朱峰 葛騰飛 王路 陳浩 湯磊 徐寧

·經(jīng)驗(yàn)交流·

單一部位切口胸腔鏡肺葉切除術(shù)的初步體會(huì)

朱峰 葛騰飛 王路 陳浩 湯磊 徐寧*

(安徽省胸科醫(yī)院胸外科，合肥230022)

目的探討單一部位切口胸腔鏡肺葉切除術(shù)的可行性及安全性。方法2014年8～12月，全麻雙腔氣管插管下行單一部位切口胸腔鏡肺葉切除術(shù)4例(肺癌2例，支氣管擴(kuò)張1例，慢性肺膿腫1例)，于腋前線與腋中線間第5或第6肋間做切口長4～5 cm，置入10 mm 30°胸腔鏡和器械，行右上肺切除1例，右中肺切除1例，左上肺切除1例，左下肺切除1例。結(jié)果無中轉(zhuǎn)開胸或增加輔助切口。手術(shù)時(shí)間分別為210、175、145、205 min，平均183 min;出血量分別為100、200、50、300 ml，平均162 ml;術(shù)后住院時(shí)間分別為10、8、12、12 d，平均10.5 d。4例分別隨訪6、8、6、3個(gè)月，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論單一部位切口胸腔鏡肺葉切除術(shù)安全、可行。

單一部位切口;胸腔鏡手術(shù);肺葉切除術(shù)

胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)經(jīng)典方式為三孔法，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，為達(dá)到更加微創(chuàng)化和快速康復(fù)的目的，國外學(xué)者傾向采用更少的切口，因傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)后切口疼痛的主要因素源于觀察孔和輔助操作孔［1］，單孔腔鏡手術(shù)顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)［2～4］。2003年Migliore［5］首次報(bào)道單孔胸腔鏡手術(shù)(single-port VATS)并應(yīng)用于非復(fù)雜胸膜相關(guān)疾病的診療。2004年Rocco等［6］首次報(bào)道單孔VATS肺楔形切除術(shù)。2011年Gonzalez等［7］首次報(bào)道單孔VATS肺葉切除術(shù)，后期又陸續(xù)開展了更為復(fù)雜和難度更高的單孔VATS［8～14］。2013年3月首屆亞洲單孔VATS論壇的召開，掀起了亞洲單孔VATS肺葉切除的熱潮［1］，少數(shù)醫(yī)學(xué)中心已有報(bào)道［15～19］。2014年8～12月我們完成4例單一部位切口VATS肺葉切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，男3例，女1例。年齡51～79歲，平均65.8歲。4例一般資料見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):胸腔無嚴(yán)重粘連的肺部良性疾病;肺周圍型直徑＜5 cm的良性腫瘤，無鈣化淋巴結(jié)侵及支氣管或血管;周圍型肺癌，直徑＜5 cm，無“門釘”淋巴結(jié)(增強(qiáng)CT顯示在肺門血管或支氣管周圍增大的淋巴結(jié)，伴或不伴有鈣化，與血管或支氣管粘連致密、界限不清;手術(shù)過程中淋巴結(jié)質(zhì)地極硬，難以打開周圍血管鞘，無法實(shí)施血管游離)。

表1 4例一般資料

1.2 方法

使用傳統(tǒng)胸腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)，包括切口保護(hù)套、10 mm 30°鏡、雙關(guān)節(jié)腔鏡環(huán)鉗、帶拐角金屬吸引器、電凝鉤、超聲刀、內(nèi)鏡切割縫合器、Hem-o-lok等。切口位于腋中線至腋前線之間，第5或6肋間，未做單獨(dú)的胸腔鏡觀察孔，僅在一個(gè)4～5 cm切口下(觀察鏡及所有操作器械均從此孔進(jìn)入，圖1)不依靠任何撐開器完成手術(shù)，其中2例肺癌進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。游離暴露的過程中，通常置入4種器械(10 mm 30°鏡、雙關(guān)節(jié)腔鏡環(huán)鉗、帶拐角金屬吸引器、能量器械);處理支氣管或血管時(shí)，通常使用3種器械(10 mm 30°鏡、雙關(guān)節(jié)腔鏡環(huán)鉗、切割縫合器或Hem-o-lok);處理發(fā)育不全肺裂時(shí)，通常使用4種器械(10 mm 30°鏡、2把雙關(guān)節(jié)腔鏡環(huán)鉗、切割縫合器)。扶鏡者可以位于主刀醫(yī)生的對(duì)側(cè)或同側(cè)，觀察鏡位置并不固定，常位于操作孔的兩端，亦可位于中間，以皮膚切端作為支點(diǎn)，術(shù)中根據(jù)術(shù)者的需要可更換位置。發(fā)育不完全的肺裂、血管、支氣管通常用切割縫合器處理。對(duì)于較細(xì)的血管，采用Hem-o-lok夾閉聯(lián)合超聲刀處理。操作流程如下。右上肺葉:前干動(dòng)脈—肺上靜脈—上葉支氣管—后升支動(dòng)脈—肺裂;右中肺葉:肺中靜脈—中葉支氣管—中葉動(dòng)脈—水平裂和部分后斜裂;左下肺葉:肺下韌帶—肺下靜脈—下葉支氣管—下肺動(dòng)脈背段與基底支和肺裂;左上肺葉:打開舌段和下葉之間肺裂—舌段動(dòng)脈—肺上靜脈—尖前干動(dòng)脈—肺裂后段—上葉支氣管—上肺動(dòng)脈各分支。腫瘤患者遵循無瘤原則先處理靜脈。肺門無論血管或支氣管的游離，盡量骨骼化處理。術(shù)閉放置胸引管，下葉肺切除放置1根胸腔引流管(操作孔處);上葉肺切除于腋中線第7或第8肋間加放1根F8微導(dǎo)管(圖2)。

2 結(jié)果

4例手術(shù)順利，無死亡及圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)中、術(shù)后情況見表2。

表2 4例術(shù)中、術(shù)后情況

圖1 術(shù)中操作

圖2 術(shù)后切口和引流管

3 討論

單一部位切口為直線視野，胸腔鏡90°通過矢狀平面，使手術(shù)器械直接指向靶組織，病灶在同一坐標(biāo)的影射平面中，代表無窮的點(diǎn)。對(duì)角的無限延伸是單一部位切口VATS的優(yōu)勢(shì)，在影射平面，這種矢狀的方法能在二維空間顯示器中保證術(shù)中視野的深度［20］。

單一部位切口VATS更加強(qiáng)調(diào):①選擇合適的切口位置對(duì)于解剖肺門結(jié)構(gòu)和縱隔淋巴結(jié)清掃至關(guān)重要。切口設(shè)計(jì)的根本原則要求與切除靶區(qū)保持恰當(dāng)距離和角度，將手術(shù)操作支點(diǎn)移至胸腔內(nèi)，從而便于展開雙關(guān)節(jié)操作器械和切割縫合器，避免器械手柄在切口處的擁擠和互相干擾。本組4例手術(shù)覆蓋雙側(cè)不同肺葉，其中左下肺葉手術(shù)切口選擇是腋中線至腋前線間第6肋間，其余3例均為第5肋間。②根據(jù)手術(shù)步驟搖床有助于充分顯露。處理肺門血管，向后搖;游離縱隔淋巴結(jié)，向前搖;隆凸下淋巴結(jié)，頭低腳高;氣管旁淋巴結(jié)，頭高腳低。本組均使用10 mm 30°鏡，若能夠使用5 mm 30°鏡，配合頭端可旋轉(zhuǎn)的切割縫合器及多關(guān)節(jié)活動(dòng)手柄器械，手術(shù)的操作空間將大為改善。

本組肺切除操作流程采用“單向式”［18］理念，以吸引器配合電凝鉤進(jìn)行無血化游離，減少器械的使用，從而避免因器械過多或反復(fù)進(jìn)出導(dǎo)致的相互干擾;淋巴結(jié)的清掃采用超聲刀或電凝鉤，超聲刀頭除切割作用之外，亦可用于鈍性分離，配合帶拐角吸引器頭，無須多余器械參與;血管或支氣管的游離，盡量骨骼化處理并游離足夠的距離，既能擴(kuò)大靶區(qū)操作的角度，又可避免淋巴結(jié)的殘留。通過牽拉，使切割縫合器進(jìn)入胸腔內(nèi)的角度盡量能夠與各血管以及葉支氣管走向相垂直，利于操作。

單一部位切口VATS所有操作器械均由一個(gè)操作孔進(jìn)出，強(qiáng)調(diào)區(qū)域性操作，整體觀顯露較差，對(duì)于靠近背側(cè)或膈肌附近的病灶，操作較為困難，對(duì)粘連嚴(yán)重的患者和術(shù)中出血可能導(dǎo)致無法處理。另外，對(duì)左、右隆突下淋巴結(jié)的清掃均較困難且風(fēng)險(xiǎn)大。因此，術(shù)者應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)及患者情況“個(gè)體化”對(duì)待。

單一部位切口VATS是胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)化的進(jìn)一步提升，雖是傳統(tǒng)VATS的延伸，但就操作理念又回歸到開放手術(shù)上，其處理靶區(qū)的過程跟開胸手術(shù)基本一致。綜上所述，單一部位全胸腔鏡下行肺葉切除完全可行。本組由于病例數(shù)較少，遠(yuǎn)期效果和并發(fā)癥有待進(jìn)一步觀察。相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和器械的研發(fā)，單一部位切口VATS肺葉切除將會(huì)在越來越多的中心開展，并被越來越多的腔鏡肺外科醫(yī)師所接受和掌握，使患者達(dá)到更加微創(chuàng)化和快速康復(fù)的目的。

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(修回日期:2015-06-22)

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Preliminary Experience of Single-site Incision Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy

ZhuFeng，GeTengfei，WangLu，et al.
DepartmentofThoracicSurgery，AnhuiProvincialChestHospital，Hefei230022，China

:XuNing，E-mail:xuning200901@aliyun.com

ObjectiveTo explore the feasibility and safety of single-site incision video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)in pulmonary lobectomy.MethodsA total of4 cases of pulmonary lobectomy underwent single-site incision VATS under double lumen endotracheal intubation generalanesthesia in our hospital from August to December 2014.The incision 4-5 cm in length was cut between the anterior axillary line and the midaxillary line in the fifth or sixth intercostal space，and a 10 mm 30°thoracoscope and instruments were inserted through the incision.There are two patients with lung cancer，one with bronchiectasis and one with lung abscess.The surgeries included lobectomies of right upper lobe(n=1)，right middle lobe(n=1)，left upper lobe(n=1)，and left lower lobe(n=1).ResultsThere was no conversion to thoracotomy or requirement for additional assistance incision.The operative time was 210，175，145 and 205 min，respectively，with a mean of183 min.The blood loss was 100，200，50 and 300 ml，respectively，with a mean of162 ml.The postoperative hospital stay was 10，8，12 and 12 d，respectively，with a mean of 10.5 d. The 4 patients were followed for 6，8，6，and 3 months，respectively，without recurrence or metastasis.ConclusionSingle-site incision video-assisted thoracoscopic lobectomy is safe and feasible.

Single-site incision;Video-assisted thoracoscopic surgery;Lobectomy

R655.3

B

:1009-6604(2015)10-0945-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.023

2014-12-27)

*通訊作者，E-mail:xuning200901@aliyun.com