王志霞，李 玄，張柳涵，徐春飛，唐洪欽

特重度燒傷是指成人全身燒傷總面積(tota1 burn surface area，TBSA)在80%以上或Ⅲ度燒傷面積在50%TBSA以上者，兒童燒傷總面積在50%TBSA以上或Ⅲ度燒傷面積大于10%TBSA［1］。在發(fā)病早期多伴嚴重并發(fā)癥，如低血容量性休克、中重度吸入性損傷、應激性潰瘍等。傳統(tǒng)的醫(yī)囑執(zhí)行模式存在“被動反應”、“延誤搶救時間”等缺點。因此，在早期救治中應分秒必爭，盡可能縮短早期有效救治時間，對于降低死亡率、減少并發(fā)癥有非常重要的意義。我院地處海島，造船工業(yè)比較發(fā)達，燒傷事故頻發(fā)，近幾年我院在特重度燒傷患者的急救中不斷總結(jié)經(jīng)驗，制定了“五根管道”(靜脈置管、吸氧管、氣管切開管、留置導尿管、留置胃管)的急救護理模式，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2011年1月至2013年1月收治的18例特重度燒傷患者為實驗組，其中女性1例，28歲，其余均為男性，年齡20～88歲，平均年齡(41.1±4.6)歲，均為火焰燒傷。燒傷總面積(75±10)%TBSA，其中Ⅲ度(65±10)%TBSA 5例;燒傷總面積(85±10)%TBSA，其中Ⅲ度(80±6)%TBSA 7例;燒傷總面積(95±5)%TBSA，其中Ⅲ度(90±6)%TBSA 6例。其中合并重度吸入性損傷3例，合并下肢骨折1例，死亡1例(到院后62 min死亡)。2008年1月至2010年12月收治的21例特重度燒傷患者為對照組，均為男性，年齡20～74歲，平均年齡(40.3±0.8)歲，均為火焰燒傷，燒傷總面積燒傷(75±10)%TBSA，其中Ⅲ度(65±8)%TBSA 6例;燒傷總面積(85±10)%TBSA，其中Ⅲ度(80±10)%TBSA 9例;燒傷總面積(95±5)%TBSA，其中Ⅲ度(90±5)%TBSA 6例。其中合并重度吸入性損傷3例，死亡3例(分別為到院后40、55、60 min死亡)。2組患者的性別、年齡、病種及燒傷程度差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 護士分工 對照組采用傳統(tǒng)的急診護理常規(guī)程序、遵醫(yī)囑予以搶救護理。實驗組在傳統(tǒng)的急診護理常規(guī)程序、遵醫(yī)囑予以搶救護理的基礎上，采用“五根管道”模式分工負責，有序進行。遇特重度燒傷患者時，成立護理搶救小組，成批傷員時報護理部抽組人員，成立2～3個小組，每組設組長1名，呼吸道管理護士1名，循環(huán)通道管理護士1名，協(xié)班護士1名，人員少時協(xié)班護士工作由組長兼顧。組長主要任務:快速評估病情，對護士進行分工;上報院總值班，通知相關科室如燒傷科、五官科進行急救會診;觀察病情變化，記錄搶救流程、出入液量、生命體征，做好患者的心理護理。呼吸道管理護士主要任務:保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，配合醫(yī)生完成氣管切開手術，進行吸痰護理，保持血氧飽和度在96%以上。循環(huán)通道管理護士主要任務:迅速打開靜脈通道，快速補充液體，按醫(yī)囑給予藥物。協(xié)班護士主要任務:連接心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、血氧飽和度情況，進行留置導尿術及留置胃管置入。

1.2.2 “五根管道”模式的實施 具體為:(1)吸氧管:患者入院后由呼吸道管理護士立即清除口鼻異物，給予高流量(4～6 L/min)鼻導管吸氧。(2)氣管切開管:呼吸道管理護士給予鼻導管吸氧后，迅速取出氣管切開箱(內(nèi)置氣管切開術所有用品:氣管切開包、一次性氣管切開套管、利多卡因、一次性注射器、凡士林紗布、石臘油棉球等)，備吸引器、吸痰管，必要時準備呼吸機。擺好傷員體位，隨時準備配合醫(yī)生完成氣管切開術。(3)靜脈置管:由循環(huán)通道管理護士評估傷情后選擇靜脈，立即建立靜脈通道補液。如肢體有完整皮膚，立即給予淺靜脈置管術，建立2個以上通道快速補液;如肢體嚴重燒傷，迅速取出深靜脈置管箱(內(nèi)置靜脈置管術所有用品:中心靜脈導管、靜脈切開包、利多卡因、一次性注射器、生理鹽水、棉簽、安爾碘等)，選擇體位，配合醫(yī)生完成深靜脈置管，一般選擇股靜脈進行置管。(4)留置導尿管:由協(xié)班護士進行留置導尿術，觀察尿量及性質(zhì)，作好記錄及時報告醫(yī)生。(5)留置胃管:由協(xié)班護士進行留置胃管置入，并接負壓吸引器，觀察引流液的量、顏色，作好記錄及時報告醫(yī)生。

1.2.3 觀察指標及判定標準 觀察指標:(1)建立靜脈通道時間，即就診至第1滴液體滴入時間。(2)缺氧改善時間，即就診至血氧飽和度第1次升至96%以上的時間。(3)早期有效救治時間，即就診至住院或手術準備完畢時間。

1.2.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組建立靜脈通道時間、缺氧改善時間、早期有效救治時間見表1。

表1 實驗組和對照組患者有效搶救指標比較(min，±s)

表1 實驗組和對照組患者有效搶救指標比較(min，±s)

注:與對照組比較aP＜0.01

有效救治時間實驗組 18 7.7±4.0a 11.5±6.2a 35.9±9.5a對照組21 17.1±5.1 25.3±9.3 50.3±11.8組別 例數(shù) 建立靜脈通道時間缺氧改善時間

3 討論

3.1 “五根管道”模式理順了特重度燒傷患者急救護理的工作思路

建立“五根管道”模式后，護士在急救工作中主動形成“快速反應、有效救治”的良好思路，做到思路清晰，重點突出，責任到人，各負其責，緊張有序，有條不紊。建立“五根管道”模式后，在護士長不在場的情況下，護士也能按模式主動開展急救護理工作，避免了因分工不合理、職責不明確而造成的忙亂、低效、差錯［2］，確保搶救工作急而有序、行之有效，為搶救患者生命贏得寶貴時間。同時，建立“五根管道”模式后，合理的分工與合作培養(yǎng)了護士在特重度燒傷患者急救中的協(xié)助精神，提高了規(guī)范化處理問題的能力，訓練了急診護士獨到的急救意識和急救技能［3］?！拔甯艿馈蹦Ｊ降慕?，還使護士在搶救特重度燒傷患者時忙而不亂，處置快速果斷，讓患者產(chǎn)生安全感及依賴感，同時將每一項操作的目的都告知患者或家屬，讓患者有完全的知情權，能鼓勵患者勇敢地面對現(xiàn)實，積極配合醫(yī)護人員的救治。

3.2 “五根管道”模式有效縮短了特重度燒傷患者的搶救時間

急救質(zhì)量可以從根本上影響患者的轉(zhuǎn)歸，迅速有效的急救與傷病處理對患者預后有重要意義［4－5］。重度燒傷患者在急性期易因大量體液丟失而致休克，燒傷性休克病情發(fā)展迅速，危重，如搶救不及時往往會造成患者死亡［6］。因而建立有效的輸液通道是重度燒傷患者護理環(huán)節(jié)的重要步驟之一［7］。對照組采用傳統(tǒng)醫(yī)囑模式進行搶救，護士機械式工作，在選擇血管進行靜脈穿刺時費時較長，不能果斷作出判斷，在穿刺失敗后再根據(jù)醫(yī)囑準備深靜脈置管，常導致無法在搶救早期迅速建立靜脈通道補液以維持血容量。實驗組迅速評估皮膚狀況，如肢體皮膚嚴重燒傷，立即準備深靜脈置管，液體補入時間明顯短于對照組，對于在最短時間內(nèi)補足血容量、對抗休克起到了積極的作用。從結(jié)果可見，建立“五根管道”模式后，在特重度燒傷患者被送到急診室的第一時間，護士便開始采取有效、合理、明確的急救護理措施，使患者建立靜脈通道時間、缺氧改善時間及早期有效救治時間明顯縮短。

3.3 “五根管道”模式保證了特重度燒傷患者各管道的建立

在特重度燒傷患者搶救中，氣管切開可預防燒傷后急性期喉水腫，便于氣道管理、吸痰、清除吸入性損傷后氣管內(nèi)滲出及脫落的上皮形成的內(nèi)源性氣道異物，并可減少正常呼吸時的無效呼吸，降低呼吸道阻力，減少呼吸運動所需的能量消耗，是燒傷合并吸入性損傷治療的重要措施之一。在實驗組特重度燒傷患者的救治中，護士能迅速作出反應，連接鼻導管吸氧后立即準備氣管切開物品，并擺好體位，協(xié)助醫(yī)生手術，使患者缺氧改善時間明顯縮短。留置導尿管能通過觀察尿量及顏色，及時評估患者的休克程度及有無腎功能損傷，能早期發(fā)現(xiàn)并處理急性腎衰竭，為進一步救治作好充分的準備，避免患者在送到病房或手術室途中出現(xiàn)緊急情況因無法及時有效處理而延誤病情。置入胃管既可以使胃腸減壓，防止休克期胃腸脹氣，便于觀察胃腸功能狀態(tài);還可鼻飼易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或要素飲食以消滅消化道死腔，預防感染，并保障對燒傷康復極其重要的營養(yǎng)供給。因此，“五根管道”模式的建立，確保了特重度燒傷患者5根重要管道的建立，為患者的后續(xù)治療贏得了時機。

4 小結(jié)

對于特重度燒傷患者，我院在急診處理中改進傳統(tǒng)的醫(yī)囑執(zhí)行模式，采用“五根管道”模式進行急救護理，理順了護士在特重度燒傷患者急救工作中的思路，有效縮短了搶救時間，保證了患者各管道的建立，從而有效提高救治水平，對特重度燒傷患者的急救護理有較高的實用價值，值得臨床應用與推廣。

［1］ 黎鰲，楊宗城.黎鰲燒傷學［M］.上海:上?？茖W技術出版社，2001:12.

［2］ 韓淑鵬，付曉麗.標準化急救護理在急診危重癥患者搶救中的應用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(20):20－21.

［3］ 劉紹芳，趙玉，陳海燕，等.改良急救護理流程對急性心肌梗死患者救治的影響［J］.護理學報，2011，18(10A):56－57.

［4］ 柳俊，李群芳，胡夢含.中法院前急救管理模式比較［J］.醫(yī)學與社會，2011，24(9):55－57.

［5］ 胡友珍，陳麗，郭三蘭.優(yōu)化無縫隙急救護理在口腔頜面損傷患者中的應用［J］.護理學雜志，2012，27(8):31－32.

［6］ 謝品瓊.成批大面積燒傷傷員的急救護理［J］.中外健康文摘，2010，7(8):181－182.

［7］ 曹海梅，毛平.大面積燒傷患者的營養(yǎng)支持護理［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2008，18(13):1897－1899.