橫向膨脹位移的低頻剪切波傳導速度，單位以m·s-1表示。每位患者同一部位檢測6次，分別記錄。

病理診斷：在超聲引導下使用16G自動活檢槍進行肝組織穿刺活檢，穿刺部位選擇肝右前葉，避開肝內(nèi)大血管進行活檢。肝組織活檢標本用10%福爾馬林固定，石蠟切片，常規(guī)HE染色及網(wǎng)狀纖維染色，光學顯微鏡觀察，采用Scheuer方案進行肝纖維化病理分級。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 病理組織學檢查

4組證型慢性HBV攜帶者病理纖維化程度見表1。

表1 4組證型慢性HBV攜帶者纖維化程度

2.2 不同纖維化程度患者剪切波速分析

肝病不同分組之間剪切波速單向方差分析差異具有統(tǒng)計學意義。LSD法行多重比較顯示：除肝纖維化S0級與Sl級之間、肝纖維化S3和S4級之間無顯著性差異外，其余各組剪切波速均值之間(S0與S2、S3、S4之間，S1與S2、S3、S4之間，S2與S3、S4之間)的比較都有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2—3。

表2 不同纖維化程度患者剪切波速比較±s

表3 不同證型患者剪切波速比較±s

3 討論

我國屬乙型肝炎病毒(HBV)感染高發(fā)區(qū)，慢性乙型肝炎作為導致慢性肝臟疾病最常見的病因，嚴重危害公眾健康，近年來發(fā)病率有逐年增長趨勢[1]。其診斷主要依靠病史、肝功能檢查和肝炎抗體、抗原免疫學等實驗室檢測。肝纖維化見于大多數(shù)不同病因的的慢性肝臟疾病，是一個慢性、漸進性的病理過程，最終可形成肝硬化，影響患者健康，進而危及生命。經(jīng)有效臨床干預，早期肝纖維化是可以逆轉的。準確判斷肝纖維化分期、動態(tài)監(jiān)測其發(fā)展對指導臨床合理治療及判斷療效有重要意義[2]。肝組織活檢病理學檢查被公認為確定肝纖維化程度的“金標準”[3]。但由于肝臟活檢有一定的創(chuàng)傷性，對于基層醫(yī)院有一定的技術難度，臨床廣泛開展受到一定的限制。聲脈沖輻射力成像技術(ARFI)是近年來受到廣泛關注的一種無創(chuàng)診斷方法，由此評估肝組織硬度[4-5]。辨證的準確性在中醫(yī)的治療上起到很關鍵的作用，近年研究者對慢性乙型肝炎的中醫(yī)證候作了不少探索，如通過對發(fā)表慢性乙型肝炎臨床癥候規(guī)律文獻總結，發(fā)現(xiàn)在所報道的4 028例中，證候分型竟有34種之多[6]。

肝臟硬度測量是近年來受到廣泛關注的一種無創(chuàng)診斷方法，它是運用聲脈沖輻射力成像技術(ARFI)無創(chuàng)評估肝組織硬度。成像時先確定需要進行硬度檢測的感興趣區(qū)，探頭發(fā)射推力脈沖，組織受力后產(chǎn)生縱向壓縮和橫向振動，收集這些細微變化并演算出橫向剪切波速度值，間接反映該區(qū)域組織的硬度程度。從而無創(chuàng)性地獲得深部組織的硬度特征；檢測出特定區(qū)域肝組織的硬度[7]。由于肝纖維化為肝內(nèi)膠原纖維逐漸增多而導致肝組織彈性增加的過程，因此，聲脈沖輻射力成像技術可從橫向彈性參數(shù)上間接反映肝組織的彈性硬度，從而推測肝纖維化的程度。

本研究采用ARFI，定量測量不同證型慢性乙肝病毒攜帶者肝臟剪切波速度，并同時對其進行肝組織活檢及病理分級。結果提示四個證型中病理分級S2-S4的百分比肝陰不足>脾胃虛弱>肝脾血瘀、肝膽濕熱型，即隨病理纖維化分期的增加虛證者要高于實證者。結果提示與健康正常對照者比較,肝剪切波速度隨病理纖維化分期的增加而逐步增高,差異均存在統(tǒng)計學意義。這與徐秋晨等的報道一致[8-9]。四個證型中肝剪切波速度提示肝陰不足、脾胃虛弱>肝脾血瘀、肝膽濕熱型，差異均存在統(tǒng)計學意義。《難經(jīng)·四十八難》有“急者為實”、“入者為實”、“緩者為虛”、“出者為虛”的說法，也就是一般新起、暴病多為實證，久病、耗損過多者為虛證。這與隨著病情的發(fā)展，病程越長，病情相對加重有關。ARFI測定肝臟剪切波速度是一種有效的提示肝纖維化的方法,也是間接反映肝纖維化的程度的一種技術。因此認為肝剪切波速是一項新穎、無創(chuàng)、無痛、快速和較客觀的診斷肝纖維化的方法,可做為一種無創(chuàng)的預測臨床診斷為慢性HBV攜帶者肝纖維化程度的參考指標。能為乙肝病毒攜帶者的治療及療效評價提供科學依據(jù)。肝臟剪切波速度、肝纖維化分級與中醫(yī)辨證亦存在一定的相關性，可以為中醫(yī)辨證提供客觀、量化、規(guī)范的指標。

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(責任編輯：劉大仁)

2014-09-10

廣東省中醫(yī)藥管理局資助項目(2010295)

R512.6+2

A

1009-8194(2015)02-0077-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.034