金姬延 姜偉 許蕊鳳 黃萍

·護(hù)理園地·

連續(xù)股神經(jīng)阻滯的安全隱患分析及護(hù)理

金姬延*姜偉 許蕊鳳 黃萍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京100191)

目的通過對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)后使用連續(xù)股神經(jīng)阻滯(continuous femoral nerve block，CFNB)鎮(zhèn)痛泵的患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，減少使用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的安全隱患。方法2010年1月～2014年12月共行2852例TKA，術(shù)后均使用CFNB鎮(zhèn)痛泵，2012年12月前1483例采用常規(guī)護(hù)理，2013年1月后1369例加強(qiáng)安全管理，采用針對(duì)性護(hù)理，回顧病例資料，統(tǒng)計(jì)不良事件如患者跌倒的發(fā)生情況。結(jié)果2012年12月前1483例發(fā)生不良事件6例(0.4%)，均為跌倒，2013年1月后1369例未發(fā)生不良事件，二者差異有顯著性(Fisher檢驗(yàn)，P=0.032)。結(jié)論完善預(yù)防跌倒流程，術(shù)后早期采取干預(yù)措施，可以有效減少連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的跌倒安全隱患的發(fā)生。

連續(xù)股神經(jīng)阻滯;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);跌倒;護(hù)理

連續(xù)股神經(jīng)阻滯(continuous femoral nerve block，CFNB)鎮(zhèn)痛泵因能顯著緩解圍手術(shù)期患肢的靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛，已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)，但其帶來的安全隱患還未得到足夠的重視，其中患者跌倒為CFNB鎮(zhèn)痛泵的最大安全隱患。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道CFNB鎮(zhèn)痛泵使用中患者跌倒發(fā)生率為1.6%～2%［1，2］。2010年1月～2014年12月，我科共行2852例TKA，術(shù)后均使用CFNB鎮(zhèn)痛泵，2012年12月前1483例采用常規(guī)護(hù)理，2013年1月后1369例加強(qiáng)安全管理，制定有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，在預(yù)防患者跌倒安全隱患過程中取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組2852例，男460例，女2392例。年齡18～97歲，(66.2±7.6)歲。雙膝關(guān)節(jié)置換439例，左膝置換1142例，右膝置換1271例。術(shù)前診斷雙膝骨關(guān)節(jié)炎1515例，右膝骨關(guān)節(jié)炎655例，左膝骨關(guān)節(jié)炎601例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎73例，膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病4例，雙膝血友病性關(guān)節(jié)炎1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，關(guān)節(jié)多發(fā)性陳舊性損傷1例。2010年1月～2012年12月1483例采用常規(guī)護(hù)理，2013年1月～2014年12月1369例采取有針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，2組性別、年齡差異無顯著性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)和鎮(zhèn)痛方法

手術(shù)常規(guī)選擇腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉方式，不耐受常規(guī)麻醉方式的患者使用全身麻醉。手術(shù)均在氣囊止血帶下進(jìn)行，采用膝關(guān)節(jié)正中切口，術(shù)后均放置關(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓引流，逐層間斷縫合關(guān)節(jié)囊、皮下，使用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)前在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下術(shù)肢留置CFNB鎮(zhèn)痛泵，使用一次性使用輸注泵配置羅哌卡因500 mg+生理鹽水250 ml，流量為5 ml/h，自控給藥劑量15 ml/h，自控給藥間隔時(shí)間15 min，患者在疼痛加重或下肢功能鍛煉前可自控給藥一次。于術(shù)后48小時(shí)拔除泵管，觀察6個(gè)小時(shí)，下肢肌力無異常，協(xié)助患者下床活動(dòng)。

1.3 護(hù)理方法

2012年12月前采用常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前健康指導(dǎo)，術(shù)后病情觀察，患肢功能鍛煉，支具的使用方法，并發(fā)癥的護(hù)理及出院指導(dǎo)等，有6例患者跌倒發(fā)生?；仡櫡治霾⒖偨Y(jié)制定完善針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，于2013年1月起全面實(shí)施，具體內(nèi)容如下。

1.3.1 早期進(jìn)行健康宣教，豐富宣教內(nèi)容對(duì)TKA手術(shù)患者，術(shù)前宣教內(nèi)容應(yīng)包括CFNB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及可能帶來的安全隱患相關(guān)宣教，并明確告知佩戴鎮(zhèn)痛泵時(shí)不建議下床活動(dòng);術(shù)后第1日進(jìn)行CFNB相關(guān)知識(shí)宣教視頻內(nèi)容的播放。行TKA手術(shù)患者老年人居多，豐富宣教方式及內(nèi)容對(duì)于患者配合預(yù)防安全隱患非常重要。從單一的口頭宣教至CFNB相關(guān)知識(shí)宣教視頻及預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)宣教視頻，使患者更加直觀地了解CFNB原理及因下肢支撐力減弱而帶來的安全隱患。視頻包括CFNB的使用方法、作用部位、留置時(shí)間和注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

1.3.2 重視患者生理需求的滿足手術(shù)常規(guī)選擇腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉方式，行單膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者常規(guī)不留置尿管。術(shù)前指導(dǎo)患者做床上排便練習(xí)，術(shù)后主動(dòng)詢問患者床上解大小便情況，評(píng)估是否掌握使用便器的方法;加強(qiáng)巡視，便壺放在患者易觸及之處;術(shù)后床上排尿困難者應(yīng)及時(shí)給予導(dǎo)尿。指導(dǎo)患者向護(hù)士尋求幫助，在術(shù)后下地時(shí)一定要有護(hù)理人員陪同。指導(dǎo)患者床上坐起及下地時(shí)選擇離呼叫器近的一側(cè)。主動(dòng)詢問是否需要幫助，并及時(shí)滿足患者需求。

1.3.3 加強(qiáng)患者安全管理術(shù)后患者往往高估自身的下肢支撐力，忽略CFNB對(duì)于下肢的麻痹作用?；颊哂谛g(shù)后48小時(shí)由麻醉師拔除CFNB泵，拔除泵管時(shí)使用我院自定跌倒評(píng)分量表(表2)評(píng)估跌倒危險(xiǎn)因素，拔除泵管后6小時(shí)在護(hù)士協(xié)助下嘗試下地活動(dòng)。對(duì)于有跌倒風(fēng)險(xiǎn)患者告知患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防跌倒相關(guān)健康宣教內(nèi)容，床頭放置醒目標(biāo)識(shí)，給予重點(diǎn)交接班及加強(qiáng)巡視等護(hù)理措施。

表2 自定跌倒評(píng)分量表

1.3.4 加強(qiáng)護(hù)理管理，對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)對(duì)于使用CFNB鎮(zhèn)痛的病房，針對(duì)全體護(hù)士及護(hù)理員進(jìn)行培訓(xùn)。邀請(qǐng)麻醉科醫(yī)生講解CFNB鎮(zhèn)痛的作用原理及使用方法，強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)CFNB鎮(zhèn)痛的作用原理、副作用及可能帶來的安全隱患的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)護(hù)士安全意識(shí)。每一位護(hù)士學(xué)習(xí)并掌握CFNB宣教流程及跌倒預(yù)防流程，并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)內(nèi)容。增加中午及夜班護(hù)理人員數(shù)量，做好責(zé)任制護(hù)理，對(duì)于跌倒高?；颊邔?shí)行床旁重點(diǎn)交接，加強(qiáng)高危人群巡視。加強(qiáng)護(hù)理員培訓(xùn)，避免護(hù)理員盲目在佩戴CFNB的情況下協(xié)助患者下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

2010年1月～2012年12月1483例采用常規(guī)護(hù)理，發(fā)生不良事件6例(0.4%)，均為跌倒，5例發(fā)生在使用CFNB時(shí)，1例發(fā)生在拔出泵管3小時(shí)，其中1例眼部淤血，1例左側(cè)股骨髁間骨折并進(jìn)行二次手術(shù)，另4例無不良后果。具體見表3。2013年1月～2014年12月1369例采取有針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，無跌倒等不良事件發(fā)生，明顯低于前期跌倒的發(fā)生率(Fisher檢驗(yàn)，P=0.032)。

表3 6例跌到患者的具體情況

3 討論

CFNB鎮(zhèn)痛泵能有效緩解TKA術(shù)后疼痛［4］，已成為常規(guī)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。以往安全防范重點(diǎn)在于管路的固定、并發(fā)癥的預(yù)防［5］，忽略了對(duì)跌倒等安全隱患的考慮。應(yīng)制定規(guī)范的CFNB鎮(zhèn)痛泵的使用流程及預(yù)防跌倒流程，并進(jìn)行全體護(hù)士培訓(xùn)，增加護(hù)士對(duì)于CFNB鎮(zhèn)痛泵安全隱患的認(rèn)識(shí)。還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員及護(hù)理員的培訓(xùn)，本組1例為護(hù)理員盲目在佩戴鎮(zhèn)痛泵的情況下嘗試協(xié)助患者下床導(dǎo)致患者跌倒，應(yīng)告知陪護(hù)人員使用鎮(zhèn)痛泵有跌倒的危險(xiǎn)，勿盲目協(xié)助患者嘗試下床活動(dòng)。跌倒發(fā)生后，“腿軟”是所有患者的一致主訴，患者不了解CFNB作用機(jī)理，術(shù)后患者往往高估自身的下肢支撐力，忽略CFNB對(duì)于下肢的麻痹作用，加之患肢疼痛的緩解增加了患者嘗試下地的信心，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時(shí)給予提醒，預(yù)防過早下地。術(shù)前應(yīng)講解CFNB鎮(zhèn)痛的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及可能帶來的安全隱患，并明確告知佩戴留置鎮(zhèn)痛泵時(shí)不建議下床活動(dòng)，特別是術(shù)后48小時(shí)內(nèi)［2］。下床活動(dòng)時(shí)禁止做膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，一定要直立向前行走，禁止做腳著地而膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作［3］。對(duì)CFNB鎮(zhèn)痛泵制定規(guī)范的使用流程及預(yù)防措施，術(shù)后早期采取干預(yù)措施，可以有效減少CFNB鎮(zhèn)痛的安全隱患的發(fā)生。

1 Sharma S，Iorio R，Specht LM，et al.Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res，2010，468 (1):135-140.

2 Kandasami M，Kinninmonth AW，Sarungi M，et al.Femoral nerve block for total knee replacement-a word of caution.Knee，2009，16 (2):98-100.

3劉研，陳秀云，許瑩瑩.護(hù)理干預(yù)對(duì)應(yīng)用股神經(jīng)阻滯止痛技術(shù)病人意外歪倒的影響.護(hù)理研究，2012，26(5):453-454.

4倪文宗，李穎川，王愛忠.超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用.上海醫(yī)學(xué)，2012，35(4):291-294.

5任玉香，李九群，張洪雷，等.連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的護(hù)理方法與效果觀察.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(13):1981-1982.

(修回日期:2015-08-19)

(責(zé)任編輯:王惠群)

Safety Analysis and Nursing Experience of Continuous Femoral Nerve Blocks

JinJiyan，JiangWei，XuRuifeng，etal.
DepartmentofOrthopaedics，PekingUniversityThirdHospital，Beijing100191，China

:JinJiyan，E-mail:jinjiyan805@sina.com

ObjectiveTo reduce safety risks of patients who use continuous femoral nerve block(CFNB)after total knee arthroplasty(TKA)by applying intensive nursing care.MethodsThere were 2852 cases of TKA receiving CFNB after operation performed in this ward from January 2010 to December 2014.Among them，1483 cases before December2012 were followed by normal nursing care，while 1369 cases after January 2013 were followed by intensive nursing care.By reviewing case data，the number of occurrences of adverse events，such as falls，was counted.ResultsThere were 6 cases(0.4%)of adverse events occurred after operation，all of which were falls，before December 2012，while no adverse events from January 2013 to December 2014 was observed. The difference between the two groups was significant(Fisher's Exact Test，P=0.032).ConclusionImprovement of fall prevention protocol and early intervention after operation can effectively reduce the incidence of falls.

Continuous femoral nerve blocks;Total knee arthroplasty;Fall;Nursing

R473.6

B

:1009-6604(2015)10-0958-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.028

2015-05-12)

*通訊作者，E-mail:jinjiyan805@sina.com