指導(dǎo)專家：上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師 ?陳麗云

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室臨床中藥師 ?王國華

華東理工大學(xué)藥學(xué)院中藥現(xiàn)代化工程中心副教授、副研究員 ?金 ? ?星

整 理：楊春霞

中醫(yī)藥是我國的醫(yī)學(xué)瑰寶，在治療冠心病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和令人矚目的療效。既往的調(diào)查研究結(jié)果表明，超過70%的冠心病患者長期使用中藥治療。但是，對各種中藥的特點(diǎn)及其在冠心病治療方面的差異，人們還存在一些模糊的認(rèn)識。本期專家評藥，為大家詳解冠心病的中藥治療。

冠心病又稱缺血性心臟病。其癥狀主要表現(xiàn)為胸部壓榨性疼痛，并可牽及頸、頷、手臂、后背及胃等部位。冠心病是中老年人的常見病和多發(fā)病，近幾年來患病率呈逐年上升趨勢。

中醫(yī)沒有冠心病的說法，一般將其歸入內(nèi)科的“胸痹”、“真心痛”的范疇進(jìn)行論治，認(rèn)為其主要病機(jī)為心脈痹阻，治療則以辨證與辨病相結(jié)合。

7大湯劑對應(yīng)不同證型

臨床上，中醫(yī)一般將冠心病分為7種證型，針對不同的證型，中醫(yī)有不同的治療方略和不同的湯劑。

心血淤阻

主要表現(xiàn)：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或病引肩背;伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重;舌質(zhì)紫暗，有淤斑。

病因病機(jī)：血行淤滯，胸陽痹阻，心脈不暢。

湯劑：血府逐瘀湯加減。桃仁12克，紅花、當(dāng)歸、生地、牛膝、赤芍、枳殼各10克，川芎、桔梗、柴胡各5克，甘草3克。

胸痛較甚者，去生地、牛膝，加降香6克，郁金、延胡索各l0克，丹參15克，以加強(qiáng)行氣活血止痛;胸部悶脹、氣滯明顯者，加檀香6克、蓽菝10克，以理氣止痛;如痛劇，伴惡寒肢冷者，加細(xì)辛3克，桂枝10克，以溫經(jīng)通絡(luò)止痛。

氣滯心胸

主要表現(xiàn)：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時(shí)欲嘆氣，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重;或兼有脘腹脹悶，得暖氣或矢氣則舒。

病因病機(jī)：肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，心脈不和。

湯劑：治宜疏肝理氣，活血通絡(luò)，方選柴胡疏肝散加減。陳皮（醋炒）、柴胡各6克，川芎、香附、枳殼（麩炒）、芍藥各4.5克，甘草（炙）1.5克。方中，柴胡、枳殼疏肝理氣;香附、陳皮理氣解郁;川芎、赤芍活血通脈。

痰濁閉阻

主要表現(xiàn)：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重;伴有倦怠乏力，納呆便溏（編者注：便溏是指大便不成形，形似稀泥;納呆就是胃口不好，吃飯不香），咯吐痰涎（編者注：涎為口水），齒痕舌（編者注：齒痕舌指舌體邊緣見牙齒的痕跡，多因舌體胖大而受齒緣壓迫所致，是異常舌形的一種，多見于脾胃虛弱等），舌苔濁膩或白滑，脈滑。

病因病機(jī)：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯。

湯劑：瓜蔞薤白半夏湯加味。全瓜蔞、薤白、法半夏各12克，陳皮10克，白蔻仁3克，干姜5克。

痰濁較甚者，加石菖蒲、枳實(shí)、厚樸各10克，以行氣化痰;痰多咳嗽者，加杏仁10克，茯苓15克，以化痰止咳;舌苔黃膩、痰黃者，去白蔻仁、干姜，加竹茹12克，膽星、黃連各3克，天竺黃l0克，以清熱化痰;如胸悶氣塞較甚，加桔梗、蘇梗、制香附各12克，以行氣寬胸。

寒凝心脈

主要表現(xiàn)：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白。

病因病機(jī)：素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振。

湯劑：當(dāng)歸四逆湯加減。當(dāng)歸12克，桂枝l0克，甘草、通草各5克，細(xì)辛3克，大棗8枚。

寒甚而心背徹痛者，可加用烏頭赤石脂丸，或于上方中加制附片、蓽菝各10克，以辛溫散寒止痛;若痛劇而見四肢不溫，冷汗出，可即予蘇合香丸含服，以芳香化濁，溫開通竅。

氣陰兩虛

主要表現(xiàn)：心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，動(dòng)則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色蒼白無光澤，易汗出，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白。

病因病機(jī)：心氣不足，陰血虧耗，血行淤滯。

湯劑：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。黃芪、黨參、杭芍各15克，白術(shù)、茯苓、熟地各12克，麥冬、當(dāng)歸、炙遠(yuǎn)志、陳皮各10克，五味子、甘草各6克。

陰虛較甚者，可加入玉竹、生地各15克，以養(yǎng)陰生津;如氣虛較甚，見自汗、納呆、便溏、神倦，去麥冬、當(dāng)歸、熟地，加山藥15克，炒扁豆12克，木香6克，以健脾益氣;心胸疼痛、舌質(zhì)紫暗者，可加丹參15克，赤芍、郁金、紅花各10克，另給三七粉3克沖服，以活血通絡(luò)止痛。

心腎陰虛

主要表現(xiàn)：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，苔薄。

病因病機(jī)：水不濟(jì)火，虛熱內(nèi)灼，心失所養(yǎng)，血脈不暢。

湯劑：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減。方中生地、玄參、天冬、麥冬滋水養(yǎng)陰，以降虛火;人參、炙甘草、茯苓益助心氣;柏子仁、酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志交通心腎，養(yǎng)心安神;丹參、當(dāng)歸身、芍藥、阿膠滋養(yǎng)心血而通心脈。

心腎陽虛

主要表現(xiàn)：胸悶氣短，或心痛時(shí)作，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗。

病因病機(jī)：陽氣虛衰，胸陽不振，氣機(jī)痹阻，血行淤滯。

湯劑：用參附湯合桂枝芍藥湯。紅參（另煎）、制附片（先煎）、桂枝、生姜各10克，炙甘草6克。

腎陽虛較著，夜尿多者，加鎖陽、巴戟天、鹿角膠各10克，以溫腎攝納;心陽虛較著，并見脈結(jié)代（編者注：脈結(jié)代為中醫(yī)術(shù)語。結(jié)脈是指脈來較緩且時(shí)有停跳，停跳沒有定數(shù);代脈是指脈來一止，止有定數(shù)，良久方來）或遲緩者，紅參可用至15克，炙甘草用至10克，加細(xì)辛1.5克，以補(bǔ)心陽復(fù)脈氣。

成藥：單方復(fù)方靈活應(yīng)用

相比中藥湯劑，中成藥治療冠心病更為簡單方便。中成藥根據(jù)成分的多少分為單方制劑和復(fù)方制劑。

單方成藥：目標(biāo)明確

單方制劑的特點(diǎn)是由單味中藥組成，或是單味藥的提取物或其有效成分，這類藥成分明確，作用機(jī)制清楚，一般需根據(jù)其藥理作用及適應(yīng)證靈活應(yīng)用。如愈風(fēng)寧心片的成分為葛根浸膏，有效成分為葛根素，屬異黃酮類，能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善缺血心肌的代謝、減慢心率，可用于冠心病伴有心率較快者;地奧心血康有效成分為甾體總皂苷，具有擴(kuò)張冠脈血管、改善心肌缺血的作用，可用于冠心病伴有眩暈、氣短者;活血通脈膠囊有效成分為水蛭素，具有抗凝、抗血小板、抗血栓作用，可用于急性心肌梗死的預(yù)防、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后的抗栓及不穩(wěn)定性心絞痛的治療。

復(fù)方成藥：綜合作用

復(fù)方制劑一般由多味中藥組成，其組方遵循中藥方劑的配伍規(guī)律，復(fù)方中的藥物少則三、五味，多則十幾味，甚則幾十味，發(fā)揮作用是多成分、多靶點(diǎn)、多層次的綜合作用。因此使用時(shí)應(yīng)了解其成分、功能主治，明確適應(yīng)證，在辨證清楚的基礎(chǔ)上應(yīng)用。

復(fù)方制劑中最常用的是活血化淤藥和芳香溫通藥，與中醫(yī)“心主血脈”息息相關(guān)?！靶闹餮}”包含了血液和血管兩個(gè)方面?；钛賯?cè)重血液流變學(xué)的改善，而芳香溫通則側(cè)重對血管的作用和保護(hù)。目前的研究已經(jīng)證實(shí)，從整體上看，采用可同時(shí)針對這兩方面的中成藥，中西醫(yī)結(jié)合治療，效果會更明顯。

活血化淤藥——側(cè)重血液流變學(xué)改善

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胸痹、心痛為本虛標(biāo)實(shí)之證，主要病機(jī)為心脈痹阻，血淤常貫穿本病始終，因此活血化淤成為治療胸痹心痛之根本大法。代表藥為含丹參、三七、水蛭、蜈蚣等活血化淤成分的制劑，如復(fù)方丹參片、速效救心丸、通心絡(luò)膠囊等。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度來看，活血化淤藥具有改善心肌缺血、降低心肌耗氧、改善血液流變學(xué)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、預(yù)防冠脈內(nèi)血栓形成等作用。

應(yīng)用活血化淤藥有以下注意事項(xiàng)：

1.有出血性腦卒中史或長期服用阿司匹林的患者，再服用大劑量活血化淤藥可能與抗凝藥物產(chǎn)生疊加作用，故這類患者應(yīng)用活血化淤藥時(shí)應(yīng)注意隨時(shí)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、出凝血指標(biāo)等。

2.冠心病合并肝病、肝硬化患者由于血小板減少和凝血因子缺乏，再加上食道、胃底靜脈曲張等因素，如果長期使用活血化淤藥可誘發(fā)胃腸道出血。

3.冠心病患者腦部檢查發(fā)現(xiàn)有先天性血管畸形、動(dòng)脈瘤等情況時(shí)，應(yīng)慎用或忌用活血化淤藥，以防腦血管破裂而導(dǎo)致腦出血。

芳香溫通藥——側(cè)重對血管的作用和保護(hù)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胸痹、心痛雖證型不同，體質(zhì)有異，然猝發(fā)心痛者，每由寒邪誘發(fā)，以芳香溫通治標(biāo)止痛多能取效，至今仍被臨床常用。

目前芳香溫通類藥物的代表藥是麝香保心丸，其主要由一些芳香類藥物如麝香、蘇合香以及溫性藥物肉桂、人參等構(gòu)成。芳香類藥物具有走竄通脈作用，溫性藥物肉桂又可避免冰片等寒性藥物導(dǎo)致的胃腸不適等不良反應(yīng)，同時(shí)能夠補(bǔ)氣，防止芳香類藥物長期使用引起的“散氣”。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，芳香溫通類藥物多含有揮發(fā)油，對口腔、呼吸道黏膜神經(jīng)末梢，特別是對冷覺感受器有選擇性興奮作用，使冠狀動(dòng)脈的調(diào)節(jié)發(fā)生反射性變化，具有解除血管痙攣，擴(kuò)張血管，增加冠狀動(dòng)脈血流量的作用，并能減少心肌耗氧量，提高耐缺氧能力。

應(yīng)用芳香溫通藥需要注意：因藥物中含有麝香或麝香代用品，故妊娠婦女禁用;舌下含服麝香保心丸過程中，部分患者可能出現(xiàn)唇舌麻木現(xiàn)象，改為吞服后即可解除。

中成藥應(yīng)用4要點(diǎn)

在使用中成藥防治冠心病過程中，應(yīng)根據(jù)疾病的主要矛盾是在“血”還是“脈”上來選擇治療藥物，既可使用活血化淤藥防止血栓形成，也可使用芳香溫通藥來長期保護(hù)血管及心肌。不過，中成藥尤其是復(fù)方中成藥的應(yīng)用絕對不可隨心所欲，而是必須要在中醫(yī)師準(zhǔn)確辯證后，結(jié)合自己具體的體質(zhì)，在醫(yī)生指導(dǎo)下合理服藥。具體來說有以下幾個(gè)注意事項(xiàng)：

1.一般建議老年冠心病患者選擇活血化淤中成藥時(shí)應(yīng)根據(jù)自身的病理生理特點(diǎn)從小劑量開始用藥，過程中時(shí)時(shí)監(jiān)測，并根據(jù)疾病的不同階段調(diào)整劑量。

2.根據(jù)冠心病的具體病情來選用藥物。

（1）按主要用途用藥：心絞痛發(fā)作期基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)（編者注：本虛標(biāo)實(shí)是指身體本來就虛弱，而在虛弱的基礎(chǔ)上生病。比如氣血虧虛者發(fā)生心絞痛，氣血虧虛是本虛，而心絞痛則是標(biāo)實(shí)），本虛主要表現(xiàn)為氣、血、陰、陽的偏虛，標(biāo)實(shí)則有血淤、痰濁、氣滯、寒凝的不同，此時(shí)要以治標(biāo)為主，迅速緩解癥狀為主要目的?？蛇x用速效救心丸、冠心蘇合丸、復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸等。這些中成藥中含冰片、麝香、蘇合香等芳香類藥物，可快速擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、保護(hù)血管內(nèi)皮，阻遏動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，穩(wěn)定斑塊，對緩解心絞痛有較好的療效，與硝酸甘油同時(shí)或交替應(yīng)用可為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間。在穩(wěn)定期則要根據(jù)其臨床特點(diǎn)、體虛實(shí)、并存疾病等的不同，靈活選用活血化淤類中成藥。

（2）按證型用藥：對于氣滯血淤型的老年冠心病患者宜活血通脈行氣止痛，可選用心可舒片、冠心丹參膠囊、銀丹心腦通膠囊、血栓心脈寧、保利爾膠囊等。

對于氣虛血淤型者要益氣活血、通絡(luò)止痛，選用舒心口服液、通心絡(luò)膠囊、養(yǎng)心氏片、正心泰膠囊、腦心通膠囊、心舒寶片、參芍片、山海丹膠囊、補(bǔ)心氣口服液等。

對寒凝心脈型要溫通心陽、散寒止痛，選用活心丸、麝香保心丸、延寄參膠囊、心寶丸等。

對心血淤阻型則要活血化淤、通絡(luò)止痛，選用血府逐淤丸（口服液）、丹七片、心腦康膠囊、舒胸片、復(fù)方川芎膠囊、冠脈寧片、活血通脈膠囊等。

（3）按并存疾病用藥：老年冠心病患者多同時(shí)伴有幾種疾病，如高血壓、糖尿病、腦梗塞、血脂異常、心率失常、肝腎功能減退等，選用活血化淤類中成藥最好能相互兼顧，一箭雙雕，如伴高血壓者可選心舒寶、丹七片、愈風(fēng)寧心片、心可舒膠囊等;伴腦梗塞可選用腦心通膠囊、銀杏葉片、血塞通片、銀丹心腦通膠囊、通心絡(luò)膠囊等;伴血脂異常者可選用心可舒片、保利爾膠囊等;伴有心律失常者可選用黃楊寧、穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊、心寶丸、益心舒膠囊等;伴有糖尿病者應(yīng)避免用含糖的顆粒劑、口服液等;伴有腎功能不全者要慎重選用含有腎毒性的藥物，如冠心蘇合丸等。

3.監(jiān)測用藥，及時(shí)調(diào)整。不少老年人存在著一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為“西藥有毒，中藥無毒”。但事實(shí)上，“是藥三分毒”。比如，速效救心丸、麝香保心丸、復(fù)方丹參滴丸等均含芳香溫通的中藥，可能耗傷正氣，不宜長期服用;冠心蘇合丸中的青木香含馬兜鈴酸有腎毒性;麝香保心丸、血栓心脈寧所含蟾酥有洋地黃樣強(qiáng)心作用，易引起心動(dòng)過緩、束支傳導(dǎo)阻滯、室性早搏等，應(yīng)用洋地黃類藥物或緩慢性心律失常者慎用;通心絡(luò)膠囊含有5味蟲類藥，過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用;心寶丸含洋金花，青光眼患者禁用。

另外，活血化淤中成藥都具有明確的降低血黏度、改善紅細(xì)胞變形性、抑制血小板功能、抑制體外血栓形成以及抗動(dòng)脈硬化、預(yù)防冠脈介入治療后再狹窄等作用，因此與抗栓西藥聯(lián)合應(yīng)用要嚴(yán)格掌握藥量、用藥時(shí)間，并要定期監(jiān)測血小板聚集率、凝血指標(biāo)等，以免發(fā)生出血等不良反應(yīng)。

4.用藥切忌重復(fù)、雜亂。同類型的藥只選用1～2種，不可“大包圍”，否則，有害無利。冠心病患者只有正確地選擇和使用藥品，才能有利于冠心病的防治。