呼吸康復(fù)治療對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量的影響

李善華，李厚成，范榮蘭，劉為舜，李紅波，王桂云，楊 晨，李彬彬

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其患病率和病死率均高。在中國(guó)無(wú)論是在三級(jí)或二級(jí)醫(yī)院中，幾乎50% 的COPD患者就診時(shí)處于急性加重期，COPD對(duì)患者的情感、社會(huì)活動(dòng)產(chǎn)生相當(dāng)大的影響，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量;COPD發(fā)病初期患者常無(wú)明顯不適，當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)疾病常常已經(jīng)進(jìn)展到中度以上。COPD指南中明確指出對(duì)于中度以上COPD患者，在常規(guī)治療的同時(shí)應(yīng)加入呼吸康復(fù)治療［1］。為探討呼吸康復(fù)治療對(duì)穩(wěn)定期COPD患者生活質(zhì)量的影響，筆者進(jìn)行如下研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選60例患者來(lái)自我院2013年1月至12月因COPD急性發(fā)作而入院的病例，入選標(biāo)準(zhǔn):符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，文化程度小學(xué)以上，無(wú)冠心病、惡性心律失常、惡性腫瘤等疾病，無(wú)精神異常及語(yǔ)言障礙者。將60例患者按治療方法分為2組;實(shí)驗(yàn)組30例，男20例，女10例，年齡50～68歲，平均年齡(52±17)歲，在常規(guī)治療的同時(shí)加入呼吸康復(fù)治療;對(duì)照組30例，男18例，女12例，年齡48～70歲，平均(51.0±18.1)歲。病情穩(wěn)定出院時(shí)及出院3個(gè)月后，分別接受慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(COPD assessment test，CAT)問(wèn)卷評(píng)估生活質(zhì)量和肺功能測(cè)定。2組COPD患者出院時(shí)，CAT評(píng)分差值、一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)測(cè)值之差比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 呼吸康復(fù)治療方法 均在排痰后進(jìn)行。(1)腹式呼吸:患者可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部。用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動(dòng)肺部氣體排出，手感到腹部下降。腹式呼吸2次/d，10～15 min/次，熟練后可增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間，并可采用各種體位隨時(shí)進(jìn)行練習(xí)。(2)縮唇呼吸:縮唇呼吸的技巧是通過(guò)縮唇形成的微弱阻力來(lái)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷?；颊唛]嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過(guò)縮唇(吹口哨樣)緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部，吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3?？s唇大小程度與呼氣流量，以能使距口唇15～20 cm處，與口唇等高點(diǎn)水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不至于熄滅為宜。縮唇呼吸2次/d，10～15 min/次。(3)控制性深呼吸:此法可增加肺活量及肺泡通氣量，改善吸入氣體分布不均狀態(tài)和低氧現(xiàn)象，提高氣體交換效能。具體方法:取坐臥或側(cè)臥位，屏除雜念，放松全身肌肉，緩慢深吸氣至最大肺容量后屏氣，開(kāi)始時(shí)為2～5 s，漸增至10 s，后慢呼氣，連續(xù)10～20次，早晚各1次。(4)全身呼吸體操:全身呼吸體操指將腹式呼吸、縮唇呼氣和擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等動(dòng)作結(jié)合在一起的方法。我們按照“國(guó)家八五攻關(guān)課題組”推薦的一套呼吸體操的步驟［2］如下:①平靜呼吸;②立位吸氣，前傾呼氣;③單舉上臂吸氣，雙手壓腹呼氣;④平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣;⑤平伸上肢吸氣，雙手壓腹呼氣;⑥抱頭吸氣，轉(zhuǎn)體呼氣;⑦立位上肢上舉吸氣，蹲位呼氣;⑧腹式縮唇呼吸;⑨平靜呼吸。(5)有氧訓(xùn)練［3］:即耐力訓(xùn)練，主要采用方式及注意點(diǎn)如下:①健身跑:先間歇跑開(kāi)始，即慢跑30 s，步行30 s，漸延長(zhǎng)慢跑時(shí)間，縮短步行時(shí)間，最終全程慢跑，20 min/次，1次/d;②同時(shí)訓(xùn)練呼吸節(jié)奏:采用2∶2呼吸節(jié)奏(即兩步一吸，兩步一呼);③運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)量:步行速度為80 m/min，慢跑速度控制在100～120 m/min，適宜運(yùn)動(dòng)心率在90～140次/min，全過(guò)程以輕松自如，不至于氣喘、氣短的步伐進(jìn)行。

1.3 CAT問(wèn)卷調(diào)查 由呼吸科醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查員，負(fù)責(zé)發(fā)放問(wèn)卷、統(tǒng)計(jì)分值并與受調(diào)查者保持聯(lián)系。問(wèn)卷由受調(diào)查患者獨(dú)立完成，如受調(diào)查患者有疑問(wèn)，調(diào)查員對(duì)患者不能有任何暗示性的提醒。CAT問(wèn)卷調(diào)查包括:8個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題根據(jù)患者情況由好到差都有特定的預(yù)值分?jǐn)?shù)，調(diào)查結(jié)束后由調(diào)查者計(jì)算每張問(wèn)卷的總分值，分值越低表示患者的健康狀況越好。

1.4 肺功能FEV1(%)測(cè)定 CAT問(wèn)卷調(diào)查結(jié)束后，即用德國(guó)耶格公司Master Screen型肺功能儀測(cè)定FEV1值(%)，3次取其最高值，計(jì)算出實(shí)測(cè)FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件，分別統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組病情穩(wěn)定出院時(shí)及出院3個(gè)月CAT分值之差及FEV1(%)測(cè)值之差，2組間CAT分值之差采用秩和檢驗(yàn)，兩組間FEV1(%)測(cè)值之差采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者出院時(shí)與出院3個(gè)月CAT評(píng)分分值之差比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者出院時(shí)與出院3個(gè)月FEV1(%)測(cè)值之差比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組出院時(shí)及出院3個(gè)月CAT評(píng)分之差對(duì)比(±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組出院時(shí)及出院3個(gè)月CAT評(píng)分之差對(duì)比(±s)

注:與對(duì)照組比較aP＜0.01。CAT為慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試

差值均值對(duì)照組組別 例數(shù) 病情穩(wěn)定出院時(shí) 出院3個(gè)月 出院前后CAT 30 25.51 ±2.50 28.83 ±2.81 3.10 ±1.44實(shí)驗(yàn)組 30 27.40 ±2.55 23.83 ±2.81 －3.53 ±1.27a

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組出院時(shí)及出院3個(gè)月FEV1測(cè)值之差對(duì)比(%，±s)

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組出院時(shí)及出院3個(gè)月FEV1測(cè)值之差對(duì)比(%，±s)

注:與對(duì)照組比較aP＜0.01。FEV1為1秒用力呼氣容積

差值均值對(duì)照組組別 例數(shù) 病情穩(wěn)定出院時(shí) 出院3個(gè)月 出院前后CAT 30 49.46 ±6.76 46.85 ±6.42 －2.89 ±3.16實(shí)驗(yàn)組 30 49.25 ±6.81 51.53 ±6.86 2.60 ±2.78a

3 討論

COPD是一種可以預(yù)防和治療的慢性氣道炎癥性疾病，疾病發(fā)展過(guò)程伴有不完全可逆的氣流受限。COPD患者由于氣道結(jié)構(gòu)重構(gòu)、阻塞性肺氣腫使得患者的肺功能明顯下降，從而引起患者呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐受力降低，因而在臨床治療上如何改善患者的肺功能，并進(jìn)而改善患者的呼吸癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐受力是臨床上控制COPD的重要立足點(diǎn)。呼吸康復(fù)治療為中重度COPD患者治療的主要措施之一。呼吸康復(fù)治療的目的并非阻止或逆轉(zhuǎn)肺功能降低，而是通過(guò)呼吸康復(fù)治療改善患者的呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，改善患者心理障礙及社會(huì)適應(yīng)能力［4］。

肺功能的改變是COPD患者病情發(fā)展和演變的基礎(chǔ)病理生理變化，因而對(duì)肺功能的測(cè)試則成為臨床評(píng)價(jià)COPD患者治療情況的主要指標(biāo)。由于COPD患者活動(dòng)受限，肺容量增大，膈肌呈平坦?fàn)睿顒?dòng)度減低，使胸廓處于吸氣位，加之肋軟骨已有不同程度鈣化，胸廓活動(dòng)受限?；颊邽榭朔獠蛔?，過(guò)多地動(dòng)用輔助肌群，形成不正確的呼吸方式，多為胸式呼吸，這樣不但不能糾正低氧狀態(tài)，還增加了呼吸肌自身的耗氧量，也易導(dǎo)致呼吸肌疲勞，因此肺功能逐年下降。腹式呼吸能有效的廓清氣道，擴(kuò)大胸廓的運(yùn)動(dòng)幅度，改變異常的呼吸形態(tài)，可以增加有效呼吸的胸廓容量，改善胸壁的運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)性。縮唇呼吸可增加氣道壓力，使肺泡內(nèi)氣體緩慢呼出，避免氣道過(guò)早萎縮，有利于殘氣的排出，同時(shí)可增加腹肌的活動(dòng)，從而避免膈肌的過(guò)度疲勞［5］。Nerini等［6］利用三維光電體積描記圖發(fā)現(xiàn)，縮唇呼氣時(shí)呼氣末肺容積明顯減小，呼吸肌活動(dòng)增加。也有研究證實(shí)，呼吸康復(fù)治療能夠提高患者的肺活量，降低殘氣量。同時(shí)將患者家屬作為進(jìn)行健康宣教的主要接受者，讓其掌握此病的治護(hù)方法，幫助患者樹(shù)立積極樂(lè)觀的生活態(tài)度，消除其抑郁、焦慮等不良心理［7］。

COPD患者的主要障礙是氣體排出受阻。在肺功能指標(biāo)中，F(xiàn)EV1/FVC及FEV1%是檢測(cè)氣道氣流受阻的最敏感指標(biāo)。臨床研究表明，上述呼氣流量指標(biāo)隨病情進(jìn)展而進(jìn)行性降低。呼吸康復(fù)治療中的縮唇呼氣使患者在呼氣過(guò)程中人為地增加了呼氣阻力，延緩了氣道閉合，降低了氣道阻力，使氣體容易排出，因此，縮唇呼氣可增加氣體交換、提高血氧濃度、減低呼吸頻率、增加潮氣量、提高呼吸效率。

本研究實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加呼吸康復(fù)治療，包括縮唇呼氣、控制性深呼吸法配合全身呼吸操及有氧運(yùn)動(dòng)，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的呼吸康復(fù)治療后和對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組COPD患者部分肺容量指標(biāo)與肺通氣指標(biāo)有了顯著改善，COPD患者的呼吸癥狀、肺功能、運(yùn)動(dòng)耐受能力均有明顯改善，謝國(guó)鋼等［8］通過(guò)國(guó)內(nèi)呼吸康復(fù)研究的薈萃分析提出:呼吸康復(fù)治療能改善重度及極重度穩(wěn)定期COPD患者的呼吸困難程度和日?；顒?dòng)能力，本研究與之相符，實(shí)驗(yàn)組患者雖然只進(jìn)行了3個(gè)月的呼吸康復(fù)治療研究，結(jié)果已經(jīng)表明增加呼吸康復(fù)治療對(duì)COPD患者的生存質(zhì)量有明顯提高，值得推崇。

［1］ 彭敏，蔡伯嗇.美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)對(duì)慢性阻塞性肺疾病診治指南的修訂［J］.中華內(nèi)科雜志，2005，44(5):394-401.

［2］ 閻啟英，孫銀香，林江濤，等.呼吸體操改善呼吸肌功能的量化研究［J］.中華內(nèi)科雜志，1996，35(4):235-278.

［3］ 胡向東.有氧訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練對(duì)COPD患者肺功能及生存質(zhì)量影響［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2001，5(6):34-35.

［4］ 梁永華，龐倫祥，黃美杏，等.肺康復(fù)治療對(duì)穩(wěn)定期COPD患者肺功能及血?dú)夥治龅挠绊懀跩］.臨床肺科雜志，2009，14(11):1484-1486.

［5］ 李利明，劉健德，王濱，等.呼吸訓(xùn)練并中藥外用對(duì)慢性阻塞性肺病緩解期患者肺功能的影響［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2001，9:87-89.

［6］ Nerini M，Gigliotii F，Bianchi R，et al.Changes in global and compartmentallung volumes during pursed lip berathing(PLB)in COPD patients［J］.Eur Respir J，2001，33(6):489.

［7］ 龍庭香，王華英，韋天紅，等，健康宣教配合呼吸康復(fù)護(hù)理改善COPD患者生活質(zhì)量效果的臨床觀察［J］.求醫(yī)問(wèn)藥，2012，10(2):137-138.

［8］ 謝國(guó)鋼，張鵬宇，金先橋，等，國(guó)內(nèi)呼吸康復(fù)研究的薈萃分析［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011，10(3):281-284.