于勇文，劉藝平

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的呼吸內(nèi)科疾病，以慢性咳嗽、咳痰、進(jìn)行性呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)［1］。急性期經(jīng)過系統(tǒng)治療，患者病情可得到極大改善，但出院后，由于多種原因，患者服藥依從性差，隨意減藥、停藥等，造成病情反復(fù)發(fā)作［2］。因此，如何提高穩(wěn)定期COPD患者服藥的依從性成為臨床工作的研究熱點(diǎn)［3］，2010－2013年，我院臨床藥師參與穩(wěn)定期COPD服藥依從性的研究，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月至2013年1月在我院呼吸內(nèi)科治療的COPD患者124例，所有患者均符合《2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，完全隨機(jī)分為2組。對(duì)照組60例，男29例，女31例，輕度(Ⅰ級(jí))44例，中度(Ⅱ級(jí))16例，年齡36.5～74.4歲，患病時(shí)間5.5～12.5年;干預(yù)組64例，男31例，女33例，輕度46例，中度18例，年齡35.5～73.5歲，患病時(shí)間6.5～11.4年。兩組患者的一般資料如性別、年齡、患病時(shí)間、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、BODE指數(shù)等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在此期間，因病情加重再次入院治療者不計(jì)入療效評(píng)價(jià)病例，但計(jì)入安全性評(píng)價(jià)病例，見表1。

1.2 治療方法 對(duì)照組:采取常規(guī)的藥物治療。干預(yù)組:臨床藥師聯(lián)合臨床醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)性指導(dǎo)。見表2。

1.3 觀察指標(biāo) 出院后1、3、6個(gè)月，臨床藥師與臨床醫(yī)生上門回訪，應(yīng)用BODE評(píng)價(jià)結(jié)果，結(jié)束時(shí)應(yīng)用Morisky量表評(píng)價(jià)服藥依從性。

1.3.1 BODE指數(shù)［5-6］體重指數(shù)(BMI);肺功能測(cè)定:采用(Pony FX)便攜式肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)第一秒用力呼吸容積占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%pred%);患者的呼吸困難程度采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(mMRC)評(píng)價(jià)，0～1級(jí)為0分，2級(jí)為1分，3級(jí)為2分，4級(jí)為3分;六分鐘步行距離(6MWD):操作規(guī)程符合研究的標(biāo)準(zhǔn)方案，6MWD≥350 m為0分，250～349 m為1分，150～249 m為2分，≤149 m為3分。

表1 出院時(shí)兩組患者的一般資料比較

表2 干預(yù)組治療方法

1.3.2 Morisky量表［7］①您是否有時(shí)忘記服藥;②在過去的2周內(nèi)，是否有1天或者幾天忘記服藥;③治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減藥或者停藥;④當(dāng)您外出時(shí)，您是否有時(shí)忘記攜帶藥物;⑤昨天您是否服藥;⑥當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失，您是否停止服藥;⑦您是否覺得堅(jiān)持服藥有困難;⑧您覺得要記起按時(shí)按量服藥很難嗎。①～⑦備選答案為二分類，即“是”和“否”，“是”記0分，“否”記1分;第8題備選答案為L(zhǎng)ikert 5等級(jí)計(jì)分，即“從來不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！?、“所有時(shí)間”，依次記為1分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。滿分8分，＜6分為依從性低，6～7分為依從性中等，8分為依從性高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件。計(jì)量資料用±s表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK法;計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、%表示，采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥依從性比較 回訪結(jié)束時(shí)，對(duì)照組患者服藥依從性高、中、低的例數(shù)分別為10、22、23例，干預(yù)組分別為 36、20、7例，兩組服藥依從性高、中、低例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－6.087，P=0.002)。見表3。

2.2 兩組患者 BMI、FEV1%pred%、mMRC、6MWD比較 見表4。由表4可見，出院后1個(gè)月，兩組患者 BMI、FEV1%pred%、mMRC、6MWD等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);出院后3、6個(gè)月，兩組患者上述指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表3 兩組患者服藥依從性比較(例，%)

表4 出院后兩組患者BMI、FEV1%pred%、mMRC、6MWD比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)及再入院率比較 出院后，對(duì)照組5例因病情加重再次入院，而干預(yù)組僅1例，兩組患者再入院率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);在此期間，對(duì)照組出現(xiàn)消化系統(tǒng)、肝功能損害、腎功能損害的藥物不良反應(yīng)共計(jì)13例，而干預(yù)組僅3例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 出院后兩組不良反應(yīng)及再入院率比較(例，%)

3 討論

目前，COPD急性期以住院治療為主，穩(wěn)定期以家庭服藥為主，但是由于出院后不能堅(jiān)持服藥等原因，患者病情控制差，導(dǎo)致反復(fù)住院治療。研究發(fā)現(xiàn)，患者在COPD穩(wěn)定期的用藥可能存在以下不足:①患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、了解不足［8］;②出院時(shí)，臨床醫(yī)生對(duì)患者用藥指導(dǎo)欠缺［9］;③患者堅(jiān)持服藥依從性差［10］;④不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等［11］。

李春曉等［12］研究發(fā)現(xiàn)，臨床藥師參與腦卒中二級(jí)預(yù)防，能有效提高預(yù)防效果，降低再次中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。支氣管哮喘患者在臨床藥師和醫(yī)生的指導(dǎo)下，及時(shí)開展二級(jí)預(yù)防、三級(jí)預(yù)防等，能有效降低患者的再入院率，提高生活質(zhì)量，同時(shí)減少藥物的不良反應(yīng)等［13］。

本研究中的COPD患者在住院期間經(jīng)過系統(tǒng)治療，病情得到有效控制，出院時(shí)，臨床藥師及時(shí)參與臨床指導(dǎo)工作，指導(dǎo)患者用藥。出院后，臨床藥師定期電話回訪，監(jiān)督患者用藥及相關(guān)的康復(fù)治療，定期上門探視病情。結(jié)果顯示，臨床藥師干預(yù)組的患者服藥依從性明顯高于對(duì)照組，大部分患者能堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥。應(yīng)用BODE指數(shù)判斷預(yù)防效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，雖然在出院后1個(gè)月，兩組的隨訪結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在出院3、6個(gè)月后，干預(yù)組患者的BMI、FEV1%pred%明顯高于對(duì)照組，mMRC、6MWD低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(出院后3個(gè)月:P＜0.05;出院后6個(gè)月:P＜0.01)。對(duì)照組有5例因病情加重再次入院治療，干預(yù)組僅1例再次入院。此外，對(duì)照組出現(xiàn)不同程度的肝腎功能損害等藥物不良反應(yīng)13例，而干預(yù)組僅出現(xiàn)3例。表明臨床藥師參與COPD患者穩(wěn)定期的預(yù)防，能有效提高預(yù)防效果，且安全性較高。

綜上所述，臨床藥師參與COPD患者穩(wěn)定期治療的優(yōu)點(diǎn):①出院時(shí)，參與臨床醫(yī)生對(duì)患者的用藥指導(dǎo)，達(dá)到規(guī)范合理用藥的目的［14］;②提高患者對(duì)所患疾病的認(rèn)識(shí)度，達(dá)到提高服藥依從性的目的［15］;③減少藥物不良反應(yīng)，提高用藥安全性等［16］。因此，臨床藥師參與COPD穩(wěn)定期的用藥指導(dǎo)，能有效提高治療效果，減少藥物不良反應(yīng)，降低再入院率。

［1］ Tashkin DP，F(xiàn)abbri LM.Long-acting beta-agonists in the management of chronic obstructive pulmonary disease:current and future agents［J］.Respir Res，2010，11(2):149.

［2］ Hurst JR，Wedzicha JA.Management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations:a state of the art review［J］.BMC Med，2009，7(5):40.

［3］ 張晉萍，苗立云.臨床藥師開展慢性阻塞性肺疾病患者用藥教育模式探討［J］.藥學(xué)與臨床研究，2013，21(4):310-312.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007修訂版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，46(25):254.

［5］ 崔妙玲，李麗蓉，趙琳，等.BODE指數(shù)與穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者抑郁癥狀相關(guān)性分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(22):3697-3699.

［6］ 王少飛，張慶，韓玉杰，等.BODE指數(shù)評(píng)價(jià)慢性阻塞性肺疾病患者戒煙效果的研究［J］.診療決策論著，2013，34(481):38-40.

［7］ 張斯鈺，白麗瓊，譚紅專，等.Morisky服藥依從性量表在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用［J］.中國(guó)防癆雜志，2010，32(9):527-530.

［8］ 劉洪峰，范秀英.加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)提高患者患者用藥依從性［J］.淮海醫(yī)藥，2011，3(29):250-252.

［9］ 褚燕琦，王育琴.高血壓患者藥學(xué)服務(wù)模式探討［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29(6):815-816.

［10］ 李春梅，車曉杰，劉紅梅.緩解期哮喘患者用藥依從性與健康教育［J］.健康教育，2007，13(9):842-843.

［11］ 閔懷紅.如何做好出院病人的藥學(xué)服務(wù)［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)衛(wèi)生雜志，2007，5(3):82-83.

［12］ 李春曉.臨床藥師參與腦血管病患者出院用藥指導(dǎo)的思考［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(7):129-131.

［13］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療管理方案)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(3):177.

［14］ 邢潔，黃淑萍，張潔，等.對(duì)慢性阻塞性肺疾病并發(fā)支氣管哮喘患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)［J］.天津藥學(xué)，2013，25(1):31-32.

［15］ 李靜，謝誠(chéng).臨床藥師為心內(nèi)科患者提供用藥指導(dǎo)的實(shí)踐及體會(huì)［J］.中國(guó)藥物警戒，2013，10(10):631-634.

［16］ 洪蘭，貢慶，姚蔚，等.上海市中老年慢性病患者對(duì)藥物不良反應(yīng)認(rèn)知的調(diào)查分析［J］.中國(guó)藥房，2011，22(12):1065-1067.