基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的慢性病健康管理

李美婷 黃志鋼

·衛(wèi)生論壇·

基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的慢性病健康管理

李美婷 黃志鋼

目的 評(píng)價(jià)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體在慢性病患者健康管理中的效果, 探討其應(yīng)用價(jià)值。方法 300例自愿參加本課題的慢性病患者, 采用區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)其進(jìn)行健康管理干預(yù), 觀察患者在自我管理行為、自我效能、健康狀況等方面的變化。結(jié)果 與干預(yù)前相比, 干預(yù)12個(gè)月后患者的自我管理行為、自我效能、健康狀況等均有明顯改善, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體在慢性病健康管理中有明顯的優(yōu)勢(shì), 為慢性病的管理、防治提供科學(xué)依據(jù)。

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體；慢性?。唤】倒芾?/p>

近年來(lái), 隨著中國(guó)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展, 人們?cè)谏罘绞胶图膊∧Ｊ缴习l(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變, 慢性病患者的數(shù)量與日俱增, 已逐漸成為中國(guó)人群的主要死亡原因［1］。慢性非傳染性疾病主要是指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的一組疾?。?］, 病程長(zhǎng), 可以治療卻不可以治愈, 因而長(zhǎng)期、持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于慢性病管理極其重要［3］。醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體, 是將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起, 通常由一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院組成的一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體［4］,目的是為了解決百姓看病難的問(wèn)題。本研究以2013年1月~ 2015年1月, 自愿參加本課題的300例慢性病患者為研究對(duì)象, 采用區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)其進(jìn)行健康管理, 分析區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的慢性病健康管理中的優(yōu)勢(shì)和特征, 為慢性病的管理、防治和干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取荔灣區(qū)2013年1月~2015年1月, 自愿參加本課題的300例慢性病患者, 其中心腦血管疾病患者80例、糖尿病患者50例, 惡性腫瘤患者70例, 慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者100例, 男152例, 女148例, 年齡50~97 歲, 平均年齡(70.54±8.24)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 建立醫(yī)聯(lián)體服務(wù)制 對(duì)已知有慢性病患者的家庭確立醫(yī)聯(lián)體服務(wù)制。慢性病患者家庭以自愿、便利為原則, 與其信任的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建立服務(wù)關(guān)系, 并為其建立家庭成員健康檔案, 進(jìn)行家庭健康狀況評(píng)估, 根據(jù)評(píng)估結(jié)果, 制訂家庭個(gè)性化管理方案。通過(guò)QQ群、微博、微信、短信、互動(dòng)論壇等信息通訊手段, 宣傳慢性病治療及預(yù)防知識(shí), 將慢性病健康管理信息不斷灌輸給家庭, 同時(shí)對(duì)慢性病患者每季度隨訪1次, 每年進(jìn)行1次免費(fèi)體檢。

1.2.2 對(duì)慢性病患者實(shí)施家庭中醫(yī)慢性病管理 以家庭為單位, 開(kāi)展家庭中醫(yī)慢性病管理。根據(jù)隨訪的評(píng)估結(jié)果, 及時(shí)調(diào)整干預(yù)計(jì)劃, 包括慢性病健康知識(shí)、慢性病護(hù)理、用藥方法、飲食調(diào)理、運(yùn)動(dòng)保健、就醫(yī)習(xí)慣、病情自我監(jiān)測(cè)等常規(guī)內(nèi)容, 提供中醫(yī)辨證食療、運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生、情志調(diào)暢等中醫(yī)干預(yù),并在家庭中推廣經(jīng)絡(luò)養(yǎng)生操, 進(jìn)行全程、連續(xù)、系統(tǒng)性的家庭中醫(yī)慢性病管理。以信息化網(wǎng)絡(luò)為平臺(tái), 家庭成員可憑健康卡在本中心進(jìn)行自助中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、測(cè)量身高、體重、血壓、血糖、骨密度測(cè)定等檢查。用此卡的賬號(hào)或身份證號(hào)與密碼可登陸網(wǎng)站查詢(xún)本人的健康信息情況, 包括在市級(jí)醫(yī)院及社區(qū)診療系統(tǒng)上傳的就診記錄(含出院小結(jié)、檢驗(yàn)影像結(jié)果、治療用藥情況等), 年度體檢結(jié)果及解析、基本健康信息等, 及時(shí)關(guān)注健康管理、中西醫(yī)保健方案等；加強(qiáng)患者自我管理意識(shí), 慢慢改變家庭行為, 提高慢性病控制率。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)內(nèi)容和評(píng)價(jià)指標(biāo)依據(jù)《慢性病自我管理研究測(cè)量表》［5］, 主要包括:自我管理行為、自我效能(個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定活動(dòng)并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力自信心)、健康狀況3大部分, 記錄干預(yù)前、干預(yù)12個(gè)月后的評(píng)分結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與干預(yù)前相比, 心腦血管疾病患者、糖尿病患者、惡性腫瘤患者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的自我管理行為、自我效能、健康狀況均有所改善, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 300例患者干預(yù)前后患者的自我管理行為、自我效能、健康狀況比較( x-±s)

3 討論

目前, 隨著慢性病人數(shù)的增加, 對(duì)慢性病的管理要求也越來(lái)越高。我國(guó)的慢性病管理主要在社區(qū), 通過(guò)為慢性病患者建立各種形式的健康檔案, 進(jìn)行健康管理、定期隨訪、體檢, 并評(píng)價(jià)這些方案對(duì)患者的作用［6］。以中醫(yī)養(yǎng)生融入到慢性病的管理中, 并以家庭為管理單位, 對(duì)患者及家人進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)、膳食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生、中醫(yī)手法活絡(luò)等方面進(jìn)行干預(yù),通過(guò)改變家庭成員生活方式等以達(dá)到提高生活質(zhì)量、控制慢性病；依托醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)平臺(tái), 方便快捷［7,8］。同時(shí), 依靠醫(yī)聯(lián)體技術(shù)力量, 對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)技能；通過(guò)定期開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)家論壇、專(zhuān)家講座,開(kāi)通專(zhuān)家微博、微信, 提供專(zhuān)家預(yù)約門(mén)診、心理咨詢(xún)門(mén)診等專(zhuān)業(yè)服務(wù)［9］, 及時(shí)為患者提供最快、最專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù), 提高慢性病管理效果, 加強(qiáng)患者自我管理信心。

本研究選取荔灣區(qū)2013年1月~2015年1月的慢性病患者300例, 對(duì)其進(jìn)行健康管理, 12個(gè)月后患者的自我管理行為、自我效能、健康狀況等均有明顯改善, 與干預(yù)前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。新型的慢性病管理模式, 可以真正提高社區(qū)慢性病管理與控制的質(zhì)量, 使社區(qū)慢性病、中醫(yī)養(yǎng)生知曉率、家庭行為方式改變、慢性病患者的用藥依從性都較模式實(shí)施前明顯提高［10］, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 趙燕萍, 方紅, 何丹丹.信息化基礎(chǔ)的慢性病 “三位一體” 管理模式的應(yīng)用研究.中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2012, 15(7):729-732.

［2］ 張冬妮, 艾育華, 孫瑤, 等.構(gòu)建居家老年健康管理系統(tǒng)的可行性研究.中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(16):1887-1889.

［3］ 吳歡云, 張偉東, 吳菁, 等.家庭醫(yī)生責(zé)任制下城市遠(yuǎn)郊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的探索與實(shí)踐.中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2014, 17(1):22-24.

［4］ 楊鳳池.中國(guó)城市社區(qū)心理健康服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀和展望.中華健康管理學(xué)雜志, 2014, 8(4):217-219.

［5］ 趙澤, 崔莉.一種基于無(wú)線傳感器網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)護(hù)系統(tǒng).信息與控制, 2006, 35(2):265-269.

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［7］ 李星明, 黃建始.健康管理和社區(qū)衛(wèi)生整合對(duì)慢性病防治的意義與服務(wù)模式探討.疾病控制雜志, 2008, 12(1):53-57.

［8］ 隗瑛琦, 陳京, 胡永華, 等.慢性病健康管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建模方法的應(yīng)用進(jìn)展.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制, 2010 (6):575-578.

［9］ 袁紅, 向燕萍, 張麗華, 等.社區(qū)老年慢性病健康管理模式的探討.公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué), 2011, 22(1):127-128.

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Chronic disease health management based on regional medical association

LI Mei-ting, HUANG Zhigang.
Guangzhou City Liwan District Fengyuan Street Community Health Service Center, Guangzhou 510150, China

Objective To evaluate the effect of regional medical association in chronic disease health management, and to investigate its application value.Methods There were 300 voluntary patients with chronic disease in this study, and they received health management intervention by regional medical association.Changes of self-management behavior, self-efficacy, and health condition were observed.Results Compared with those before intervention, patients’ self-management behavior, self-efficacy, and health condition were all obviously improved after 12-month intervention.The difference had statistical significance (P<0.05).Conclusion Regional medical association contains remarkable advantages in chronic disease health management, and it provides scientific reference for management and prevention of chronic disease.

Regional medical association; Chronic disease; Health management

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.13.184

2015-03-26］

廣東省中醫(yī)藥局：建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省立項(xiàng)資助科研課題(項(xiàng)目編號(hào)：20141233)

510150 廣州市荔灣區(qū)逢源街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(李美婷)；廣東實(shí)驗(yàn)中學(xué)醫(yī)務(wù)室 (黃志鋼)